戴志晴，尹 梅，王 彧，金琳雅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，751801127@qq.com)

保護(hù)弱勢受試者是研究倫理的核心功能,自1979年《貝爾蒙報告》中引入脆弱性(vulnerability)這個概念以來，脆弱性就一直在研究倫理指導(dǎo)中占據(jù)中心位置，脆弱性仍然是研究倫理準(zhǔn)則和政策的中心宗旨[1]。脆弱性的存在旨在警惕研究人員和倫理委員會，某些受試者可能面臨更大的傷害或風(fēng)險。脆弱性本身并不是一個實質(zhì)性的倫理學(xué)概念，而是現(xiàn)有概念(如傷害或同意)引起的其他研究倫理學(xué)關(guān)注的標(biāo)志[2]。針對脆弱性的主流分類方法在倫理考量上是有問題的，因為它是基于弱勢群體進(jìn)行的分類，實際上并不十分具有指導(dǎo)意義。對脆弱性的描述應(yīng)當(dāng)從描述弱勢群體轉(zhuǎn)向定義和分析脆弱性的類型和來源。

1 域外關(guān)于脆弱性的相關(guān)規(guī)定

1.1 脆弱性的定義和內(nèi)涵

脆弱性的概念源自于1979年美國的《貝爾蒙報告》，“如果受試者特別脆弱，那么其參加試驗的誘因可能會受到不適當(dāng)?shù)挠绊憽?。?979年以來，法律和非法律研究倫理政策和指南的數(shù)量大大增加，并且隨之而來的是脆弱性或弱勢群體概念的使用[3]。大多數(shù)的研究倫理準(zhǔn)則都采用了脆弱性的概念，但很少對其作出明確定義，大多僅列出了弱勢群體的類別，從弱勢群體的角度來討論脆弱性。國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會頒布的《涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》(CIOMS準(zhǔn)則)和加拿大《三大研究理事會政策宣言第二版：涉及人類的研究的倫理行為》(TCPS 2)明確定義了脆弱性本身，而《國際協(xié)調(diào)會議藥品臨床試驗管理規(guī)范指南》(ICH-GCP)則是提供了弱勢受試者的定義。

CIOMS準(zhǔn)則對“脆弱性”明確定義為由于缺乏以下能力而無法保護(hù)自己的利益：缺乏知情同意的能力，缺乏獲得醫(yī)療保健的替代手段或其他昂貴的必需品，或者是等級低下或下級的成員組。TCPS 2則定義為，“脆弱性”是指在特定研究項目的背景下，完全維護(hù)自己利益的能力減弱。這可能是由于決策能力有限或獲得社會利益(例如權(quán)利、機(jī)會和權(quán)力)的機(jī)會有限。個人或群體可能會根據(jù)他們的情況在不同程度上和不同時間經(jīng)歷脆弱性。ICH-GCP中規(guī)定，術(shù)語匯編將弱勢受試者(vulnerable subjects)定義為“個人自愿參加臨床試驗的意愿可能會受到與參與有關(guān)的收益的期望(無論是否合理)的不當(dāng)影響，或者在拒絕參與的情況下，受到等級制高級成員報復(fù)的過度影響?！?/p>

TCPS2提供的定義與其他定義有所不同，因為它明確指出脆弱性是依賴情境的，脆弱性應(yīng)考慮個人或群體在不同程度、不同時間的經(jīng)歷。但是，其他政策中使用的限定語言暗含著一種類似的觀點，即脆弱性存在于頻率上或程度上。例如，《赫爾辛基宣言》，澳大利亞《國家聲明》和《貝爾蒙報告》分別討論了“格外脆弱”(particularly vulnerable)，“異常脆弱”(more-than-usually vulnerable)或“特別脆弱”(especially vulnerable)的受試者。

1.2 脆弱性的分類

脆弱性的來源主要分為兩大類，一是獨立于弱勢群體確定的脆弱性來源，二是基于弱勢群體確定的脆弱性來源。一些政策和準(zhǔn)則獨立地確定了脆弱性的來源，即與特定的弱勢群體沒有任何關(guān)系或關(guān)聯(lián)。例如，《赫爾辛基宣言》和聯(lián)合國教科文組織頒布的《生命倫理學(xué)和人權(quán)的全球宣言》(UNESCO Declaration)都沒有將任何特定的主要群體確定為弱勢群體。相反，它們確定了易受攻擊者的特征或脆弱性的關(guān)鍵來源。《赫爾辛基宣言》規(guī)定脆弱性的來源為受試者受委屈或遭受傷害的可能性增加。UNESCO Declaration則規(guī)定為受試者可能因疾病殘疾或其他個人、社會、環(huán)境條件而變得脆弱。值得注意的是，盡管TCPS 2確實將某些群體確定為可能處于弱勢環(huán)境中，但它對任何這樣的標(biāo)簽都限定了條件，并強(qiáng)調(diào)“不應(yīng)僅僅因為他們所屬群體的脆弱性的假設(shè)就自動將其視為弱勢群體”。

大多數(shù)的主要研究倫理準(zhǔn)則采用的是第二類，即從弱勢群體的角度來探討脆弱性的來源，先確定弱勢群體，再分析該群體脆弱的原因。根據(jù)CIOMS準(zhǔn)則、ICH-GCP、加拿大TCPS 2、澳大利亞《國家聲明》、美國《通則》等相關(guān)文件的規(guī)定，一些群體被視為脆弱的原因如下：一是歷史上被認(rèn)為是脆弱的，在研究中有時會受到不公平和不公正的對待，或被排除在研究機(jī)會之外，如囚犯、婦女、老年人和患有精神疾病的人。二是自由或同意能力有限，容易受到脅迫或不當(dāng)影響，如囚犯、孕婦、經(jīng)濟(jì)弱勢群體、教育弱勢群體、自決能力下降的國家、未成年人或年輕人。三是由于可用性和管理上的便利性，可能會被視為研究主題，自由同意的能力經(jīng)常受到損害，由于其疾病或社會經(jīng)濟(jì)狀況而易于操縱，如某些少數(shù)民族、機(jī)構(gòu)人員和重病患者。四是無力做決定造成了脆弱的環(huán)境，如緊急情況下的受試者。五是上級對利益的期望或影響可能會損害自愿同意，如下屬人員、機(jī)構(gòu)人員。六是相對富裕的贊助商和研究人員的剝削，如資源有限的國家或社區(qū)。七是發(fā)展脆弱性，如重癥監(jiān)護(hù)新生兒。八是對收益不切實際的期望，如臨終護(hù)理患者。九是未具體解釋脆弱性來源的群體，如無家可歸者。

1.3 脆弱性在生物醫(yī)學(xué)研究中的實踐

對脆弱性定義和來源的細(xì)化規(guī)定，是為了在生物醫(yī)學(xué)研究中更好的應(yīng)用脆弱性這一倫理學(xué)概念，保護(hù)生物醫(yī)學(xué)研究中的受試者和被視為脆弱的群體或個人?！堵?lián)合國教科文組織宣言》、加拿大TCPS2、CIOMS準(zhǔn)則、《赫爾辛基宣言》和美國《通則》都規(guī)定了應(yīng)對弱勢群體或個人提供特殊(或附加)的保護(hù)，使其免受傷害或虐待。這些主要的政策和倫理準(zhǔn)則對弱勢群體和個人進(jìn)行研究做出了限制性規(guī)定。弱勢群體的人員有權(quán)獲得研究的益處，不應(yīng)排斥弱勢群體參與可能影響其福利的研究的機(jī)會。在對弱勢受試者進(jìn)行研究時，應(yīng)該對所涉及的弱勢群體的需求、條件或優(yōu)先事項做出規(guī)定。當(dāng)干預(yù)措施產(chǎn)生直接的健康益處，或者有益于受試者的人群時，對脆弱受試者的風(fēng)險是合理的。

研究倫理委員會組成方面，審查具有弱勢受試者的研究倫理委員會應(yīng)包括對這些群體具有專業(yè)知識的成員。風(fēng)險與收益方面，應(yīng)確保弱勢群體的風(fēng)險與收益是合理的，脆弱情況的存在可能需要付出更大的努力，以最大限度地降低風(fēng)險或最大限度地提高弱勢受試者的利益。在知情同意的過程中應(yīng)格外小心，確保以適當(dāng)?shù)母袷教峁┬畔?，并清楚地解釋和理解所涉人員的作用和職責(zé)。研究人員須注意不要過分夸大弱勢受試者的研究利益，受試者可能被誤導(dǎo)而進(jìn)入研究，對受試者的過度或不當(dāng)誘導(dǎo)可能會產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)挠绊憽?/p>

2 國內(nèi)對研究倫理中脆弱性的認(rèn)知現(xiàn)狀

“脆弱性”這一概念自1979年以來在國際政策和指南中得到了廣泛的使用，更是成了歐洲生命倫理四原則(自主、尊嚴(yán)、完整、脆弱性)之一。我國法律目前尚未直接規(guī)定脆弱性的概念，但2020年頒布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)的修訂緊隨ICH-GCP的步伐，2020版GCP對弱勢受試者進(jìn)行了明確的定義，這是我國生物醫(yī)學(xué)研究倫理發(fā)展中的一大進(jìn)步。2020版GCP新增了“弱勢受試者”的術(shù)語，弱勢受試者指維護(hù)自身意愿和權(quán)利的能力不足或者喪失的受試者，其自愿參加臨床試驗的意愿，有可能被試驗的預(yù)期獲益或者拒絕參加可能被報復(fù)而受到不正當(dāng)影響?！渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》和GCP中只列出了未成年人、孕婦、智力低下者、犯人、精神障礙患者等特殊人群以及無行為能力、限制行為能力的受試者，而未具體分析這些群體脆弱需要特殊保護(hù)的原因。由此可見，我國脆弱性的來源主要是基于弱勢受試者和弱勢群體確定的，從弱勢受試者和弱勢群體的角度保護(hù)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的受試者。但此規(guī)定不夠詳盡，且存在缺陷。GCP對弱勢受試者的規(guī)定不能夠覆蓋所有可能脆弱的人群，沒有具體分析這些人群脆弱的根源。故應(yīng)明確脆弱性人群的定義和特征，將脆弱性概念具體應(yīng)用到生物醫(yī)學(xué)倫理實踐中。

3 域外研究倫理中脆弱性的規(guī)定對我國的啟示

3.1 明確脆弱性人群

自1979年《貝爾蒙報告》引用脆弱性這個概念以來，“脆弱性”在研究倫理學(xué)中被廣泛使用，以表示對需要特殊研究保護(hù)的受試者的關(guān)注，一些主要的研究政策和準(zhǔn)則也對脆弱性的概念進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定。GCP在弱勢受試者的定義后列舉了犯人、流浪者、未成年人和無能力知情同意的人等弱勢群體。有基于弱勢群體確定脆弱性來源的嫌疑，應(yīng)借鑒TCPS 2的規(guī)定在這些群體后附加一句，不應(yīng)僅僅因為他們所屬群體的脆弱性而自動將其視為弱勢群體。該規(guī)定較ICH-GCP相比，增添了“維護(hù)自身意愿和權(quán)利的能力不足或者喪失”，在一定程度上體現(xiàn)了脆弱性的部分內(nèi)容。為明確脆弱性的定義，可借鑒域外政策和準(zhǔn)則對脆弱性的相關(guān)規(guī)定。

CIOMS準(zhǔn)則和加拿大TCPS 2對脆弱性的定義的共同之處在于脆弱性是由于主體缺乏保護(hù)自己利益的能力而引起的，脆弱性的定義應(yīng)包含受試者個體(例如缺乏決策能力或知情同意能力)和其環(huán)境(例如缺乏醫(yī)療服務(wù))這兩大因素，因為過分地關(guān)注個體特征會掩蓋研究協(xié)議或環(huán)境的特征，從而可能損害受試者的利益。TCPS2提供的定義明確指出脆弱性是依賴情境的，在定義脆弱性時應(yīng)考慮個人或群體在不同程度、不同時間的經(jīng)歷。這一規(guī)定使得脆弱性的定義由原有的靜態(tài)范式轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)范式。對脆弱性的定義必須足夠全面，以囊括更多需要額外保護(hù)的受試者，又不會給其他受試者增加不必要的保護(hù)。此外，它必須向研究人員和研究倫理委員會提供必要的信息，以識別易受傷害的人以及他們可能受到的傷害。

3.2 明確脆弱性人群的特征

越來越多的共識表明，研究倫理學(xué)需要從分類(側(cè)重于描述弱勢群體)轉(zhuǎn)向分析(側(cè)重于定義和分析脆弱性的類型和來源)脆弱性的方法[4]，故而獨立于弱勢群體的分類方法更加合理。在知情同意能力受損的情況下脆弱性來源可分為，認(rèn)知脆弱性、尊嚴(yán)脆弱性、醫(yī)療脆弱性、司法脆弱性、分配脆弱性和基礎(chǔ)設(shè)施脆弱性[5]。其中，認(rèn)知、尊嚴(yán)和醫(yī)學(xué)上的脆弱性與參與者自身的特征有關(guān)，司法、分配和基礎(chǔ)設(shè)施的脆弱性與參與者所處的環(huán)境有關(guān)。Lange等[6]在人類研究的背景下對脆弱性進(jìn)行了更加細(xì)致的考慮，他們認(rèn)為脆弱性來自三個方面：脆弱性的內(nèi)在根源是人類境況中不可避免的因素，脆弱性的情景來源是依賴情境的，脆弱性的病因源于關(guān)系失調(diào)。

建議從以下三個方面明確脆弱性的來源：一是基于個體自身的特征。如自由或同意能力有限，容易受到脅迫或不當(dāng)影響。由于可用性和管理上的便利性，可能會被視為研究對象，自由同意的能力經(jīng)常受到損害。二是基于個體所處的情境。如歷史上被認(rèn)為是脆弱的個體，在研究中有時會受到不公平和不公正的對待，或被排除在研究機(jī)會之外。由于其疾病或社會經(jīng)濟(jì)狀況而易于被操縱。無力作決定造成了脆弱的環(huán)境。三是屬于關(guān)系性的脆弱性，上級對利益的期望或影響可能會損害自愿同意，如相對富裕的贊助商和研究人員對受試者的剝削。將人們標(biāo)記為脆弱人群被認(rèn)為是一種有益的手段，可以增進(jìn)人們對人類研究受試者的潛在風(fēng)險的理解和解決。但對脆弱性的假設(shè)不應(yīng)僅僅基于受試者的身份認(rèn)同，即其身為弱勢群體的一員。特定群體的個人并不會因其被納入人類研究而易受傷害，應(yīng)在研究受試者知情同意的背景下細(xì)化脆弱性的來源[7]。

3.3 完善脆弱性應(yīng)用中的保護(hù)措施

一是詳細(xì)列舉弱勢群體并注明該群體脆弱性的來源。GCP指南僅規(guī)定了弱勢受試者的定義及哪些群體屬于弱勢受試者，未詳細(xì)規(guī)定如何保護(hù)這些弱勢受試者的合法權(quán)益和安全。我國相關(guān)法規(guī)對脆弱性的應(yīng)用還不夠完善，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》的特殊保護(hù)原則以及GCP指南中弱勢受試者的定義只詳細(xì)列舉了一部分弱勢群體，其他弱勢受試者納入特殊人群的標(biāo)準(zhǔn)并未提及，容易導(dǎo)致其他弱勢受試者被排除在外而得不到應(yīng)有的保護(hù)。因此，建議為弱勢受試者單獨設(shè)置一個章節(jié)，在該章節(jié)中詳細(xì)規(guī)定弱勢受試者的定義、分類、脆弱性來源以及對弱勢受試者的特別保護(hù)。

二是為弱勢受試者提供特殊保護(hù)?！渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》規(guī)定了特殊保護(hù)原則，對兒童、孕婦、智力低下者、精神障礙患者等特殊人群的受試者，應(yīng)當(dāng)予以特別保護(hù)。我國GCP指南規(guī)定的具體保護(hù)措施針對所有受試者，僅在倫理委員會的職責(zé)方面直接體現(xiàn)了對弱勢群體的特別保護(hù)，“倫理委員會的職責(zé)是保護(hù)受試者的權(quán)益和安全，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注弱勢受試者”。脆弱性可以作為分析、解釋和評估研究狀況的優(yōu)良工具[8]。脆弱性運用的最終目的是保護(hù)受試者尤其是弱勢受試者的合法權(quán)益和安全，使其在生物醫(yī)學(xué)研究中享有特殊保護(hù)的權(quán)利，免受傷害或虐待。

三是在脆弱性的應(yīng)用過程中，避免采用標(biāo)簽進(jìn)路的方式。標(biāo)簽進(jìn)路是指把具有共同特征的個體歸入群體，該群體中的所有成員因具有特定的群體特征而被納入弱勢群體范疇。標(biāo)簽進(jìn)路界定的弱勢群體外延模糊，可能導(dǎo)致弱勢群體的外延無限擴(kuò)大，且無法為不同弱勢受試者提供充分的保護(hù)[9]。應(yīng)用標(biāo)簽進(jìn)路方式的法規(guī)可能帶來以下潛在風(fēng)險：越來越多的污名化和歧視；長期存在刻板印象，加劇了不公正的影響；對某些類型研究的過度監(jiān)管；誘發(fā)脆弱性并傷害而不是保護(hù)受試者[10]。反之，應(yīng)采取分析進(jìn)路的方式，分析進(jìn)路不是簡單的定義某個弱勢群體，而是試圖找出判定脆弱群體的標(biāo)準(zhǔn)，并嘗試歸納脆弱性的類型。此外，還應(yīng)當(dāng)詳細(xì)規(guī)定弱勢受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)，弱勢受試者在研究中的需求和優(yōu)先事項，保證其在知情同意的過程不存在任何誘導(dǎo)，并最大限度地降低試驗風(fēng)險或最大限度地提高弱勢受試者的利益。