孫敦鑫,鄭璽（新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū),新疆 烏魯木齊 830000）

血管性癡呆（vascular dementia，VAD）多發(fā)生于50歲以上人群[1]。VAD患者臨床表現(xiàn)主要是記憶力衰退、認知障礙、偏癱、失語等。中醫(yī)學認為VAD為“善忘”“呆病”范疇。腦卒中后VAD嚴重影響患者的生活質(zhì)量。對此，臨床治療多從改善患者的認知功能方面入手，以改善其生活質(zhì)量。目前，臨床對VAD尚無特效治療藥物與方法[2]。但中醫(yī)中藥采用穴位針灸治療VAD具有一定的療效[3-4]。此外，安腦片是在臨床應(yīng)用多年的中藥組方。研究表明[5]，安腦片可通過抑制炎性反應(yīng)、減少神經(jīng)細胞的凋亡而促進神經(jīng)元恢復與再生，具有腦保護作用。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用中醫(yī)中藥、穴位針灸等治療腦卒中后VAD，取得了很好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年12月我院收治的82例腦卒中后VAD患者進行臨床觀察?；颊咧饕憩F(xiàn)為眩暈、頭痛、智力減退，乏力、偏癱，納呆；部分患者有心煩、不寐，尿赤、便干，骨軟、羸弱，語言顛倒等次癥表現(xiàn)。納入標準：符合腦卒中[《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》][6]，癡呆[美國精神病協(xié)會《精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）][7]，VAD[《血管性癡呆診斷標準草案》][8]相關(guān)標準。中醫(yī)診斷符合《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》[9]中的相關(guān)標準。中醫(yī)證型為痰瘀化熱型。排除標準：既往VAD病史者；合并其他非血管性疾病及其導致的認知功能減退；其他原因引起的認知功能障礙（濫用精神藥物者、酗酒、吸毒）[10]；合并精神異常，嚴重的視聽障礙，外傷、顱內(nèi)出血等其他原因引起的大腦損傷，影響患者依從性；合并嚴重的傳染性、感染性疾病等；肝、腎、造血和內(nèi)分泌等主要系統(tǒng)的功能異常、病情不穩(wěn)定者；哺乳期或妊娠者。

按不同的治療方案，將全部患者分為對照組和觀察組兩個組。對照組35例：男19例，女16例，平均年齡（63.01±8.20）歲，平均病程（2.08±0.65）個月。觀察組47例：男25例，女22例，平均年齡（62.98±8.14）歲，平均病程（2.12±0.69）個月。兩組在年齡、性別比例、病程等一般資料上的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究獲患者家屬簽署知情同意書。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人體臨床試驗倫理學的相關(guān)要求。

1.2 方法 兩組均繼續(xù)其基礎(chǔ)疾病的治療，包括控制血壓、血糖，使用抗動脈硬化穩(wěn)定斑塊藥物，抗血小板聚集藥物。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)含安腦片的藥物方案治療。安腦片（規(guī)格：0.5g/片）口服，4片/次，每日3次，共治療2周。

1.2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺五泉穴治療，具體如下：①主穴選擇：雙側(cè)涌泉、神泉、前泉、后泉、側(cè)泉。②配穴選擇：合并嚴重語言障礙患者，配穴選上廉泉、左旁廉泉、右旁廉泉、聚泉、涌泉；合并嚴重運動障礙患者，配穴選曲泉、陰陵泉、涌泉、極泉。針刺穴位方法，步驟：①患者仰臥位。以毫針（50mm×0.38mm）由前、后、左、右神泉穴分別向百會穴透刺（深度在40mm內(nèi)）；以毫針（40mm×0.38mm）向足部涌泉穴直刺并提插（深度在3 0 m m內(nèi)）；以毫針（65mm×0.38mm）由左右前泉穴向本神穴、率谷穴透刺（深度在50mm內(nèi)）。留針30min后取涌泉穴針。②患者坐位。以毫針（65mm×0.38mm）由左、右后泉穴向風池穴透刺（深度在50mm內(nèi)）；以快速捻轉(zhuǎn)補瀉法向頭部前泉、后泉、側(cè)泉、神泉針刺，每25-30min針刺1次，直至局部酸脹、熱感[11]，留針2-3 h。每周6d，1個療程2周，持續(xù)治療不少于2個療程（4周）。1.3 觀察指標及評價標準 （1）觀察指標：精神狀態(tài)，認知功能，日常生活活動能力。（2）評價標準：①分別于治療前后以簡易精神狀態(tài)量表（The Mini-Mental State Examination，MMSE）[12]評估患者的精神狀態(tài)。MMSE量表包括10項內(nèi)容，每項0-3分。MMSE分值＜27分，存在認知功能障礙：10-20分為中度，21-26分為輕度。MMSE評分越低，認知功能障礙越嚴重；MMSE評分越高，精神狀態(tài)越佳。②分別于治療前后以蒙特利爾認知評估量表（The Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[13]評估認知功能。MoCA量表包括6項內(nèi)容，每項總分0-2分。MoCA評分越高，表明認知功能越佳。③分別于治療前后以日常生活活動能力量表（ADL）[14]評定患者預(yù)后（日常生活能力）。ADL分值14-56分。ADL評分越高，日常生活能力越好。④療效：以治療前、后的癥狀總積分變化評價療效。積分（0-3級）：以主癥、次癥計分，舌質(zhì)脈象不計分。0分：無癥狀，1分：輕度，2分：中度，3分：重度。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》相關(guān)標準[15]。顯效：VAD相關(guān)癥狀基本消失，回答問題基本準確，生活基本可自理，應(yīng)變能力低但定向力基本恢復，癥狀總積分改善≥75%。有效：VAD相關(guān)癥狀有改善，在家人輔助下生活可基本自理，有輕微智力人格障礙，癥狀總積分改善在35%-74%。無效：VAD相關(guān)癥狀未見明顯改善、甚至有加重，癥狀總積分改善＜35%?？傆行剩斤@效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的整理、處理和分析。MMSE、MoCA、ADL評分以（均數(shù)±標準差）表示，治療前、后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，治療前、后組間比較采用t檢驗。有效率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后兩組MMSE、MoCA、ADL評分比較 治療前，觀察組MMSE、MoCA、ADL評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組MMSE、MoCA、ADL評分均較治療前升高，且觀察組MMSE、MoCA、ADL評分高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MMSE、MoCA、ADL評分比較(分)

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率95.74%高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

3 討論

腦卒中為臨床神經(jīng)科發(fā)病率較高的疾病，有較高的致殘率，致死率。其由多種因素誘發(fā)，腦血管缺血或發(fā)生破裂出血，可導致腦組織損傷，受壓，引發(fā)腦梗死。腦卒中發(fā)生后，腦組織缺血、缺氧、壞死。在其恢復期腦組織細胞可因缺血再灌注而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，腦組織可出現(xiàn)再次損傷。在臨床上，由腦出血、腦缺血等腦病所導致的VAD很常見。

VAD是腦部血管疾病發(fā)生后因其對腦組織造成的損傷，患者可出現(xiàn)獲得性認知功能障礙（綜合征）[16]。腦組織神經(jīng)的病理性改變是腦卒中后VAD發(fā)生的病因之一。卒中相關(guān)的VAD起病急，病情進行性加重。VAD對患者認知功能、智能的損害與其卒中原發(fā)病的損傷部位和范圍相關(guān)。早期VAD患者多有自知、內(nèi)省能力。晚期患者可出現(xiàn)人格異常改變，局部病灶損害引起的相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。部分VAD患者病情進展迅速，認知功能、智能的損害呈進行性惡化。

目前，臨床西醫(yī)治療腦卒中主要有藥物治療以保護腦組織、有效緩解腦出血、缺血，針對基礎(chǔ)病的病因治療，神經(jīng)介入治療等。中醫(yī)學認為，腦卒中為風邪侵入、腦脈痹阻[17]。腦卒中后患者的大腦失養(yǎng)空虛，髓海失充，臟腑功能失調(diào)。腦卒中的病位在腦，但其后發(fā)生的氣、血、火、痰、虛等病機復雜交錯，導致腦組織、神經(jīng)的氣血紊亂，形成呆癡。因此，治療腦卒中的同時兼治腦卒中后VAD是標本兼治。其治則是從活血化瘀入手，兼有祛濕、除痰，補腎益氣。研究發(fā)現(xiàn)IL-6，TNF-α是VAD發(fā)生的危險因素。這些指標可用于對VAD患者病情、預(yù)后的評估。腦卒中患者血清中的hsCRP，Hcy，IL-6，TNF-α相關(guān)因子水平越高，其MoCA評分越低[18]。

安腦片是由中醫(yī)急救經(jīng)典古方-安宮牛黃丸演化而來，其功效主要為清熱、解毒，醒腦、開竅，寧心、安神。其包括具有醒腦、開竅作用的數(shù)味中藥組分，冰片、珍珠、黃芩、梔子、石膏、薄荷腦等對意識障礙與昏迷均有確切療效。其中，豬膽汁粉、水牛角等清心開竅，冰片、薄荷腦等化濁通竅；珍珠母、赭石等除煩止躁。故安腦片在臨床常被用于治療急性腦病。

腦病發(fā)生后引起腦組織的缺血、缺氧等改變，易導致腦組織代謝紊亂、酸中毒，產(chǎn)生大量氧自由基，導致神經(jīng)細胞凋亡。研究證實安腦片可直接阻斷細胞凋亡信號的傳導。有研究顯示[19]，安腦片對腦神經(jīng)細胞有保護作用，其可顯著減少神經(jīng)細胞凋亡，提高海馬乙酰膽堿水平，改善學習記憶能力。如上已有的研究結(jié)果顯示安腦片對VAD腦組織、腦神經(jīng)細胞具有積極的正向作用。其可改善腦血液循環(huán)障礙，故在改善VAD癡呆癥狀、認知功能等方面有顯著療效。

在中醫(yī)學上，經(jīng)絡(luò)、穴位是構(gòu)成及維持神經(jīng)活動的基本元素。經(jīng)絡(luò)與穴位是不可分割的。因此在中醫(yī)學治療上，可通過針刺穴位療法來促進神經(jīng)功能的恢復。周媛[20]等人對腦卒中后輕度VAD患者施以針刺督脈穴及頸椎夾脊穴治療。其研究中，對照組（n=30）應(yīng)用馬來酸桂哌齊特注射液、前列地爾注射液靜滴和主穴取印堂、四神聰、風池、太溪、懸鐘、合谷、太沖針刺治療。治療組（n=30）在此基礎(chǔ)上同時配合針刺督脈穴及頸椎夾脊穴（主穴取百會、神庭、人中、風府、啞門、大椎、至陽、腰陽關(guān)、頸椎夾脊穴）。治療2周，其結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組（80.4%vs.62.1%），簡易智能量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分均高于對照組（P均＜0.05）。其研究表明，治療腦卒中后輕度VAD可以在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再聯(lián)合針刺督脈穴及頸椎夾脊穴。王玲玲[21]等人以祛風通竅方聯(lián)合五泉穴針刺治療腦卒中后VAD。其結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、SF-36健康調(diào)查量表、日常生活能力ADL評分、中醫(yī)證候積分變化均較其治療前顯著改善，其中觀察組（n=45）的改善優(yōu)于對照組（n=45）（P＜0.05）。其結(jié)果表明，治療腦卒中后VAD患者時聯(lián)合五泉穴針刺療法有助于更好地改善患者預(yù)后（隨訪期9個月）。程黛靜[22]研究中對觀察組腦卒中后VAD患者（n=30）給予醒腦靜注射液，外加針刺頸夾脊穴、五泉穴治療。其結(jié)果顯示，觀察組MMSE評分和MoCA評分均高于對照組（n=30）（P＜0.05）。其結(jié)果表明針刺頸夾脊穴和五泉穴可有效改善腦卒中后VAD患者的精神狀態(tài)與認知功能。研究[23-24]表明針刺療法可有效改善腦卒中后VAD患者的相關(guān)血清因子水平。以上已有的研究結(jié)果顯示，針刺療法對腦卒中后VAD患者具有積極的臨床作用。

基于上述已有的研究結(jié)果，本研究擬對比不同藥物治療方案對腦卒中后VAD患者認知功能等的影響。本研究中對照組應(yīng)用安腦片及常規(guī)治療腦卒中的藥物，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上額外應(yīng)用五泉穴針刺療法。本研究結(jié)果可見：治療后，觀察組MMSE、MoCA、ADL評分高于對照組（均P＜0.05）?？梢姲材X片可開竅、醒神，可以改善患者的精神狀態(tài)與意識狀態(tài)。本研究觀察組治療總有效率（95.74%）高于對照組（80.00%），可見針刺五泉穴治療可使得陰陽調(diào)和，經(jīng)脈疏通，以達到醒腦的效果，改善癡呆癥狀。

筆者分析，針刺涌泉穴可開竅、降逆、瀉熱。神泉穴位于頭頂，其下是四神聰穴，針刺神泉穴可改善腦部經(jīng)氣運行，促進血液循環(huán)，醒腦開竅。針刺前泉穴可安神、寧心，益智、醒腦，具有調(diào)節(jié)注意力、記憶力及抽象思維能力的作用。針刺后泉穴可調(diào)節(jié)運動平衡與視力。針刺側(cè)泉穴可改善皮質(zhì)功能、血液循環(huán)。因此，本研究觀察組應(yīng)用安腦片聯(lián)合五泉穴針刺治療，可改善癡呆患者的精神狀態(tài)、認知功能，延緩疾病進程，獲得更滿意的治療總有效率。

綜上所述，安腦片聯(lián)合五泉穴針刺治療是腦卒中后VAD患者合理、可行，標本兼顧的治療方案，推薦在有條件的醫(yī)療單位應(yīng)用和推廣，以改善患者的精神狀態(tài)與認知功能。