劉廣譜，張惠欣

剖宮產瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是指剖宮產術后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄形成的袋狀缺陷，又稱為剖宮產瘢痕缺陷、子宮峽部膨出和子宮裂開等[1]。據(jù)報道，剖宮產術后24%～84%的婦女會出現(xiàn)CSD[2-3]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦理想的剖宮產率為10%～15%[4]，而我國剖宮產率從2008 年的28.8%上升到2014 年的34.9%，再上升到2018 年的36.7%，位居亞洲剖宮產率之首[5]。CSD 再妊娠時可能發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤植入和子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。目前對于有生育要求的CSD 患者，妊娠前是否需要手術修補、妊娠時機及分娩方式等尚無統(tǒng)一建議。現(xiàn)結合相關研究進展對有生育要求的CSD 患者的臨床管理進行綜述，為此類患者妊娠前是否需要治療及治療方式、妊娠期管理及分娩方式等提供理論依據(jù)。

1 CSD 的診斷及臨床表現(xiàn)

歐洲CSD 專家共識指出子宮前壁原剖宮產瘢痕處出現(xiàn)≥2 mm 的凹陷即可診斷CSD[6]。中國剖宮產術后CSD 診治專家共識提出CSD 的診斷包括剖宮產史、臨床表現(xiàn)（異常陰道出血、不孕和盆腔痛等）及輔助檢查（超聲、宮腔鏡等）有特征性改變[7]。輔助診斷CSD 的檢查方法包括經陰道超聲檢查、宮腔超聲造影、宮腔鏡、子宮輸卵管造影和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。其中經陰道超聲檢查是一種無創(chuàng)、簡便和低廉的檢查方式，是篩查CSD 首選的方法；宮腔超聲造影是診斷憩室的金標準；MRI 可用于憩室精細結構的測量[8]。根據(jù)肌層缺損大小可以將CSD 分為龕影（缺損＜80%）和切口裂開（缺損≥80%）[7]。CSD 的臨床表現(xiàn)包括月經后異常子宮出血、痛經、慢性盆腔痛和不孕等，這些癥狀也統(tǒng)稱為剖宮產瘢痕綜合征[9]。

2 CSD 的治療

對沒有明顯臨床癥狀、小的CSD 且無生育要求的患者不建議行常規(guī)手術修補[10]，可選擇的治療方式包括口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)和中藥等。目前對于有生育要求CSD 患者的手術指征包括繼發(fā)性不孕、復發(fā)性流產、明顯異常子宮出血及既往瘢痕妊娠[10]。手術方式有宮腔鏡電切術、腹腔鏡瘢痕修補術、宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕修補術、經陰道及開腹瘢痕修補術。而對于沒有明顯臨床癥狀、有再妊娠需求的CSD 患者，是否需要行手術修補、手術指征及方式目前尚無統(tǒng)一的標準。

2.1 宮腔鏡電切術宮腔鏡電切術具有微創(chuàng)、耗時短、恢復快等優(yōu)勢，是CSD 的首選治療方式[11]。而適用于選擇宮腔鏡治療的人群無統(tǒng)一標準。目前宮腔鏡主要適用于瘢痕處剩余肌層厚度（residual myometrium thickness，RMT）≥3 mm 的患者[7]。有學者認為，宮腔鏡是治療RMT＞2.5 mm 患者的首選治療方式[12]。還有研究報道，宮腔鏡治療RMT 較?。ǎ?.5 mm）的患者也是安全的[9]。Al Mutairi 等[13]納入18 項研究共1 165 例CSD 患者的Meta 分析顯示，宮腔鏡電切術治療CSD 后癥狀總體緩解率為78.83%（95%CI：72.46%～85.76%），術后總體妊娠率為69.77%（95%CI：59.03%～82.48%），但未能就安全妊娠的RMT 進行討論。由于宮腔鏡電切術無法對憩室進行修補，因此宮腔鏡治療可能會進一步降低子宮瘢痕厚度，從而增加子宮穿孔、膀胱損傷、宮頸功能不全及再妊娠子宮破裂等發(fā)生風險[14]。然而，Tsuji 等[15]的研究顯示宮腔鏡電切術治療CSD 可以增加RMT，術后RMT 較術前顯著增厚（4.2 mm vs.2.1 mm，P＝0.000 1），認為這可能與電切后纖維組織的再生及憩室內積液減少、肌層所受壓力降低有關。并且Tsuji 等[9]的進一步研究證實利用宮腔鏡治療CSD 是安全的，34 例接受宮腔鏡電切術治療的CSD 患者在術前RMT 較?。?.8～3.9 mm）的情況下并未出現(xiàn)子宮穿孔等手術相關并發(fā)癥，其中17 例再妊娠患者（術前RMT 1.3～3.8 mm）也未發(fā)生子宮破裂等妊娠相關并發(fā)癥，且均在妊娠36 周以上行剖宮產術分娩。

綜上，宮腔鏡電切術用于治療RMT 較厚（≥3 mm）的CSD 患者是安全有效的，可作為首選；由于宮腔鏡手術無法修復憩室，因此RMT＜2.5～3 mm 的患者選擇宮腔鏡治療及再妊娠也可能是安全的，但由于目前資料有限，應慎重選擇，并由經驗豐富的醫(yī)師實施手術及進行規(guī)范的妊娠期管理。未來需要大樣本、多中心的研究來驗證宮腔鏡治療RMT＜2.5 mm 或瘢痕缺損較大CSD 的安全性及對再妊娠并發(fā)癥的影響。

2.2 瘢痕修補術瘢痕修補術主要適用于瘢痕缺損大、RMT 較薄的有生育要求的患者。常用的術式包括經腹（腹腔鏡、開腹）及經陰道瘢痕修補術，手術中可完整切除憩室，重新縫合子宮前壁下段。Setubal等[16]納入30 項研究的系統(tǒng)評價表明，任何一種手術方式都是有效的，沒有哪一種術式顯著優(yōu)于其他術式。當憩室位置較低時，可經陰道途徑進行修補手術；對于缺損較大（RMT＜3 mm）、有生育要求的患者經腹手術可能是更好的選擇，而經腹手術中腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[10]。He 等[17]納入10 項研究（4 項隨機對照試驗、6 項回顧性研究）的Meta 分析顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合手術比單一的手術方式（腹腔鏡、經陰道途徑）在術后緩解異常出血、減小憩室深度方面更有效。但對于缺損多大或RMT 為多少時行瘢痕修補手術沒有統(tǒng)一的標準。目前瘢痕修補術主要適用于RMT＜3 mm 的患者[10]，也有學者認為當RMT＜2.5 mm[18]或＜2 mm[19]時應行手術修補。手術可以恢復解剖結構、緩解癥狀、恢復生育能力及增加瘢痕處子宮肌層厚度，但手術能否減少再妊娠時的并發(fā)癥、改善妊娠結局，仍需要進一步臨床觀察研究。Cheng 等[20]回顧性研究顯示，CSD 經瘢痕修補手術治療后可以減少再次妊娠時瘢痕妊娠的發(fā)生，而對胎盤植入/粘連、子宮破裂并無顯著影響。Deng 等[21]研究中有93 例經陰道修補術后再妊娠的患者，其中2 例剖宮產瘢痕妊娠、3 例前置胎盤，無子宮破裂發(fā)生。也有研究報道，在行瘢痕修補術的CSD 患者中，21%的患者在術后發(fā)生了子宮內膜異位癥[22]。另外，手術治療會增加患者創(chuàng)傷，術后需間隔較長時間才能再次妊娠，并有可能再次出現(xiàn)瘢痕愈合不良等并發(fā)癥?；谀壳叭匀狈Ω呒墑e證據(jù)支持瘢痕修補術可改善后續(xù)的妊娠結局，有學者對有生育要求的患者行瘢痕修補術持謹慎態(tài)度[23]。本文筆者認為瘢痕修補術治療CSD 可以切除憩室、重新縫合原子宮切口，在緩解癥狀、恢復解剖結構、增加RMT 方面具有明顯優(yōu)勢，適用于有生育要求、RMT＜2 mm 的患者。宮腹腔鏡聯(lián)合治療可作為首選，但考慮到手術并發(fā)癥（包括再次出現(xiàn)憩室、出血、感染等）、術后再妊娠間隔時間長及對再妊娠并發(fā)癥的影響，對于RMT 為2～3 mm 的有生育要求的患者是否需要積極行瘢痕修補術，目前尚無一致的建議，這需要醫(yī)師在臨床工作中根據(jù)患者的具體情況進行充分的權衡與溝通后，做出個體化選擇。

3 CSD 再妊娠

3.1 CSD 與瘢痕妊娠剖宮產瘢痕妊娠是妊娠囊著床于原剖宮產切口處，是一種特殊類型的異位妊娠。剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)生隨著剖宮產次數(shù)的增加而上升，CSD 會增加剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)生風險[7]。瘢痕憩室部位妊娠隨著孕周增加，可進展為前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂甚至子宮破裂等，因此瘢痕妊娠一旦明確診斷，應及早終止妊娠。

3.2 CSD 與子宮破裂CSD 再妊娠患者是否會增加子宮破裂的發(fā)生風險尚存在爭議。Tanos 等[24]認為當CSD 患者RMT＜2.5 mm 時再妊娠可增加自發(fā)性子宮破裂的風險。Risager 等[25]對149 例剖宮產術后再妊娠患者的妊娠結局進行分析后發(fā)現(xiàn)，非妊娠期RMT＜3 mm 與妊娠期發(fā)生先兆子宮破裂/子宮破裂有關。而王林林等[26]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮破裂與妊娠早期子宮瘢痕處RMT 無明顯相關性，不能因子宮下段肌層菲薄或存在CSD 而終止妊娠，并認為妊娠晚期超聲監(jiān)測子宮下段肌層連續(xù)性比測量肌層厚度對于預測子宮破裂更有意義。Paquette 等[27]的研究同樣顯示，妊娠早期RMT 與妊娠晚期子宮下段肌層厚度無明顯相關性，妊娠早期RMT 不能用于預測妊娠晚期子宮肌層厚度及子宮破裂的發(fā)生，但如果妊娠早期RMT＜2 mm，妊娠晚期有25%的可能會出現(xiàn)更薄的子宮肌層，因而在分娩前需要進一步的評估。

4 CSD 再妊娠管理

目前CSD 再妊娠尚無統(tǒng)一的管理標準。國內有學者認為，對于未行手術治療的CSD 患者達到以下條件者可嘗試妊娠：無明顯陰道出血及腹痛、距前次剖宮產時間≥2 年、超聲提示瘢痕愈合尚可[28]。在妊娠時機的選擇上，行瘢痕修補術后的CSD 患者可參照剖宮產術后2～4 年子宮瘢痕肌化達到最佳狀態(tài)，建議避孕2 年為宜。實施宮腔鏡電切術者可縮短避孕時間，有觀點認為術后1 個月經周期后即可計劃妊娠[29]。對于未經手術治療的CSD 孕婦的分娩方式目前并無一致的建議。為降低剖宮產率，目前有條件的醫(yī)療機構多已實行剖宮產術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），VBAC 成功率為60%～80%，而陰道分娩可能會增加子宮破裂的風險。多數(shù)學者認為是否實施VBAC 需要根據(jù)子宮瘢痕的愈合情況。研究顯示，當子宮瘢痕處RMT 為2.1～4.0 mm時行VBAC 子宮破裂的風險較小，瘢痕處RMT 為0.6～2.0 mm 時子宮破裂風險增加[29]。

5 結語

CSD 是剖宮產術后常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括異常子宮出血、不孕及盆腔痛等。CSD 繼發(fā)性不孕的患者需要手術治療，宮腔鏡電切術治療CSD 是安全的，目前可作為RMT≥3 mm 患者的首選治療方式，對RMT 更薄的患者可能也是一種安全的選擇，但仍需大量高質量證據(jù)支持。對于憩室較大（RMT＜2 mm）且有生育要求的患者，可行瘢痕修補術治療。CSD 再妊娠時可能發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤植入和子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，而僅利用子宮瘢痕處RMT 來預測妊娠期子宮破裂的風險尚存爭議，臨床中不應對已妊娠患者因子宮下段肌層菲薄或CSD 而終止妊娠。CSD 妊娠者應及早行超聲檢查排除瘢痕妊娠，妊娠期超聲監(jiān)測子宮下段肌層連續(xù)性及胎盤附著情況，適當增加產檢次數(shù)。因CSD 可能增加子宮破裂的風險，可適當放寬剖宮產指征，當孕婦有陰道分娩意愿且子宮瘢痕處肌層連續(xù)性好、RMT＞2 mm 時，在嚴密監(jiān)測母胎情況下可選擇陰道試產。