李玉靜（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300400）

冠心病屬于臨床上較為常見的心血管疾病之一，主要是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，繼而引起心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的一類心臟病[1]。不良生活行為習(xí)慣是該病主要病因，包括長期酗酒、抽煙以及高脂肪食物過度攝入等。從當(dāng)前的醫(yī)學(xué)臨床康復(fù)治療手段來看，介入術(shù)是治療冠心病非常安全且有效的方式方法，主要是通過短時(shí)間內(nèi)重建冠狀動(dòng)脈血流，徹底解決患者個(gè)別位置血管血流量不足的問題，盡可能降低動(dòng)脈狹窄和心肌梗死等病癥出現(xiàn)幾率，最終達(dá)到緩解患者臨床癥狀、體征，降低病死率的目的[2]。然而，PCI治療會(huì)給患者造成不同程度的多方面困擾，包括手術(shù)自身所帶來的創(chuàng)傷性、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后長期服用抗血小板藥物對機(jī)體產(chǎn)生的影響，術(shù)后是否會(huì)再發(fā)心肌梗死，支架內(nèi)是否會(huì)形成血栓等[3]。繼而極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼以及抑郁等負(fù)性情緒，這對于患者的預(yù)后管理非常不利，容易加重患者康復(fù)期的心理負(fù)擔(dān)[4]。因此，如何有效治療冠心病介入術(shù)后抑郁患者顯得尤為重要，亦是目前臨床研究的熱點(diǎn)。鑒于此，本文通過研究養(yǎng)血柔肝針法對冠心病介入術(shù)后抑郁患者的治療進(jìn)展，旨在為臨床冠心病介入術(shù)后抑郁患者的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)作以下闡述。

1 冠心病介入術(shù)后抑郁的流行病學(xué)及影響因素

有研究報(bào)道表明[5]，冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥并非單純集中在機(jī)體組織病理性病變，術(shù)后抑郁也是比較常見且危險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥。其中PCI術(shù)后7d內(nèi)，抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)60.7%。因此，對冠心病介入術(shù)后患者的抑郁情況應(yīng)予以足夠的重視，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后宜實(shí)施合理有效的健康宣教以及治療指導(dǎo)，以改善患者的心理情緒。盡管隨著醫(yī)療水平的不斷提升，PCI手術(shù)已經(jīng)發(fā)展得非常成熟，深受廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的信賴與認(rèn)可。但不可否認(rèn)的是，PCI仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，對患者而言，其是一個(gè)相對嚴(yán)重的壓力事件，極易引發(fā)抑郁的發(fā)生。冠心病患者介入術(shù)后抑郁的主要原因可能和下述幾項(xiàng)有關(guān)[6]：①患者對于冠心病存在恐懼；對手術(shù)療法基礎(chǔ)知識與原理不夠了解，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼心理和抑郁情緒。②在進(jìn)行血管造影或（和）PCI過程中，較長時(shí)間的仰臥體位會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，血管造影手術(shù)室環(huán)境以及機(jī)體強(qiáng)烈痛感帶來的抑郁情緒。③PCI手術(shù)患者往往會(huì)在術(shù)后被送入ICU觀察室，患者心理存在恐懼情緒，而且還需要保持完全臥床休息，特別是自股動(dòng)脈入路操作的患者，術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)下肢，繼而導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)明顯增加；且在冠心病監(jiān)護(hù)病房的特殊環(huán)境之下，亦會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)陌生感以及較大的壓力，進(jìn)一步促使患者PCI術(shù)后出現(xiàn)抑郁情緒。④術(shù)后患者普遍會(huì)對潛在的心臟功能受損過度關(guān)注、擔(dān)憂，繼而引發(fā)抑郁。

2 冠心病介入術(shù)后抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及治療進(jìn)展

有研究報(bào)道顯示[7-8]，冠心病介入術(shù)后抑郁的發(fā)生機(jī)制包括遺傳因素、生物化學(xué)因素、血小板異常、免疫炎癥、性格特征因素、行為因素等。術(shù)后患者以抑郁病癥接受診治時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)包括發(fā)作性心痛、后背痛、胸悶、心肌以及出汗等，且發(fā)作時(shí)間存在明顯的異質(zhì)性，與冠心病心絞痛存在高度統(tǒng)一性。在對冠心病介入術(shù)后抑郁患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)很多患者之所以出現(xiàn)抑郁情緒，主要來自于心理層面，并非由于手術(shù)不成功。且有相關(guān)研究報(bào)道表明[9-10]，冠心病介入術(shù)康復(fù)效果，與患者自身術(shù)后抑郁水平存在緊密關(guān)系，當(dāng)患者抑郁情緒越少，患者的康復(fù)效果越理想，反之，患者的康復(fù)效果不理想且康復(fù)期會(huì)明顯延長。目前，臨床上針對冠心病介入術(shù)后抑郁的西醫(yī)治療以藥物為主，包括苯二氮卓類藥物、選擇性5-羥色胺再提取抑制劑以及三環(huán)類抗抑郁藥等。其中三環(huán)類藥物可能對患者血壓水平以及心臟產(chǎn)生較大的影響，極易導(dǎo)致心肌損害的發(fā)生。臨床常見藥物包括美利曲辛片、舍曲林、米氮平以及黛力新等[11]。相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)了舍曲林、西酞普蘭以及β受體阻滯劑均在改善抑郁癥狀方面具有較為理想的效果[12]。

3 冠心病介入術(shù)后抑郁的中醫(yī)病機(jī)和治法

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病當(dāng)屬“胸痹”及“心痛”等范疇，患者在出現(xiàn)胸悶氣短、胸背疼痛等情況時(shí)，則考慮患冠心病。該病誘因常見情志不遂、氣候變化、飲食不調(diào)以及勞累過度等[13-14]。從中醫(yī)藥學(xué)角度來看，“抑郁”也有相關(guān)辨證理論，歸屬“郁證”，患者在出現(xiàn)抑郁后，通常會(huì)表現(xiàn)為情志失調(diào)、情緒紊亂、胸背滿痛等。病機(jī)乃肝失疏泄，心失所養(yǎng)[15-16]。

《素問·藏氣法時(shí)》中記載：“心者，君主之官也，神明出焉”，心主血藏神。相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為，血不通、脈不暢是引起抑郁的主要因素。羅寒彬[17]等人指出，該病責(zé)之于“心藏神”功能異常，而神志正常運(yùn)轉(zhuǎn)與心血運(yùn)行直接相關(guān)。李鳳娥[18]等專家則認(rèn)為冠心病介入術(shù)后情緒障礙的主要病因是心脈閉阻、肝失疏泄，介入術(shù)后抑郁和肝郁血虛以及心脈閉阻密切相關(guān)，其中介入術(shù)乃外源性創(chuàng)傷，必定損害脈絡(luò)，乃致“形損氣散”，即心氣受損，并傷及血脈，耗氣傷血誘發(fā)心血閉阻。從中醫(yī)角度來看，“心肝”之間存在緊密聯(lián)系，“肝受損”則會(huì)在“心”上產(chǎn)生不良反饋，進(jìn)而引起一系列疾病，這也是“肝氣郁結(jié)”引起“抑郁”的主要因素。臨床治療當(dāng)以疏肝解郁為主。另有中醫(yī)學(xué)者[19]強(qiáng)調(diào)“血脈之心”和“神明之心”雙心異體，生死相依，當(dāng)以“雙心同治”為主，且以化瘀法治“血脈之心”，調(diào)神法治“神明之心”可獲得較為理想的效果。張冰睿[20]等人指出，肝氣郁滯、脾失健運(yùn)以及心失所養(yǎng)導(dǎo)致臟腑氣血營養(yǎng)失衡，情志內(nèi)傷可誘發(fā)各臟腑諸證，七情過激首傷心神，遂抑郁和冠心病密不可分。綜合上述各大中醫(yī)學(xué)者對冠心病介入術(shù)后抑郁的認(rèn)知可知，冠心病介入術(shù)后抑郁的病因主要為“心主神明”功能故障以及“肝主疏泄”失調(diào)有關(guān)。因此，中醫(yī)治療當(dāng)以安心養(yǎng)血以及疏肝解郁為主。

4 養(yǎng)血柔肝針法

張智龍教授結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)資料，認(rèn)為肝乃風(fēng)木之臟，其性剛勁，內(nèi)寄相或，體陰用陽，易生易動(dòng)，故其病陽亢升動(dòng)宜潛鎮(zhèn)，風(fēng)木剛勁宜柔順。肝陽宜亢，時(shí)時(shí)潛藏；肝乃剛臟，當(dāng)以柔克；肝喜條達(dá)，宜順降之。由此確立“養(yǎng)血柔肝針法”作為該病特效針刺方案，以期獲得養(yǎng)血柔肝、疏肝平肝目的[21]。養(yǎng)血柔肝針法取穴包括支溝（雙側(cè)）、陽陵泉（患側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、陰陵泉（患側(cè)）、足三里（雙側(cè)）。采用0.3mm×（50-60）mm毫針垂直刺入上述諸穴，以得氣為進(jìn)針深度標(biāo)準(zhǔn)，并在得氣之后開展平補(bǔ)平瀉法，留針30min。2次/d，以6d為1個(gè)療程，休息1d后繼續(xù)第2個(gè)療程，共進(jìn)行4個(gè)療程的治療。其中陽陵泉及支溝穴可調(diào)無形之氣；血海及三陰交穴則可養(yǎng)有形之血；陰陵泉穴助有形之濕；足三里穴則可運(yùn)中州之機(jī)；太沖則可散瘀滯之氣。諸穴共用，可達(dá)調(diào)肝生血、氣血水兼顧、肝腎脾兼治之功，郁滯得解。陽陵泉及太沖具有疏肝解郁的功效；足三里及三陰交則可健脾生血、養(yǎng)心安神、同治肝脾。以治肝為主，正合中醫(yī)名家朱丹溪“治郁之法，順氣為先”。諸穴共用，即可行氣化瘀、又可養(yǎng)血柔肝，行氣疏肝而不傷肝，活血化瘀而不傷血[22]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，針刺可發(fā)揮雙向調(diào)控作用，可通過神經(jīng)系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)對大腦皮層中樞興奮以及抑制過程起到調(diào)控作用，繼而促使大腦內(nèi)神經(jīng)突觸間多種神經(jīng)遞質(zhì)處于平衡狀態(tài)；同時(shí)有助于血管的擴(kuò)張，增加腦血流量，實(shí)現(xiàn)腦血流灌注的改善[23-27]。

5 結(jié)語和展望

盡管介入術(shù)治療冠心病具有創(chuàng)傷較小以及療效可靠等優(yōu)勢，但仍屬于有創(chuàng)性治療手段，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)抑郁癥狀。中醫(yī)機(jī)制認(rèn)為，之所以“心”出現(xiàn)了郁結(jié)和抑郁，原因在于“肝氣郁結(jié)”[28-31]。養(yǎng)血柔肝針法主要是從養(yǎng)血柔肝、疏肝平肝治法發(fā)展而來的一種特效針刺方案，既可行氣化瘀，又可養(yǎng)肝護(hù)肝，行氣疏肝而不傷肝，活血化瘀而不傷血，可能對冠心病介入術(shù)后抑郁具有較好的治療效果。然而，迄今為止，臨床上關(guān)于養(yǎng)血柔肝針法應(yīng)用于冠心病介入術(shù)后抑郁的研究較為少見，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。目前，臨床上針對冠心病介入術(shù)后抑郁患者的中醫(yī)治療方案仍處于持續(xù)性探究中，未來勢必有更多中醫(yī)治療手段治療冠心病介入術(shù)后抑郁患者，并獲得較為理想的效果。