余榮鳳，楊永秀

輸卵管扭轉極其少見，大多發(fā)生在育齡女性。1890 年，Bland-Sutton 報告了首例女性輸卵管扭轉病例，據(jù)文獻報道，至2018 年，約有30 例病例為妊娠期間出現(xiàn)輸卵管扭轉[1]。輸卵管扭轉大多發(fā)生在右側，可能是因為左側有乙狀結腸，限制了輸卵管發(fā)生扭轉的空間。由于缺乏具體的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果和影像學特征，術前難以診斷輸卵管扭轉，延遲了手術干預的時間，導致輸卵管發(fā)生不可逆的血運變化。研究表明，手術延遲時間超過10 h，附件壞死的風險顯著增加[2]。因此，及時的手術干預對育齡期婦女保留生育功能至關重要。

1 病例報告

患者 女，29 歲，因妊娠25+3周，持續(xù)右下腹痛1 d，于2021年7 月5 日轉入蘭州大學第一醫(yī)院（我院）?；颊咴? 產(chǎn)1（G4P1），平素月經(jīng)規(guī)律，定期孕檢，合并甲狀腺功能減退，余無異常?；颊呷朐呵? d 無明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性疼痛，漸進性加重，伴下腹部緊縮感，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣短，無尿頻、尿急和尿痛等，就診于外院，B 超示子宮右旁囊性占位，大小約47 mm×41 mm，遂轉入我院進一步治療。孕婦既往自然流產(chǎn)1 次，人工流產(chǎn)1 次，剖宮產(chǎn)1 次，2018 年妊娠7 個月時因腎積水行輸尿管支架置入治療，輸尿管支架于剖宮產(chǎn)術后6 周時取除。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏79 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者生命體征平穩(wěn)，心肺未及明顯異常。專科查體：腹膨隆與孕周相符，宮底臍上1 指，胎心136 次/min，右下腹壓痛及反跳痛陽性，腹部可捫及宮縮。血常規(guī)：白細胞7.88×109/L，中性粒細胞6.99×109/L，中性粒細胞0.887，血紅蛋白87 g/L。急診床旁消化、泌尿系統(tǒng)和產(chǎn)科彩色超聲檢查示：①膽囊息肉樣變；②右下腹囊性包塊（大小約55 mm×35 mm 的無回聲區(qū)，多考慮附件來源）；③雙腎竇液性分離，左、右腎竇內可見分別寬約9 mm、17 mm 的液性分離，右側輸尿管上段內徑9 mm；④宮內單活胎，胎位臀位，雙頂徑67 mm，股骨長48 mm，腹圍233 mm，胎盤厚度30 mm，定位后壁，成熟度0 級，胎兒心率155 次/min。入院診斷：①腹痛待查：卵巢囊腫蒂扭轉？急性闌尾炎？右腎積水？②先兆流產(chǎn)；③妊娠合并附件囊腫；④妊娠合并甲狀腺功能減退癥；⑤妊娠期輕度貧血；⑥瘢痕子宮；⑦妊娠25+3周，G4P1。

積極給予抑制宮縮對癥治療，請婦科、普外科及泌尿外科急會診后建議手術探查，并可于術中行輸尿管支架置入術。經(jīng)與家屬充分溝通后，急診蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行開腹探查術+輸尿管支架置入術。術中見右側輸卵管近傘端一大小約60 mm×50 mm 囊性腫物，呈紫黑色，囊腫根部呈逆時針扭轉2 圈，張力大，右側卵巢未見異常，左側附件外觀未見明顯異常。與患者家屬溝通同意后行右側輸卵管切除術，切開囊腫壁可見血性液體流出，囊內壁光滑無新生物形成，術后送病理，予以頭孢呋辛鈉1.5 g 每8 h 1 次靜脈滴注及硫酸鎂10 g 靜脈泵入。術后病理：囊壁組織廣泛出血壞死，大部分未見明顯內襯上皮，局部表面被覆輸卵管上皮。符合右側輸卵管積水并扭轉伴廣泛出血、壞死。術后第2 天復查泌尿系統(tǒng)彩色超聲檢查示：右側雙J 管術后，雙腎積水，左、右腎竇內可見分別寬約11 mm、9 mm 的液性分離。住院治療5 d，癥狀體征正常，痊愈后出院。出院診斷：①右側輸卵管積水；②右側輸卵管扭轉；③先兆流產(chǎn)；④右腎積水；⑤妊娠合并甲狀腺功能減退癥；⑥妊娠期輕度貧血；⑦瘢痕子宮；⑧妊娠26+2周，G4P1。

孕婦出院后定期產(chǎn)檢，未見異常。2021 年9 月24 日B 超檢查示：①宮內單活胎，頭位，雙頂徑98 mm，股骨長72 mm，胎盤定位于子宮后壁，成熟Ⅱ級，羊水48 mm，胎兒心率152次/min；②右側輸尿管內可見輸尿管支架。孕婦及家屬因瘢痕子宮要求行剖宮產(chǎn)術，于2021 年9 月29 日行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中見右側輸卵管壺腹部呈盲端，包裹粘連于該側卵巢上，右側卵巢及左側附件未見異常，以頭位助娩一健康女嬰，于剖宮產(chǎn)術后1 個月取出輸尿管支架。

2 討論

輸卵管扭轉是一種罕見的婦科急腹癥，發(fā)病率為1/150 萬[3]，通常發(fā)生在育齡婦女，其中約12%發(fā)生在妊娠期[4]。輸卵管扭轉發(fā)病原因不明，癥狀不典型，無特異性檢驗指標及影像學表現(xiàn)，如果沒有及時手術治療，導致輸卵管壞死，繼發(fā)腹膜炎、腹腔感染等，很可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，嚴重時危及母親生命。

2.1 輸卵管扭轉的原因輸卵管扭轉發(fā)病率極低，病因尚不明確，總結相關文獻報道，大致可分為內因和外因。內因：①先天性異常，如先天性輸卵管畸形、輸卵管過長；②獲得性，如輸卵管積水、輸卵管積血、輸卵管腫瘤、原發(fā)性輸卵管手術和子宮內膜異位癥；③輸卵管自主功能障礙和蠕動異常。外因：卵巢和輸卵管旁腫塊、卵巢過度刺激、妊娠、創(chuàng)傷、粘連、機械因素、體位突然改變、腸蠕動、盆腔器官損傷和盆腔充血等[5-8]。本例患者的發(fā)病原因主要是輸卵管積水和妊娠，妊娠婦女子宮增大，輸卵管位置隨之變化，增加了輸卵管的活動空間，與輸卵管積水相互作用，既往剖宮產(chǎn)手術和輸尿管支架手術也可能是影響因素之一。

2.2 輸卵管扭轉的診斷 單純輸卵管扭轉術前診斷困難，大多數(shù)輸卵管扭轉患者表現(xiàn)為突發(fā)下腹疼痛，且疼痛性質不定，伴或不伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱等，查體一般表現(xiàn)為腹部壓痛，伴或不伴腹膜炎征象，部分患者可觸及腫塊。因其癥狀和體格檢查結果不具有特異性，且缺乏特異性的影像學和實驗室特征，很容易造成誤診、漏診，常需與急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂或扭轉、異位妊娠、盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、平滑肌瘤變性、腸梗阻或穿孔、腎積水和尿路結石等相鑒別[9-10]。

超聲檢查是評估妊娠期腹痛的首選方法，然而單純輸卵管扭轉的聲像圖表現(xiàn)多為靠近子宮角處一個細長、卷曲的囊性腫塊，并不具特征性，且妊娠期子宮增大，盆腔器官移位，增加了診斷難度。近年來，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）逐漸用于妊娠中、晚期附件扭轉的診斷。有研究表明，超聲和MRI 對診斷妊娠期附件扭轉的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為62.5%vs.100%、83.3%vs.77.8%、90.9%vs.90.5%、45.5%vs.100%[11-14]，MRI 不僅有助于識別或排除妊娠期附件扭轉，而且通過軟組織對比可更好地顯示有無出血性梗死，以決定進一步治療。MRI 對妊娠期輸卵管扭轉的診斷準確率較高。準確的診斷對伴有輸卵管扭轉的孕婦尤其重要，如果治療不及時引起急腹癥相關并發(fā)癥，嚴重的將危及母兒的生命安全。臨床若遇類似病例，醫(yī)務人員可以早期行MRI 以免延誤治療時機。

2.3 輸卵管扭轉的治療因妊娠婦女急腹癥相關并發(fā)癥的風險大于手術相關風險，一旦確診或高度懷疑輸卵管扭轉應盡早手術治療。手術方式包括腹腔鏡手術和剖腹探查術[1]。一項對985 例患者進行的Meta 分析認為，腹腔鏡手術和開腹手術的流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義[15]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建議，對高度懷疑附件扭轉妊娠婦女，最終的診斷應由熟練的外科醫(yī)生通過診斷性腹腔鏡檢查進行確認[16]。妊娠期腹腔鏡檢查需要CO2氣腹，腹內壓升高使子宮血流量減少，母體靜脈回流減少，從而導致胎兒宮內缺氧；且CO2可通過腹膜吸收導致胎兒酸中毒[14]。因此CO2氣腹是妊娠期腹腔鏡檢查導致不良結局的主要原因，目前無氣腹腔鏡技術已逐步應用于臨床，或許能降低不良事件的發(fā)生率。妊娠晚期患者腹部明顯膨隆，腹腔鏡進入困難，一般首選剖腹手術，有時可同時進行剖宮產(chǎn)術終止妊娠[5-6]。本例患者腹部膨隆明顯，腹腔鏡操作困難，選擇剖腹探查，確定輸卵管已壞死，進行了輸卵管切除術，術中僅出現(xiàn)1 次宮縮，監(jiān)測胎兒情況良好，故繼續(xù)予保胎治療。

根據(jù)文獻報道，妊娠合并輸卵管扭轉的概率約1/1 250 萬，較多發(fā)生在妊娠20 周之前。本例患者為妊娠25+3周的孕婦，右下腹痛雖更常以闌尾炎就診，但其術前B 超提示右下腹囊性包塊，多考慮附件來源。有研究表明，直徑60～80 mm 的腫塊最容易引起扭轉，本例患者包塊大小約55 mm×35 mm，故診斷上首先考慮了卵巢囊腫蒂扭轉，因妊娠合并輸卵管扭轉的罕見性忽略了這一診斷，但這并不影響手術探查的決定。鑒于患者既往妊娠時因腎積水行輸尿管支架置入治療，且本次B 超也有腎積水的征象，故也較為可疑是腎積水導致的腹痛，因此本例患者術中同時置入輸尿管支架，既處理了可能由腎積水引起的腹痛，又預防了妊娠晚期腎積水加重導致腹痛或腎區(qū)痛的可能。

妊娠合并輸卵管扭轉在臨床上極為罕見，且沒有典型的癥狀和體征，若妊娠前或妊娠期間發(fā)現(xiàn)附件腫物或子宮旁腫物，應高度警惕輸卵管扭轉，在B超無法明確診斷時，可聯(lián)合MRI 提高診斷的準確性，同時積極準備手術，及時手術治療，盡量避免輸卵管缺血壞死。因此，醫(yī)護人員需要深刻認識和掌握輸卵管扭轉的臨床特點，積極管理并早期外科干預，方能最大程度地保留生育功能并繼續(xù)妊娠。