韓 葉，路 璐**，吳 昊，許 晶

(1 海軍軍醫(yī)大學(xué)國際軍事醫(yī)學(xué)交流中心，上海 200433，calliehanye@163.com；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院長征醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200003)

習(xí)近平總書記在2021年的全球健康峰會發(fā)表講話時呼吁二十國集團著力提高應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力和水平，共同推動構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。目前，國際上，流行病及傳染病的傳播處于全球化態(tài)勢，國際醫(yī)學(xué)交流與合作日益密切，中國積極開展國際人道主義援助，醫(yī)療機構(gòu)人員及患者語言和文化呈現(xiàn)多樣性。我國不同地域和民族存在文化差異，有著不同的文化習(xí)俗，患者就醫(yī)流動性增大，流動性醫(yī)療服務(wù)更為常見。已有研究表明[1-2]，在跨文化醫(yī)患溝通中，忽視患者的文化習(xí)俗、健康文化價值觀方面的差異等會導(dǎo)致醫(yī)患溝通誤解、門診效率低下，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突。醫(yī)護人員的跨文化醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)對于加強國際醫(yī)學(xué)交流與合作以及改進國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)都有著積極的意義。

1 跨文化醫(yī)患溝通

文化有廣義和狹義之分，廣義文化指“人類社會發(fā)展所創(chuàng)造的物質(zhì)財富和精神財富的總和，包括物質(zhì)文化、制度文化和心理文化”；狹義的文化指“人們普遍的社會習(xí)俗，如衣食住行、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式以及行為規(guī)范等”[3]?？缥幕t(yī)患溝通是指不同文化背景下的醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護士等)與患者方面(包括患者、患者親屬、監(jiān)護人等)圍繞診療、服務(wù)與健康等相關(guān)因素，在醫(yī)療服務(wù)過程中開展的溝通交流。

盡管在全球范圍內(nèi)良好的醫(yī)患溝通正在成為二十一世紀(jì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要條件之一，不同文化的醫(yī)護人員對良好的醫(yī)患溝通卻看法不一。有研究者對來自不同國家的三所醫(yī)學(xué)院校有過醫(yī)患接觸的并且有不同文化信仰的醫(yī)學(xué)生進行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些來自不同社會文化的醫(yī)學(xué)生對良好醫(yī)患溝通的看法存在分歧，主要體現(xiàn)在性別、家庭和情感表達(dá)三方面[4]。目前，跨文化醫(yī)患溝通能力研究主要包括特定溝通行為，指的是心理和情感上認(rèn)同溝通對象的能力(即移情)，以及生活在不同文化中的經(jīng)歷以及說第二語言的能力，目的是為個體族群探索恰當(dāng)且有效的溝通方式[5]。也有研究者發(fā)現(xiàn)，不同民族的非言語行為——情感識別(如憤怒、厭惡、恐懼、快樂、悲傷、驚訝和中性表情)以及對表達(dá)以上情感的聲調(diào)識別也是跨文化醫(yī)患溝通的影響因素[6]。以上研究可見，跨文化醫(yī)患溝通因文化而異，內(nèi)涵又是復(fù)雜的，既包括言語溝通，又包括非言語溝通。提升跨文化醫(yī)患溝通能力需要醫(yī)護人員在多元文化醫(yī)療環(huán)境中，不僅掌握相關(guān)醫(yī)療知識，還需要具備足夠的跨文化意識，了解影響經(jīng)歷“病痛”的患者話語所負(fù)載的不同文化因素，運用一定的技巧與策略，開展有效的跨文化醫(yī)患溝通。

2 跨文化醫(yī)患溝通影響因素

2.1 健康信仰

文化不同決定了人們對疾病的體驗不同，健康信仰指人們?nèi)绾慰创】岛图膊。绾握J(rèn)識疾病的嚴(yán)重程度及易感性，如何認(rèn)識采取醫(yī)療措施后的效果及采取措施所遇到的障礙。健康信仰體現(xiàn)在跨文化醫(yī)患溝通中交談?wù)弑旧恚绊戓t(yī)患話語、情感和行為，以及對話是否引起歧義，溝通是否通暢，交談是否取得既定目標(biāo)。常見健康信仰分為超自然(宗教健康信仰)、整體觀念、科學(xué)論(生物醫(yī)學(xué)健康信仰)等。對疾病的體驗方面，當(dāng)代西方文化秉持自然主義、自主性和個人主義，醫(yī)學(xué)哲學(xué)思想是身體與心靈的分離。而東方文化相信“整體論”，即人體是一個與環(huán)境高度相關(guān)的整體，如中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，認(rèn)為人體是一個有機的整體，構(gòu)成人體的各個組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補充，在病理上則相互影響[3]。

Lefebvre的民族醫(yī)學(xué)話語空間理論認(rèn)為醫(yī)學(xué)話語具有民族性。就我國而言，藏族有傳統(tǒng)藏醫(yī)，苗族有傳統(tǒng)苗醫(yī)，不同的民族文化和醫(yī)學(xué)觀念會產(chǎn)生民族空間性話語以及醫(yī)學(xué)話語空間。這些不同醫(yī)學(xué)體系與西方生物醫(yī)學(xué)的理念有著明顯差異，它們會直接影響這些民族的人們看待疾病和治療疾病的觀點以及就醫(yī)時的行為和預(yù)期，給跨文化醫(yī)患溝通帶來障礙[7]。

2.2 文化價值觀

文化價值觀是文化群體跨文化溝通的“烙印”，在醫(yī)護人員、患者、家庭成員互動時影響決策過程、權(quán)力關(guān)系、性別角色等。

文化價值觀影響決策過程中醫(yī)患雙方對患者自主權(quán)的認(rèn)知。尊重患者自主權(quán)意味著允許患者對他們的醫(yī)療護理作出知情選擇，深刻影響患者和家屬對疾病和痛苦的理解，對痛苦的表達(dá)、對護理的期望、對未來的希望以及對死亡的看法。具有個人主義價值觀的群體更看重個人的自主權(quán)，而一些文化則傾向于不直接告知患者患有危及生命的疾病。一些亞洲、中南美洲、中東、東歐和部分西歐國家的文化中，醫(yī)療專業(yè)人士向患者隱瞞嚴(yán)重病情是常見的現(xiàn)象[8]。目前，以患者和家庭為中心的共享決策逐漸被公認(rèn)為是醫(yī)療決策的最佳方法。共享決策在很大程度上取決于醫(yī)生和決策者(如患者或父母)之間的溝通質(zhì)量，因此容易受不同文化背景的影響[9]。由于語言文化不通，一些移民患者會將決策權(quán)交給醫(yī)生，決策的過程和結(jié)果可能與患者國家醫(yī)學(xué)文化相悖[10]。文化差異導(dǎo)致不同的價值觀和優(yōu)先等級，可能會影響門診和住院環(huán)境中的共享決策過程。

此外，跨文化醫(yī)患對話具有權(quán)力不對稱性。有時醫(yī)護人員會遇到不服從、不合作、無助或采取輕微對抗行為的患者，社會階層、年齡、民族和性別等因素都可能導(dǎo)致患者作出這些反抗行為[11]。然而，隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念的流行，跨文化醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)力關(guān)系也在不斷變化。過去的患者由于自身教育的受限以及信息獲取不便等原因在醫(yī)患對話中處于弱勢地位，而現(xiàn)在隨著信息技術(shù)的發(fā)達(dá)，醫(yī)學(xué)知識更容易獲取，醫(yī)患對話的權(quán)力關(guān)系有所轉(zhuǎn)變，面對已經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)上獲取相關(guān)知識以及充分準(zhǔn)備好相關(guān)問題的患者時，醫(yī)生常常會有一種無力感[4]。

不同文化背景的醫(yī)患溝通也在性別身份方面存在差異性。歐洲和美國的研究結(jié)果表明[12]，與男醫(yī)生相比，女醫(yī)生傾向于采取更多以患者為中心的行為，包括情感交談、提問、更長時間的咨詢和建立融洽關(guān)系。也有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在有的國家(如英國)，性別基本上不會影響醫(yī)患溝通，而在另一些國家(如埃及和印度)，性別卻是非常重要的影響因素。性別角色在醫(yī)患溝通中呈現(xiàn)出不同分工以及被給予不同期待和“生活世界”的文化密切相關(guān)。

2.3 溝通中介

醫(yī)療機構(gòu)人員的語言能力和文化能力影響跨文化醫(yī)患溝通，其中語言主要指語言的流利度和溝通中介等[13]。盡管有時親戚朋友會擔(dān)當(dāng)起醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，然而為了保證信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性和公正性，使用專業(yè)口譯員優(yōu)于使用工作人員或家庭成員[14]。專業(yè)口譯員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是跨文化醫(yī)患溝通中理想的溝通中介。他們是患者、家屬和臨床醫(yī)生對話的直接參與者，幫助解決語言和文化困難以及溝通困難[15]。準(zhǔn)確的翻譯對于醫(yī)生與患者和醫(yī)生與患者家屬的互動至關(guān)重要，因為它能夠表現(xiàn)出對他人意見和個人的尊重，有助于建立互信的關(guān)系，提高就醫(yī)的滿意度；反之，不合格的翻譯會影響醫(yī)生開展具有文化敏感度的醫(yī)學(xué)實踐，進而會給患者及其家屬帶來挫折感，甚至產(chǎn)生誤解。

3 提升跨文化醫(yī)患溝通能力的途徑

3.1 基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理念

提升跨文化醫(yī)患溝通能力并不是重復(fù)堆砌學(xué)習(xí)其他文化的具體事實，這樣在某種程度上會導(dǎo)致學(xué)習(xí)者產(chǎn)生刻板印象[16]，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論基于認(rèn)知心理學(xué)，強調(diào)學(xué)習(xí)者的主動性，強調(diào)“情境”“協(xié)作”“會話”和“意義建構(gòu)”。在基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)方式的學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)者參與創(chuàng)設(shè)與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的情境，利用已有的經(jīng)驗習(xí)得新知識、構(gòu)建理解和生成意義。芬蘭國家衛(wèi)生與福利研究所的教育者基于這個學(xué)習(xí)理念，采用講故事的方式，培訓(xùn)護理人員跨文化意識和跨文化醫(yī)患溝通能力[17]。教育者通過講述真實事例、故事、圖片來呈現(xiàn)文化的不同維度，設(shè)計問答模塊，利用現(xiàn)實生活中的經(jīng)驗促進學(xué)習(xí)者采用多樣觀點，理解未知的理論情境、規(guī)范和價值觀。在敘事的過程中，教育者和培訓(xùn)者共同重現(xiàn)“情境”，進行“協(xié)作”或“會話”，建構(gòu)“意義”。以講述、反省、解決問題為主的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)方式有助于了解自身文化特征、改變思維方式、形成對交際實踐的新觀點以及解釋某一行為的可行性，幫助受訓(xùn)者更好地認(rèn)識到患者不同文化特征，也可以提升患者對醫(yī)護人員職業(yè)精神和專業(yè)能力的認(rèn)可度。

3.2 保持謙遜的文化態(tài)度

謙遜的文化態(tài)度幫助醫(yī)護人員審視文化價值觀、歧視，并重新形成發(fā)現(xiàn)，目的是在跨文化醫(yī)患溝通中建立誠實和值得信賴的關(guān)系[18]。Anne Fadiman在《病魔附體》中提到跨文化醫(yī)患溝通中在策略上要注意：文化能力的獲取，具備另一個文化的知識，以及知識實踐(如能夠使用該民族的語言)；文化謙遜，不宜粗暴地以自身的醫(yī)學(xué)信仰來取代、否定，甚至修正另一個文化的醫(yī)學(xué)信仰，或者打斷另一個文化中的醫(yī)學(xué)信仰敘事；文化反應(yīng)，鼓勵毫無偏見地傾聽來自不同文化的患者的心聲[19]。文化謙遜涉及對個人、職業(yè)、歷史、現(xiàn)狀的反思，有助于打破刻板印象，對“異國”患者保持一種開放的態(tài)度，對多樣文化保持包容的心態(tài)，和患者一起對治療方案進行協(xié)商，提高患者就醫(yī)的滿意度和治療的依從性。

3.3 納入患者視角

醫(yī)生和患者在醫(yī)療情境中運用不同的話語，患者常常試圖把回答擴大到醫(yī)生所需要的范圍之外，這要求醫(yī)生在診療中有必要納入更多患者的視角[20]。納入患者視角意味著在跨文化醫(yī)患溝通中，醫(yī)護人員需要獲得患者及其家屬對疾病性質(zhì)和原因的看法和解釋，這也是醫(yī)護人員臨床勝任力的基礎(chǔ)。人類學(xué)家Kleinman提出跨文化疾病解釋模型[21]，通過詢問“您怎么稱這種疾?。俊薄皩?dǎo)致疾病的主要問題是什么？”“生這個病，您最怕什么？”等開放式問題來幫助來自其他文化環(huán)境的患者更好地描述對疾病的認(rèn)識和感受。Stewart建立解釋模型來獲取患者疾病體驗，模型包括患者對疾病的看法、疾病對身體機能的影響、患者的感受以及對治療的期望[22]。納入患者視角，要求醫(yī)護人員在“以患者為中心”的溝通技巧基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿，滿足其心理需求，尊重患者的人格，表現(xiàn)出友好而開放的態(tài)度，對可能存在的文化差異做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，建立醫(yī)患之間的尊重與信任[5]。

3.4 采用跨文化溝通教學(xué)模式

一些醫(yī)療機構(gòu)和院校研究者開發(fā)了跨文化醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式，幫助醫(yī)務(wù)工作者克服溝通和文化障礙。系統(tǒng)的跨文化醫(yī)患溝通教學(xué)模式可以幫助教育者培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護人員的文化敏感性，為開展基于信任和合作的跨文化醫(yī)患溝通提供指導(dǎo)和方法論。目前主要有兩種，一是LEARN模式[23]，具體有：通過傾聽患者；解釋疾病治療方案；確認(rèn)患者反饋和理解、推薦最理想方案和協(xié)商并達(dá)成一致。醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患跨文化溝通常用的另外一種模式是加利福尼亞大學(xué)的研究者們設(shè)計的RESPECT模式[24]，包括建立融洽關(guān)系、共情、支持、合作、闡釋、具備文化能力和建立信任。兩種模式都將醫(yī)患之間的文化差異納入考慮范疇，培養(yǎng)受訓(xùn)人員以開放、尊重的態(tài)度來傾聽、溝通、理解和協(xié)商，最終采取能夠被患者文化所接受的治療方案。

此外，面對不同文化背景的患者，在協(xié)商最終治療方案時，重要的是促進、評估和確認(rèn)患者對方案的理解，美國北卡羅來納州健康素養(yǎng)計劃提倡采用“回授法”，也稱“向我展示法”[25]。“回授法”通過要求患者用自己的語言陳述需要了解或即將采取的醫(yī)療措施來確認(rèn)患者是否理解，是否能夠遵循特定指示(如怎樣使用吸入器)。“回授法”可以幫助醫(yī)生了解最常被患者誤解的溝通方式，促進醫(yī)患雙方相互理解，減少回電和取消預(yù)約的次數(shù)，提高患者就醫(yī)滿意度，進而提高治療依從性。

4 結(jié)論

跨文化醫(yī)患溝通能力的提升有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和消除種族、民族健康差異，推動建設(shè)人類衛(wèi)生健康共同體。對于醫(yī)護人員而言，貫徹了“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，有助于建立相互溝通、相互理解的醫(yī)患關(guān)系，找到“最佳治療方案”。然而，當(dāng)前世界處于不斷變化之中，文化和醫(yī)療實踐也是如此，跨文化醫(yī)患溝通也將呈現(xiàn)新的特征。為了提高跨文化醫(yī)患溝通的有效性，教育者和醫(yī)療衛(wèi)生實踐者需要不斷完善跨文化醫(yī)患溝通培養(yǎng)途徑，用發(fā)展的眼光、理論聯(lián)系實際來解決當(dāng)前問題。此外，跨文化醫(yī)患溝通涉及多學(xué)科，涵蓋人類學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、語言學(xué)、政治學(xué)等跨專業(yè)知識，反思和探索溝通途徑的時候還要采取多種視角。