龔禮萍，孫立濤，田家瑋

卵巢癌是最兇險(xiǎn)的婦科惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率和死亡率一直居高不下，確診人群中約75%的患者初次就診時(shí)已處于晚期，晚期卵巢癌5年生存率低于30%[1]。初次診斷為卵巢癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是最大限度行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療[2]。但卵巢癌細(xì)胞的原發(fā)或繼發(fā)耐藥使得化療效果不滿意，嚴(yán)重影響卵巢癌的生存率。目前，對(duì)卵巢癌的基礎(chǔ)研究仍較為滯后，其病因和具體的分子機(jī)制也尚未明確。故進(jìn)一步研究卵巢癌發(fā)生發(fā)展的病因和分子機(jī)制，尋找新的標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)，對(duì)提高卵巢癌患者的診治水平和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

眾所周知，循環(huán)系統(tǒng)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）主要參與心血管穩(wěn)態(tài)、水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)。此外，局部RAS 在心臟、中樞神經(jīng)等多種組織中表達(dá)并對(duì)細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)和代謝起著一定作用。近年有研究表明，局部活化的RAS 不僅存在于正常組織中，在一些惡性腫瘤微環(huán)境中也同樣存在，包括卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌和膀胱癌等[3]，并發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）和血管緊張素1 型受體（angiotensin type 1 receptor，AT1R）在許多腫瘤中表達(dá)均有所上調(diào)，且其表達(dá)情況與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為密切相關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明AngⅡ-AT1R 通路參與了腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲及腫瘤新生血管形成，但具體分子機(jī)制尚未完全明確。目前研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ與AT1R 在卵巢癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此，現(xiàn)對(duì)AngⅡ、AT1R 與卵巢癌的研究進(jìn)展以及AT1R 拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）用于治療卵巢癌的潛在應(yīng)用作一綜述。

1 AngⅡ及其受體的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能

AngⅡ是一種多功能的生物活性八肽，由天冬氨酸、精氨酸、纈氨酸、酪氨酸、異亮氨酸、組氨酸、脯氨酸和苯丙氨酸（Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe）組成，分子式為C50H71N13O12。其基因主要由9 個(gè)外顯子和8 個(gè)內(nèi)含子組成，長(zhǎng)度為28 kb，定位于8p23.1 上。在血漿或組織中，血管緊張素原被腎素水解為十肽的AngⅠ，AngⅠ再經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）作用，其羧基（C）末端水解切去2 個(gè)氨基酸殘基，生成AngⅡ。上述經(jīng)典的ACE 途徑是AngⅡ的主要來(lái)源，另外，彈性蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶C/G/E 等非ACE途徑也參與了AngⅡ的生物合成。AngⅡ作為RAS系統(tǒng)的主要效應(yīng)肽，在體內(nèi)多種生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用。首先，AngⅡ作為一種強(qiáng)有效的血管收縮劑，在調(diào)節(jié)血壓以及體液穩(wěn)態(tài)方面有重要作用。同時(shí)，AngⅡ也是潛在的生長(zhǎng)促進(jìn)因子，可以激活磷脂酰肌醇特異性的磷脂酶C（phosphatidylinositol-specific phospholipase C，PI-PLC），利用三磷酸肌醇（inositol trisphosphate，IP3）、二酰甘油（diacylglycerol，DG）2種主要第二信使，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子流動(dòng)，激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）以及絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK），還能通過(guò)酪氨酸激酶受體的轉(zhuǎn)活化作用刺激細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（extracellular regulated protein kinases 1/2，ERK1/2）的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，這些過(guò)程在細(xì)胞增殖中起關(guān)鍵作用。AngⅡ亦有促炎性特征[4-5]，例如增加活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）的生成，增加細(xì)胞黏附分子（cell adhesion molecule，CAM）的表達(dá)并刺激細(xì)胞因子和趨化因子，如白細(xì)胞介素6（interleukin6，IL-6）、IL-8 和單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1），促進(jìn)白細(xì)胞和血小板的聚集。另外，AngⅡ還可作為免疫調(diào)節(jié)劑在某些疾病中發(fā)揮重要作用[6]。

人類AngⅡ主要通過(guò)2 種不同的G 蛋白耦聯(lián)受體發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，即AT1R 和AT2R。AT1R 由359個(gè)氨基酸組成，分子質(zhì)量為40 ku，包含了7 個(gè)α 螺旋組成的跨膜結(jié)構(gòu)域，于胞外區(qū)有多個(gè)氨基（N）-糖基化位點(diǎn)，基因定位于3 號(hào)染色體。AT1R 主要存在于大腦、腎上腺、腎臟、血管和心臟，介導(dǎo)了AngⅡ絕大部分作用，如引起收縮血管、水鈉的重吸收、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、醛固酮的合成和分泌，以及血管平滑肌細(xì)胞增生等。AT2R 由363 個(gè)氨基酸組成，分子質(zhì)量為41 ku，也有7 個(gè)跨膜區(qū)，基因定位于X 染色體。主要表達(dá)于胎兒發(fā)育過(guò)程中，多存在于大腦、腎上腺、生殖器官，與抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、舒張血管、胎兒發(fā)育等作用有關(guān)。盡管AT1R 和AT2R鏈長(zhǎng)相似，但兩者序列同源性僅有32%～34%，且作用多相互拮抗。大量研究已證實(shí)，AT1R 參與體內(nèi)多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移[7-9]，主要表現(xiàn)為促進(jìn)腫瘤新生血管形成、腫瘤細(xì)胞的增殖及侵襲[10]。AT2R 也同樣參與調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程，但主要與抑制腫瘤生長(zhǎng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和分化有關(guān)[11]。除上述2 種受體外，AngⅡ的受體還有AT3R 和AT4R，但尚對(duì)此知之甚少。

2 卵巢癌病因與發(fā)病機(jī)制

與其他大多數(shù)惡性腫瘤一樣，卵巢癌的具體發(fā)病原因尚不明確。其危險(xiǎn)因素包括遺傳因素（家族史、易感基因突變），終生排卵次數(shù)（無(wú)妊娠、初潮時(shí)間早、絕經(jīng)時(shí)間晚），生活因素（肥胖、吸煙），良性婦科疾?。ㄗ訉m內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征和盆腔炎癥）和其他（滑石粉的使用、高雌激素與雄激素水平和高脂血癥等）[12-13]。其中遺傳因素是至今為止最為肯定也是最主要的危險(xiǎn)因素，尤其是乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2 突變家族史。而妊娠、母乳喂養(yǎng)、口服避孕藥、輸卵管結(jié)扎、子宮切除術(shù)和高孕激素水平等是卵巢癌的保護(hù)因素。

迄今為止，還沒(méi)有學(xué)者提出令人廣泛接受的卵巢癌發(fā)病機(jī)制，揭示卵巢癌發(fā)病機(jī)制的最大問(wèn)題之一是卵巢癌的異質(zhì)性，即不同的來(lái)源、行為和特征的不同組織學(xué)類型。近年來(lái)，隨著對(duì)卵巢癌研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)卵巢癌的發(fā)生與表觀遺傳學(xué)密切相關(guān)，而表觀遺傳學(xué)主要方式之一是DNA 甲基化。Natanzon等[14]發(fā)現(xiàn)DNA 異常甲基化，尤其是基因啟動(dòng)子CpG島高甲基化在卵巢癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。Wnt/β-catenin 信號(hào)通路是經(jīng)典Wnt 信號(hào)通路，其異?；罨驯蛔C實(shí)參與多種人類惡性腫瘤進(jìn)程，相關(guān)研究表明，脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2（lipocalin-2，Lcn2）[15]、Kelch樣蛋白14[16]過(guò)度表達(dá)可以異常激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路，從而促進(jìn)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展。此外，微小RNA（miRNA）、長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）及環(huán)狀RNA（circular RNA，circRNA）等非編碼RNA（non-coding RNA，ncRNA）[17]也參與卵巢癌細(xì)胞增殖、凋亡、遷移和轉(zhuǎn)移，且與預(yù)后相關(guān)。上述僅為卵巢癌進(jìn)展研究中發(fā)現(xiàn)的一些可能的途徑，具體的分子機(jī)制仍需進(jìn)一步探討研究。

3 AngⅡ、AT1R 與卵巢癌

3.1 AngⅡ、AT1R在卵巢癌中的表達(dá) 目前研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ在卵巢癌中常呈高表達(dá)，但對(duì)其表達(dá)水平與惡性程度和臨床分期的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議。Lin等[18]研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ主要表達(dá)于卵巢癌腫瘤間質(zhì)中，表達(dá)水平與良惡性、年齡、病理類型和分級(jí)無(wú)關(guān)。相反，李凡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤中的AngⅡ表達(dá)水平顯著高于良性腫瘤，且與分化程度以及臨床分期相關(guān)，推測(cè)AngⅡ與卵巢癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，具有一定的診斷價(jià)值，提示血清AngⅡ可能為卵巢癌早期診斷的潛在生物學(xué)標(biāo)志。

Suganuma 等[20]通過(guò)免疫組織化學(xué)方法分析卵巢腫瘤AT1R 表達(dá)水平及其與卵巢腫瘤良惡性、組織學(xué)亞型的相關(guān)性，結(jié)果顯示卵巢癌中AT1R 陽(yáng)性表達(dá)率約為85%，高于卵巢良性腫瘤、交界性腫瘤以及正常卵巢組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且AT1R 表達(dá)水平隨腫瘤惡性程度增高而增高，但在不同病理類型卵巢癌組織之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ino 等[21]發(fā)現(xiàn)AT1R 表達(dá)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和瘤內(nèi)微血管密度（intratumour microvessel density，IMVD）顯著相關(guān)，而與組織學(xué)亞型、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期以及增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）等無(wú)關(guān)。此外，Hwang 等[22]研究表明AT1R 的表達(dá)與腫瘤的惡性潛能和惡性腫瘤的組織學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)，低分化卵巢癌中AT1R 表達(dá)增強(qiáng)，但并未發(fā)現(xiàn)AT1R 在卵巢癌進(jìn)展中的預(yù)測(cè)意義。然而，Zhang 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，漿液性及黏液性亞型中AT1R 免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性率高于其他亞型，表明AT1R 可能與組織學(xué)亞型相關(guān)。該研究還通過(guò)Kaplan-Meier 生存分析包含卵巢癌樣本的TCGA RNA-seq 數(shù)據(jù)庫(kù)，證實(shí)了AT1R 表達(dá)與患者預(yù)后的相關(guān)性，即AT1R 表達(dá)水平與卵巢癌患者生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，尤其是在低分化卵巢癌患者，AT1R 高表達(dá)常提示生存時(shí)間更短。上述研究表明，AT1R 通常在卵巢癌組織中高表達(dá)，且表達(dá)水平與卵巢腫瘤良惡性、組織學(xué)分級(jí)以及臨床預(yù)后相關(guān)，而與臨床分期相關(guān)性不大。

3.2 AngⅡ參與卵巢癌細(xì)胞增殖、侵襲和血管生成AngⅡ通過(guò)AT1R 途徑在腫瘤生長(zhǎng)和血管生成中發(fā)揮著重要作用[24-25]。有研究表明AngⅡ可以通過(guò)MAPK -信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活蛋白3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）和磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）2 種細(xì)胞途徑促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，上調(diào)VEGF 和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）表達(dá)，促進(jìn)腫瘤血管形成，上調(diào)細(xì)胞間黏附分子（intercellular cell adhesion molecule，ICAM）以及血管細(xì)胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）以及MMP 基因表達(dá)，參與腫瘤后期的轉(zhuǎn)移過(guò)程[26]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AngⅡ通過(guò)AT1R 途徑能上調(diào)Rho 蛋白/Rho 激酶（Rho/ROCK）通路相關(guān)蛋白表達(dá)以及使下游蛋白磷酸化，促進(jìn)人卵巢癌Caov-3 細(xì)胞的增殖、存活及侵襲[27]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多細(xì)胞球體（multicellular spheroids，MCS）在卵巢癌轉(zhuǎn)移中至關(guān)重要[28-29]。卵巢癌動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ-AT1R 通路可觸發(fā)PI3K/AKT 和MAPK/ERK1/2 途徑以及反式激活EGFR 信號(hào)通路刺激SREBP 途徑，從而上調(diào)硬脂酰CoA 去飽和酶1（stearoyl-CoA desaturase 1，SCD1）基因表達(dá)水平，SCD1 上調(diào)能提高脂質(zhì)去飽和能力，降低MCS 的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，最終促進(jìn)低分化上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）細(xì)胞中MCS 的形成，從而得出AngⅡ-AT1R 形成正反饋回路促進(jìn)EOC 細(xì)胞MCS的形成及腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)論[23]。

腫瘤新生血管形成在許多實(shí)體瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中必不可少[30]，其參與了原發(fā)腫瘤的生長(zhǎng)、腫瘤細(xì)胞的局部侵襲、轉(zhuǎn)移以及腫瘤轉(zhuǎn)移區(qū)的生長(zhǎng)，VEGF是腫瘤血管形成的重要調(diào)控因子。Ino 等[21]研究發(fā)現(xiàn)AT1R 表達(dá)與VEGF 表達(dá)強(qiáng)度和IMVD 呈正相關(guān)，推測(cè)AT1R 與卵巢癌腫瘤血管生成有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ能顯著增加人卵巢癌SKOV3 細(xì)胞的侵襲能力，促進(jìn)血管生成以及上調(diào)VEGF 表達(dá)，而給予ARB——坎地沙坦能完全抑制由AngⅡ引起的SKOV3 細(xì)胞侵襲力增加以及血管生成，提示AngⅡ介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞侵襲力增加和血管生成與AT1R 活性有關(guān)[20]。上述研究雖然證實(shí)了AngⅡ在卵巢癌細(xì)胞的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移以及血管生成方面具有重要作用，但其具體分子機(jī)制尚未完全明確，仍需進(jìn)一步探討。

4 ARB 與卵巢癌治療

AngⅡ通過(guò)AT1R 一方面可以作用于腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移，另一方面可以作用于內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管形成，作用于炎癥細(xì)胞促進(jìn)炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）重塑從而影響腫瘤微環(huán)境，而ARB 能阻斷此過(guò)程，提示AT1R或許能作為治療卵巢癌的潛在靶點(diǎn)。ARB 作為臨床上一種廣泛應(yīng)用的降血壓藥物，其不良反應(yīng)較少且安全性高，可能會(huì)是一種有前景的抗腫瘤藥物，因此，一些學(xué)者就此展開(kāi)了研究。尋克娟等[31]在體外實(shí)驗(yàn)中采用四甲基偶氮唑藍(lán)（MTT）法觀察ARB（氯沙坦）對(duì)人卵巢癌細(xì)胞增殖的抑制作用，并采用流式細(xì)胞儀分析氯沙坦對(duì)細(xì)胞增殖周期的影響，發(fā)現(xiàn)氯沙坦對(duì)人卵巢癌細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用呈劑量依賴性，將細(xì)胞阻滯在G0/G1 期，誘導(dǎo)細(xì)胞程序性死亡。Park等[32]對(duì)小鼠體內(nèi)模型的研究發(fā)現(xiàn)，ARB 與AT2R 激動(dòng)劑聯(lián)合使用可能通過(guò)2 種受體的相反作用減少PLCβ3 磷酸化，從而降低卵巢癌細(xì)胞活力，此作用較單獨(dú)使用2 種藥物更強(qiáng)。在卵巢癌腹腔播散裸鼠模型中，注射ARB 后可減少腫瘤內(nèi)VEGF 釋放，減少新生血管形成，降低IMVD，還能顯著減少腹水量并降低腹水VEGF 水平，表明ARB 可抑制腫瘤的擴(kuò)散和新生血管形成[20]。

在一些惡性腫瘤中（如乳腺癌、卵巢癌等）腫瘤細(xì)胞纖維化ECM 的增加即膠原蛋白和透明質(zhì)酸等過(guò)度沉積，會(huì)引起固體壓力升高，在這種高固體壓力下，腫瘤血管容易變形塌陷，可導(dǎo)致整個(gè)腫瘤的灌注減少，從而使得化療藥物到達(dá)腫瘤局部的藥物濃度減少，影響化療的效果。Zhao 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中ARB（洛沙坦）能夠減少卵巢癌腫瘤細(xì)胞的ECM 含量，從而降低ECM 引起的高固體壓力，改善血流灌注情況，增加化療藥物的輸送，提高化療療效。ECM 減少亦能緩解固體壓力和隔膜淋巴管的壓迫，從而改善淋巴管功能以及促進(jìn)腹水引流。這與曹京紅等[34]的研究結(jié)論一致。

Cho 等[35]對(duì)878 例原發(fā)性上皮性卵巢癌患者進(jìn)行了回顧性分析，在控制年齡、分期、合并癥后，未發(fā)現(xiàn)使用ARB 與上皮性卵巢癌患者復(fù)發(fā)率較低相關(guān)。并且與使用β 阻滯劑等或鈣離子通道阻滯劑的患者比較，使用ARB 的患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）更長(zhǎng)。雖然ARB 在臨床上還未正式用于卵巢癌的治療，但以上研究表明ARB 在抑制腫瘤細(xì)胞增殖、擴(kuò)散，減少新生血管形成，提高化療藥物療效以及改善淋巴管功能等方面有著良好作用，提示ARB 可能會(huì)成為未來(lái)治療腫瘤疾病新的突破點(diǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

AngⅡ、AT1R 在卵巢癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用，主要參與腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移以及腫瘤新生血管形成，進(jìn)而導(dǎo)致不良臨床預(yù)后。但是此過(guò)程的具體分子機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確。對(duì)于ARB 是否有望成為卵巢癌治療中的新方案，治療效果如何，是否具有臨床實(shí)用性，以及應(yīng)用的安全性等問(wèn)題均有待進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證。隨著對(duì)AngⅡ、AT1R 研究的深入，將會(huì)為卵巢癌的臨床治療提供更有力的證據(jù)。