朱威帆 但傳才 余紹青

高滲性脫水是指體內(nèi)水和鈉同時丟失，但失水多于失鈉，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)脫水，死亡率高達(dá)40%～60%[1]。癡呆的老年病人由于認(rèn)知損傷、渴覺中樞遲鈍等原因，是高滲性脫水的易感人群，此類人群脫水后很難正確表達(dá)，早期不易識別。本文報道了我科收治的4例老年癡呆病人高滲性脫水的診治經(jīng)過，希望引起臨床醫(yī)生對老年癡呆病人高滲性脫水的重視。

1 臨床資料

病例1，女，66歲，因反復(fù)腹瀉6個月，加重伴乏力、納差1周入院。起初每天解2～3次糊狀大便，一般為進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)；1周前開始出現(xiàn)腹瀉加重，4～5次/d，并伴有進(jìn)食量減少，精神差。既往有高血壓、PD病史。入院查體：嗜睡，無語言交流能力，體溫為36.5 ℃，血壓為128/64 mmHg，心率為86次/min，消瘦狀態(tài)。腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：RBC為1.73×1012/L，Hb為61 g/L，紅細(xì)胞壓積、WBC及PLT正常；血生化：白蛋白為27.1 g/L，肝功能正常，肌酸激酶為226 U/L，TG為2.08 mmol/L，血鉀為2.45 mmol/L，血鈉為152.4 mmol/L，空腹血糖為4.56 mmol/L，血氯為109.9 mmol/L，肌酐為35.4μmol/L，尿素氮為6.4 mmol/L，計(jì)算血漿滲透壓為313.67 mmol/L。診斷為：重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；高滲性脫水；低鉀血癥；慢性腹瀉；PD；中度貧血；高血壓2級(中危)。

病例2，男，85歲，因咳嗽咳痰伴發(fā)熱1周入院。既往有高血壓、冠心病、心房顫動、腦梗死、腦出血、血管性癡呆病史，長期臥床、鼻飼。入院查體：病人躁動不安，體溫為38 ℃，脈搏為98次/min，血壓為134/78 mmHg；雙肺底可聞及少量濕啰音，心率為110次/min，律不齊；臀部及骶尾部皮膚可見多處壓瘡。輔助檢查：血常規(guī)：RBC為2.54×1012/L，Hb為67 g/L，紅細(xì)胞壓積、WBC及PLT正常；CRP為22.85 mg/L；血生化：白蛋白為27.5 g/L，隨機(jī)血糖為6.10 mmol/L，血鉀為3.55 mmol/L，血鈉為154.7 mmol/L，血氯為119.1 mmol/L，肌酐為133.1μmol/L，尿素氮為8.9 mmol/L，腦鈉肽為6234.41 pg/mL，計(jì)算血漿滲透壓為324.26 mmol/L。床旁胸片提示右肺感染；心電圖示快速型心房顫動。診斷為：肺部感染；高滲性脫水；低蛋白血癥；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；陣發(fā)性心房纖顫；心功能Ⅲ級；腦梗死后遺癥；腦出血后遺癥；癡呆；高血壓3級(很高危)；褥瘡；中度貧血。

病例3，女，75歲，因右側(cè)肢體無力1周余入院。既往有高血壓、T2DM、腦梗死、AD、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。查體：體溫為 36.8 ℃，血壓為116/78 mmHg，脈搏為76次/min，體型消瘦，反應(yīng)遲鈍，言語不清，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，四肢肌張力高。頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。入院時白蛋白為27.0 g/L，隨機(jī)血糖為12.97 mmol/L，肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能均正常。診斷為：急性腦梗死；T2DM；重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；血管性癡呆；AD；高血壓Ⅰ級(很高危)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。病人吞咽困難，但拒絕插胃管行鼻飼，為改善營養(yǎng)狀況，減少嗆咳發(fā)生，故采用高能高蛋白濃縮配方經(jīng)口喂養(yǎng)，每次100～120 mL，能量為400 kcal，蛋白質(zhì)為30 g，3次/d。2 d后病人出現(xiàn)神志淡漠，不言語，查體不配合。急查血生化：血鈉為151.4 mmol/L，血鉀為4.99 mmol/L，血糖為25.11 mmol/L，血氯為113.5 mmol/L，血鈣為2.64 mmol/L，肌酐為45.0μmol/L，尿素氮為17.1 mmol/L，計(jì)算血漿滲透壓為350.86 mmol/L。考慮為高滲性脫水。

病例4，女，97歲，因進(jìn)食減少1個月，意識障礙2 d入院。1個月前病人自行拔出胃管，開始經(jīng)口進(jìn)食，但每天進(jìn)食量較前明顯減少，入院前2 d病人突然出現(xiàn)胡言亂語、攻擊他人、拒絕進(jìn)食。既往有腦梗死、慢性便秘病史。查體：神志模糊，體溫為36.3℃，血壓為110/56 mmHg，脈搏為80次/min。血生化：白蛋白為36.3 g/L，ALT為415 U/L，AST為177 U/L，血鈉為164.3 mmol/L，血鉀為3.82 mmol/L，隨機(jī)血糖為9.01 mmol/L，血氯為128.4 mmol/L，肌酐為109.4μmol/L，尿素氮為14.9 mmol/L，計(jì)算血漿滲透壓為351.96 mmol/L。診斷為：譫妄；高滲性脫水；肝功能不全；急性腎前性腎損傷；腦梗死后遺癥；慢性便秘。

2 處理方法

診斷為高滲性脫水后，立即限制鈉鹽的攝入。留置胃管，對于胃腸道功能正常、心功能差、高血糖的病人主要采用溫開水(38～39 ℃)鼻飼；腹瀉、血糖不高的病人以鼻飼聯(lián)合靜脈輸注5%葡萄糖溶液。注水速度為每2 h 注水100～200 mL，同時注意是否有食物反流、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的出現(xiàn)。留置尿管并記錄24 h出入量，每2 h監(jiān)測1次血壓、血糖，每6 h復(fù)查1次血生化，密切關(guān)注電解質(zhì)、腎功能、滲透壓的變化。血鈉下降速度控制在≤0.5 mmol/(L·h)。當(dāng)尿量>30 mL/h、血鉀<4.0 mmol/L時，予口服補(bǔ)鉀；如血鉀<3.0 mmol/L，予口服及靜脈補(bǔ)鉀。糾正脫水的同時，給予抗感染、祛痰、控制血糖、輸血、改善心功能、止瀉、護(hù)肝、控制血壓、調(diào)整營養(yǎng)方案等對癥支持治療。

4例病人經(jīng)過系統(tǒng)治療后高滲狀態(tài)糾正，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，生化指標(biāo)改善，病情好轉(zhuǎn)。

3 討論

老年人脫水會造成嚴(yán)重的后果，如跌倒、譫妄、壓瘡、尿路感染、傷口愈合不良、藥物毒性增加、腎功能衰竭、卒中和心肌梗死等，增加了死亡風(fēng)險[2]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，高滲性脫水時，抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌增加[1]，腎小管上皮細(xì)胞對水分重吸收增多，尿量減少以降低滲透壓。但最近的研究表明，癡呆病人的ADH分泌明顯減少[3]，導(dǎo)致腎臟重吸收水和濃縮功能減退，在應(yīng)激狀態(tài)下，更容易發(fā)生失水和電解質(zhì)紊亂；此外，老年癡呆病人因生活自理能力下降、口渴感降低、社會支持不足、多病共存、高齡等原因，是高滲性脫水的易感人群，因此臨床工作中應(yīng)盡早明確脫水的發(fā)生并予以及時的治療。

老年人高滲性脫水的癥狀是非特異性的，包括皮膚黏膜干燥、煩躁不安、嗜睡、萎靡不振，甚至?xí)霈F(xiàn)意識模糊和癲癇發(fā)作等[4]。本文中的病人都伴有不同程度的認(rèn)知障礙，不能準(zhǔn)確表達(dá)身體不適感受，脫水后表現(xiàn)出煩躁或精神萎靡等癥狀，單純通過臨床表現(xiàn)很難準(zhǔn)確判斷脫水存在，需要結(jié)合危險因素、精神狀態(tài)、生化指標(biāo)綜合判斷。病人發(fā)病前都有明顯的誘因，如經(jīng)胃腸道流失液體(嘔吐、腹瀉)、皮膚失水增多(發(fā)熱)、腎臟大量失水(利尿劑的使用)、高滲液的攝入(高濃度營養(yǎng)配方喂養(yǎng))、進(jìn)食量減少，且伴有神志的改變，當(dāng)血漿滲透壓>295 mmol/L就要考慮高滲性脫水[滲透壓=1.86×(血鈉值+血鉀值)+1.15×血糖值+尿素氮值+14，單位： mmol/L][5]。

既往高滲性脫水的治療主要以靜脈大量補(bǔ)充低滲液或等滲液為主，但大劑量靜脈補(bǔ)液有誘發(fā)心力衰竭、腦水腫的風(fēng)險，尤其是對于有心肺疾病的老年癡呆病人。近年來研究表明，胃腸功能正常的老年病人應(yīng)盡可能通過口服或鼻飼等腸內(nèi)途徑補(bǔ)充液體和營養(yǎng)物質(zhì)[6]。案例中的病人均通過溫開水鼻飼補(bǔ)液降低滲透壓，既能避免因誤吸、輸液過多而導(dǎo)致肺部感染及肺水腫,又可以為他們提供含有大量液體的食物改善營養(yǎng)。當(dāng)脫水嚴(yán)重或需要靜脈給藥時，對其聯(lián)合給予靜脈補(bǔ)液，如靜脈輸注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。

控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度也很重要。補(bǔ)液量應(yīng)包括已丟失液體量、每日生理需要量(女性1.6 L/d、男性2.0 L/d)和不顯性失水量[30～50 mL/h或者10 mL/(kg·d)][5, 7]，并根據(jù)血鈉水平不斷調(diào)整。目前臨床常用以下兩種方法計(jì)算高滲性脫水病人的已丟失液體量：(1)發(fā)病前的體質(zhì)量已知，已丟失液體量(L)= K(男性為0.6，女性為0.5)×發(fā)病前體質(zhì)量(kg)×[(實(shí)測血清鈉/140)-1]；(2)發(fā)病前體質(zhì)量未知，已丟失液體量(mL)=[實(shí)測血清鈉(mmol/L)-正常血鈉值(mmol/L)]×現(xiàn)有體質(zhì)量(kg)×K(男性為4，女性為3)[8]。如果高滲狀態(tài)發(fā)展迅速(<48 h)，則應(yīng)迅速糾正血鈉(保持血鈉每小時下降1 mmol/L)，目標(biāo)是24 h后盡可能使血鈉水平恢復(fù)正常[1]。慢性高滲(>48 h)或者高滲持續(xù)時間不確定時，應(yīng)減慢糾正速度，血鈉糾正速率以0.5 mmol/(L·h)左右為宜，每24 h降低10～12 mmol/L，以降低發(fā)生腦水腫的風(fēng)險[9]。

最后，積極控制原發(fā)病，4例病人通過治療嘔吐和腹瀉、使用胰島素控制血糖、控制肺部感染、調(diào)整營養(yǎng)方案、糾正電解質(zhì)紊亂等，去除高滲性脫水的誘因。

老年癡呆病人是高滲性脫水的高危人群，他們反應(yīng)遲鈍，脫水后難以正確表達(dá)，給早期識別帶來困難。因此，應(yīng)提高護(hù)理人員對老年癡呆病人脫水的認(rèn)知、提供良好的飲水支持，早期預(yù)防高滲性脫水的發(fā)生。同時要常規(guī)評估老年癡呆病人的水合狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)高滲性脫水時，首先給予鼻飼，通過腸內(nèi)補(bǔ)水；腸外補(bǔ)水應(yīng)給予低滲溶液，要控制輸液速度,防止誘發(fā)心力衰竭、加重腦水腫；補(bǔ)充水分的同時糾正電解質(zhì)紊亂，逐漸降低血漿滲透壓。