黃 典，金新亮

(空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院，陜西 西安 710032,1014407464@qq.com)

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為醫(yī)療衛(wèi)生體系中最基礎的部分，與人民生活息息相關，是維護群眾身心健康、促進社會和諧穩(wěn)定的基礎工程、民生工程?！靶箩t(yī)改”推行十余年來，我國政府通過加大衛(wèi)生財政投入、建立基本醫(yī)療保障制度和國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系等舉措，著力糾正醫(yī)藥衛(wèi)生領域過度市場化、商業(yè)化等偏差，群眾“看病貴、看病難”問題得到顯著改善。隨著“新醫(yī)改”步入“深水區(qū)”，基層醫(yī)療改革后繼乏力、公立醫(yī)院改革進展滯后、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系總體效率不高、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分等問題逐步顯現(xiàn)，人民日益增長的健康需求同基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平欠缺、效率不足的矛盾日益突出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的公平與效率沒有很好地協(xié)調起來。探索基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平與效率均衡式發(fā)展路徑，是我國衛(wèi)生與健康事業(yè)改革與發(fā)展亟待解決的重大理論和現(xiàn)實問題。

1 我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平與效率失衡的問題表現(xiàn)

1.1 衛(wèi)生資源總量仍顯不足

從衛(wèi)生總費用情況看，2020年我國政府衛(wèi)生支出占總財政支出的比重為7.1%，而國際平均水平是14%至20%；我國醫(yī)療衛(wèi)生費用占總GDP的比重維持在6%左右，相比于世界平均水平9.9%還有較大差距。從衛(wèi)生資源情況看，近年來政府加大硬件設施投入，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的數(shù)量保持增長勢頭，但是在衛(wèi)生人力資源投入上還略有滯后。2020年末全國衛(wèi)生人員總數(shù)達1 347.5萬人，比上年增加54.7萬人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.9人，每千人口注冊護士3.34人[1]，雖然這兩項指標已超過或接近高收入國家標準，但我國醫(yī)護比僅為1∶1.15，與發(fā)達國家的1∶4的醫(yī)護比還有較大差距，每千人擁有護士數(shù)量與歐美發(fā)達國家的8～11人還有較大差距。

1.2 基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均

從城鄉(xiāng)維度看，我國優(yōu)質的衛(wèi)生資源聚集在城市地區(qū)，農村醫(yī)療條件和醫(yī)療服務水平整體落后于城市。以2018年為例，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)是8.7張，每千人口配有衛(wèi)生技術人員10.91人、醫(yī)師4.01人、注冊護士5.08人，而農村地區(qū)則分別僅為4.56張和4.63人、1.82人、1.8人[2]，城市地區(qū)基本比農村地區(qū)高出兩倍以上。同時，農村醫(yī)技人員在學歷、職稱、經驗等方面均與城市存在較大差距，如2018年衛(wèi)生技術人員中具有高級職稱的人數(shù)占比，城市醫(yī)院為9.8%，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心為5.1%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅為2.2%[2]。從地域維度看，我國東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置也存在不均衡的現(xiàn)象。東部地區(qū)由于經濟發(fā)達、人口密度大等原因，衛(wèi)生人力資源最為豐富，每萬人口全科醫(yī)生東部地區(qū)為2.93人，中部地區(qū)為1.73人，西部地區(qū)為1.66人；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構東部地區(qū)有35.4萬個，中部地區(qū)有 29.5萬個，西部地區(qū)有29.5萬個[2]，特別是三甲醫(yī)院等優(yōu)質醫(yī)療資源東部地區(qū)優(yōu)勢明顯。衛(wèi)生資源分布的不均，必然造成不同人群之間享有公共衛(wèi)生資源的不公。

1.3 城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務質效差距較大

根據(jù)健康公平理論，按需享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務不應受到身份、經濟、特權等因素影響而產生明顯差異。城鄉(xiāng)居民雖然收入水平不同，但醫(yī)療衛(wèi)生開支比例相近的情況下，獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平也應大體相當。然而現(xiàn)實情況并非如此，農村居民的醫(yī)療衛(wèi)生支出占比要高于城市居民。據(jù)統(tǒng)計，2018年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出2 045.7元，占消費性支出的7.8%；農村居民人均醫(yī)療保健支出1 240.1元，占消費性支出的10.2%[2]，農村居民在看病就醫(yī)方面的經濟負擔大于城鎮(zhèn)居民。與此相反的是，開支比重更大的農村居民獲得的醫(yī)療服務質量卻與城鎮(zhèn)居民差距較大，主要健康指標低于城鎮(zhèn)居民，如2020年孕產婦死亡率農村為18.5/10萬，城市為14.1/10萬；5歲以下兒童死亡率農村為8.9‰，城市為4.4‰；新生兒死亡率農村為3.91‰，城市為2.1‰[2]，農村人口與城市人口整體健康狀況仍存在較大差異。

1.4 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務總體效率趨低

當前，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務效率呈現(xiàn)“倒三角”的態(tài)勢。高等級醫(yī)院由于擁有更多的醫(yī)療資源，人力資本、硬件環(huán)境和技術水平明顯高于低等級醫(yī)院，加之患者心理因素，就醫(yī)普遍傾向于大醫(yī)院，導致高等級醫(yī)院的醫(yī)療資源供不應求，而低等級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源利用率不足。此外，在醫(yī)療市場競爭程度逐漸加大背景下，一些醫(yī)院依靠大量舉債不斷擴張，為了追求更大的經濟規(guī)模，盲目“做大做強”“擴張床位”，造成綜合醫(yī)院規(guī)模超大、?？漆t(yī)院比比皆是，而社會和百姓急需的養(yǎng)老、護理、康復、傳染病、精神病等醫(yī)療機構非常緊缺。以2020年為例，全國醫(yī)院病床使用率72.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率53.6%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心病床使用率僅34.0%；與上年相比，三類醫(yī)療機構的病床使用率分別下降11.1%、3.9%和15.7%。從醫(yī)師日均擔負診療人次數(shù)看，醫(yī)院為5.9人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為8.5人次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為13.9人次，與上年比較分別減少1.2人次、0.9人次、2.6人次[1]。

2 制約我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平與效率均衡發(fā)展的主要因素

2.1 城鄉(xiāng)“二元經濟結構”影響深遠

我國社會的城鄉(xiāng)二元經濟結構根深蒂固，長期以來國家的經濟政策都以城市經濟利益為重，導致城鄉(xiāng)發(fā)展的脫節(jié)與割裂，體現(xiàn)在生產力水平、經濟結構、經濟質量、人口素質、福利水平等方面，農村地區(qū)都要遠遠落后于城市[3]。在二元經濟結構體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體制設計更多地關注了城鎮(zhèn)居民的基本需求，向城市傾斜的財政投入機制也導致公共衛(wèi)生資源更多地流向城市，造成基本醫(yī)療服務在城鄉(xiāng)之間的發(fā)展極不平衡。從醫(yī)療資源布局來看，不論是醫(yī)療機構床位開設、設備配置等硬件條件，還是衛(wèi)生人力資源、醫(yī)護人員素質等軟實力上，農村地區(qū)都與城市地區(qū)有著明顯的差距。雖然近年來國家加大投入改善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務條件，但城鄉(xiāng)之間發(fā)展的巨大落差，使得農村地區(qū)引進衛(wèi)生人才、推廣醫(yī)療技術、吸引社會投資的能力都十分有限。

2.2 政府對衛(wèi)生資源配置的低效干預

新醫(yī)改以來，我國更加注重政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生領域中的作用，通過一系列宏觀調控和行政管控措施，推動基本醫(yī)療衛(wèi)生服務回歸公益性。但是在統(tǒng)籌調配資源、提升基層效率、引導合理就醫(yī)等方面，效果還不夠理想。究其原因，一方面是政府部門統(tǒng)籌協(xié)調推進難。醫(yī)改涉及領域環(huán)節(jié)多、觸及利益面廣，牽一發(fā)而動全身。政府部門在體制結構、職責邊界等方面存在交叉重疊，各類醫(yī)療機構的隸屬關系、管理體制非常復雜，因而造成了衛(wèi)生資源配置效率低下、衛(wèi)生資源浪費等現(xiàn)象并存；另一方面，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃落實監(jiān)督難?，F(xiàn)行的多部門辦醫(yī)、分級管理的衛(wèi)生行政管理體制下，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃難以做到上下貫通、全盤統(tǒng)籌，如省、市級政府制定的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，只適用于本級政府管轄的醫(yī)療衛(wèi)生機構，并且規(guī)劃的執(zhí)行落實缺乏法規(guī)保障和強制約束，其權威性和約束力十分有限，影響了政府統(tǒng)籌調配衛(wèi)生資源的效能。

2.3 分級診療體系效能沒有充分釋放

近年來，在“強基層”系列政策措施推動下，基層醫(yī)療機構的基本建設、設備配置、人力資源逐步完善，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式初見成效。但按照“小病在基層醫(yī)院，大病到大醫(yī)院”的目標預期，基層醫(yī)療機構還未發(fā)揮其應有的功能。主要原因在于患者個人、醫(yī)療機構和政府部門三方利益難以平衡，協(xié)同配合難度較大。就患者而言，由于基層醫(yī)療機構的硬件配置落后、服務能力有限，患者對基層醫(yī)療機構的信任度不高，“凡病就到大醫(yī)院”的傾向比較普遍。這不僅加重了患者的就醫(yī)負擔，同時導致了基層資源的閑置，基層醫(yī)生不斷流失，進而導致患者信任度持續(xù)降低，進入惡性循環(huán)。就政府部門而言，由于實行屬地行政管理和系統(tǒng)業(yè)務管理的“雙重領導”模式，不同區(qū)域、不同系統(tǒng)的醫(yī)院管理方利益訴求各不相同，各部門之間缺少高效緊密的協(xié)作機制，在改革進度、政策口徑、措施銜接等方面存在差異，影響了分級診療制度的推行實施。

2.4 基本醫(yī)療保障水平有待提高

據(jù)《2020年全年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：我國基本醫(yī)療保險覆蓋超過13.61億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了“全民覆蓋”。職工、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到85%和70%左右，貧困人口住院實際報銷比例約為80%[4]，居民看病就醫(yī)負擔大幅減輕。但是高覆蓋率下依然存在著諸多矛盾問題。一是醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，當前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險仍處于市(地)級統(tǒng)籌階段，患者異地就醫(yī)、異地結算不便，醫(yī)保在公平統(tǒng)一、可持續(xù)、多層次等方面還需補短彌差、改進提升；二是銜接配套困難，由于籌資水平和參保人數(shù)規(guī)模的差異，職工與居民醫(yī)保關系轉移銜接困難，待遇水平難以協(xié)調統(tǒng)一；三是給付結構存在地方性差異，地區(qū)間經濟發(fā)展水平以及財政收入的差距，導致各地區(qū)對于衛(wèi)生事業(yè)的投入不同，客觀上影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性；四是流動人口保障不到位，對流動人口、靈活就業(yè)人員以及農民工的醫(yī)保覆蓋還不夠全面。

2.5 醫(yī)療機構管理運行機制改革滯后

醫(yī)療衛(wèi)生機構自身運行管理模式不夠健全，體制機制改革滯后，導致其建設發(fā)展與職能定位不匹配。首先，醫(yī)院治理結構不合理，作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給主體，公立醫(yī)院與政府之間管辦不分離、政事分不開，所有者和管理者的責權不夠明晰，還沒有完成從“產權關系”到“責任關系”的轉變，容易產生管理漏洞，滋生腐敗和尋租行為；其次，醫(yī)院管理理念轉變不及時，沒有將“以人為本”的服務理念貫穿醫(yī)療服務全過程，群眾就醫(yī)環(huán)境、診查程序、醫(yī)務人員態(tài)度等不盡理想，影響患者就醫(yī)體驗，不利于緩解本就緊張的醫(yī)患關系；醫(yī)務人員在薪酬待遇、工作內容和從業(yè)環(huán)境方面滿意度不高，工作積極性有待提升；再次，醫(yī)院成本控制不精細，從粗放式行政管理向精細化績效管理轉變不到位，導致成本控制不力，衛(wèi)生資源浪費現(xiàn)象時有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，全國有22.65%的三級公立醫(yī)院出現(xiàn)了收支結余為負數(shù)，約三分之一的醫(yī)院資產負債率大于50%[5]。

3 對策建議

3.1 價值理念上應堅持公平與效率適度均衡

新發(fā)展階段下，我國強調公平與效率并重且更加注重公平，為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務劃定了價值坐標，指明了發(fā)展方向。只有準確把握公平與效率對立統(tǒng)一的辯證關系，將公平與效率適度均衡的價值理念貫穿基本醫(yī)療衛(wèi)生服務各領域、全過程，才能避免在改革實踐中重蹈公平與效率失衡的覆轍。要把維護公平性擺在突出位置，公平作為一種社會道德價值，理應優(yōu)先于效率這個非道德價值標準，這符合我們關于社會公平正義最樸素的道德直覺[6]，也取決于我國社會主義制度和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的準公共產品屬性。要以提高效率推動基本醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展，在保證公平的前提下提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系管理運行的效率，從而有效應對我國社會不斷加劇的老年保健和慢性疾病診療負擔，更好地滿足人民日益增長的健康需求。誠然，在深化醫(yī)改實踐中，必將面臨公平與效率孰輕孰重、孰先孰后的利弊權衡與側重取舍問題。筆者認為，相比于犧牲一些效率所損失的經濟價值，保證公平正義的道德價值顯然具有更為重要的意義[6]，在當前各種社會矛盾疊加、不穩(wěn)定因素增多的現(xiàn)實環(huán)境下，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性，是防止“看病難、看病貴”問題進一步激化，以致影響社會和諧穩(wěn)定的必然選擇。

3.2 總體思路上要有效發(fā)揮政府與市場的職能作用

從本質上看，基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務主要由政府舉辦的公立醫(yī)療機構所承擔，政府既是出資方也是運營監(jiān)管者；同時，醫(yī)療機構在市場經濟體制下具有一定的市場主體性質，必須融入市場參與市場競爭，因而政府干預與市場調節(jié)都是不可或缺的調控手段。從職責定位來說，政府需要維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，市場則在資源配置中起決定性作用，通過利用資本解放和發(fā)展社會生產力，為提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提供堅實物質基礎[7]。雖然政府與公平、市場與效率并非是完全對應的關系，但政府與市場關系實際上是落實公平與效率適度均衡的實踐載體。因此，要著眼提升政府作用和市場功能，構建政府與市場相協(xié)作的機制，準確界定政府與市場的責權邊界。政府通過有限的干預措施彌補市場機制的缺陷，主要從宏觀層面建立健全籌資模式、運行機制、服務體系、監(jiān)管機制等；同時著眼強化市場功能，培育和完善市場主體，健全產權制度、法人治理制度，加強市場監(jiān)管，防范不正當競爭行為。政府還應積極鼓勵社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，打造多元化辦醫(yī)格局，提高資源配置效率，形成法治化、統(tǒng)一化、開放化的普惠型基本醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。

3.3 具體實踐中要統(tǒng)籌抓好各項措施落地落實

第一，改進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資模式。一是加大財政投入，穩(wěn)步提高衛(wèi)生費用占GDP的比重和政府衛(wèi)生支出比例，重點關注資源配置和效率不平衡的區(qū)域，加大對財政補貼收入較低但效率較高地區(qū)的財政支持力度，有效緩解衛(wèi)生資源配置公平不夠的問題，為那些財政補貼水平低、效率也不高的地區(qū)樹立示范樣板，同時警示那些高補貼但低效率的地區(qū)提高資金使用效率，最大限度發(fā)揮衛(wèi)生經費的作用效能[8]。二是健全醫(yī)保制度，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特別是農村居民醫(yī)保補助水平；貫通上下政策渠道，注重調動各方力量，形成政府、社會健康保險、商業(yè)保險、個人購買等形式靈活多樣的醫(yī)療保障體系；加快改革基本醫(yī)保支付方式，推動按項目付費向按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式轉變；漸進穩(wěn)妥提高統(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)更廣區(qū)域內政策制度和待遇水平的公平統(tǒng)一。三是用好社會資本，在政府主導下鼓勵社會各方力量積極參與，全面整合各類衛(wèi)生資源，促使各類公立醫(yī)療機構轉變思維理念，強化宗旨意識，改進服務質量；進一步破除阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙，逐步建立起開放共享、有序競爭的醫(yī)療市場體系，形成高低搭配、相互促進的良好局面。

第二，優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。一是統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生資源配置，綜合考量城鄉(xiāng)之間、地域之間發(fā)展差異，打破資源配置的行政區(qū)劃限制，針對不同地區(qū)和城鄉(xiāng)施行差異化的政策措施，優(yōu)先將醫(yī)療衛(wèi)生資源精準投向資源配置的短板地區(qū)，向基層下沉、向農村傾斜，切實提高資源配置的公平性。二是調整優(yōu)化衛(wèi)生資源存量，通過宏觀調控優(yōu)化衛(wèi)生資源的層次結構，將重復、過剩資源調整分流至資源稀缺的地方，整合規(guī)模過小、效率過低的醫(yī)療衛(wèi)生機構，在一定范圍內探索試行人員、設備、管理等資源共享共建，發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體作用效能，以優(yōu)質醫(yī)療資源帶動區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同發(fā)展。三是加強基層人力資源儲備，建立醫(yī)療衛(wèi)生人才互通機制，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，有序發(fā)展民營醫(yī)療、互聯(lián)網醫(yī)療等，通過市場機制引導醫(yī)生在醫(yī)療單位間有序流動，提高人才使用效率[9]；調整優(yōu)化人事薪酬制度，改進績效考核機制，改革人員編制管理，支持并規(guī)范發(fā)展全科醫(yī)師、家庭醫(yī)生、社區(qū)(村)診所等，拓展基層特別是農村醫(yī)技人員培訓、進修、交流渠道；提高農村醫(yī)技人員工資福利、職稱評審等方面待遇，建立健全經濟補償、精神補償?shù)壤嫜a償機制，引導醫(yī)務人員向基層和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構流轉。

第三，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。一方面，以公立醫(yī)院高質量發(fā)展帶動基本醫(yī)療服務提質增效。充分發(fā)揮公立醫(yī)院在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的支柱作用，把握公立醫(yī)院高質量發(fā)展的目標路徑和具體要求，強化公立醫(yī)院的公益屬性，加快健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉，為保障人民基本健康權利、防范化解重大公共衛(wèi)生事件提供有力支撐。發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，狠抓內涵建設，提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)務人員素養(yǎng)，改善患者就醫(yī)體驗。管理模式上，推進法人治理結構改革，減少行政手段干預，注重績效考核激勵，推動粗放式管理轉向精細化管理，加大信息化、智能化技術手段運用。資源配置上，將資源投向重點從基礎設施、醫(yī)療設備等硬件轉向衛(wèi)生人力資源，提高廣大醫(yī)務人員的待遇，調動人員主觀能動性[10]；另一方面，以實現(xiàn)向健康為中心轉變牽引公共衛(wèi)生服務能力整體躍升。針對我國慢性病高發(fā)和人口老齡化加劇的嚴峻形勢，把維護全民健康的關口前移，牢固樹立未病先防、預防為主、防治結合、聯(lián)防聯(lián)控的“大健康”理念，推動公共衛(wèi)生服務由被動健康管理向主動健康促進轉變。圍繞重點人群健康需求，加大政策支持和體系建設力度，突出婦幼保健、老年護理、心理衛(wèi)生等社會普遍性傾向性需求，加快健全制度保證、構建體系支撐、補齊短板弱項，持續(xù)提升重點群體健康素養(yǎng)。突出惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病防治，加強健康宣教、普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境，提供全方位、全生命周期健康服務。圍繞新形勢下防范重大突發(fā)傳染性疾病需要，加快疾病預防控制機構基礎設施建設，建立標準統(tǒng)一、互聯(lián)互通、反應靈敏的疫情防控網絡，提高重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對處置能力。