張芹 吳意赟 許華寧

肌少癥(sarcopenia)由美國(guó)教授Irwin Rosenberg于1988年提出，定義為隨著年齡增長(zhǎng)的肌肉質(zhì)量的減少[1]。2010年歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)將肌少癥重新修正為：一種和年齡相關(guān)的漸進(jìn)性和全面的骨骼肌丟失及力量減退的綜合征，推薦診斷肌少癥應(yīng)同時(shí)評(píng)估肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度和肌肉功能[2]。2011年國(guó)際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia, IWGS)也公布了新共識(shí)，提出“肌少癥是與增齡相關(guān)的漸進(jìn)性、廣泛性的肌量減少和肌肉生理功能減退”[3]。肌少癥可導(dǎo)致老年病人行動(dòng)障礙、跌倒及骨折，甚至引起呼吸及心血管系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，給家庭看護(hù)和社會(huì)帶來(lái)沉重的人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 EWGSOP診斷標(biāo)準(zhǔn) EWGSOP提出以骨骼肌質(zhì)量及功能為指標(biāo)診斷年齡相關(guān)性肌少癥[2]，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)肌肉質(zhì)量減少：肌肉質(zhì)量低于青年男性或女性2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；(2)肌力下降：男性手部握力<30 kg，女性手部握力<20 kg；(3)身體活動(dòng)能力下降：平地行走速度<0.8 m/s。

1.2 亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group on Sarcopenia，AWGS)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在歐洲標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，對(duì)其中臨界值提出了部分修改[4]，具體為：以雙能X線吸收法(DXA)為檢測(cè)手段，并使用身高校正后，男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)<7.0 kg/m2、女性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)<5.4 kg/m2為肌肉質(zhì)量下降的診斷標(biāo)準(zhǔn)；男性手部握力<26 kg、女性手部握力<18 kg為肌力下降的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 肌量評(píng)估的影像學(xué)方法

2.1 CT和MRI檢查 目前評(píng)估肌量的方法中CT和MRI檢查能精準(zhǔn)測(cè)量活體骨骼肌及去脂骨骼肌的含量，是診斷肌少癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但其價(jià)格昂貴，儀器不可移至床邊進(jìn)行檢查，CT具有放射性，全身MRI耗時(shí)長(zhǎng)等原因，限制了其在廣泛篩查中的應(yīng)用[5]。

2.2 DXA DXA檢測(cè)方便、輻射小，因而目前使用最廣泛。但DXA不能分辨肌纖維間的脂肪組織，忽略皮膚等軟組織的質(zhì)量，容易高估肌量。且受機(jī)體飲食、飲水、身高和肥胖程度等因素影響，DXA的準(zhǔn)確性略低[6]。

3 肌少癥的超聲診斷

3.1 超聲診斷部位的選擇 超聲主要通過(guò)測(cè)量骨骼肌的回聲特征、肌肉厚度、橫截面積、肌纖維長(zhǎng)度、羽狀肌角度等來(lái)評(píng)估肌肉質(zhì)量[7-8]。Willemke等[9]通過(guò)超聲測(cè)量肌肉厚度評(píng)估肌肉質(zhì)量，結(jié)果與MRI有較好的一致性。Rebeca等[10]通過(guò)測(cè)量大腿中部肌肉厚度、橫截面積等評(píng)估股四頭肌的肌量。李姝敏等[11]研究表明，肌少癥病人肱二頭肌橫截面積與老年人的肌肉質(zhì)量和握力呈顯著正相關(guān)。超聲肌量的測(cè)定已運(yùn)用于很多肌肉的評(píng)估，主要包括下肢骨骼肌(股四頭肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭)、上肢(肱二頭肌)及腹部(腹直肌)的一些大肌肉[12-13]。目前也有將超聲測(cè)量用于頭部及頸部小肌肉的研究中，且得到了有意義的研究結(jié)果[14-15]。小肌肉的選擇不僅快速、簡(jiǎn)潔，而且不需要病人脫衣服，體位要求相對(duì)其他肌肉簡(jiǎn)單，而且床邊機(jī)器即可獲得。

有研究對(duì)不同病人優(yōu)勢(shì)側(cè)和非優(yōu)勢(shì)側(cè)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭分別進(jìn)行橫切和縱切對(duì)照掃查，結(jié)果顯示肌少癥病人不管是優(yōu)勢(shì)側(cè)還是非優(yōu)勢(shì)側(cè)的橫切和縱切圖上肌肉厚度都明顯減少[14]。因此，如果超聲測(cè)量的肌肉厚度這一參數(shù)被推薦用來(lái)評(píng)估肌少癥診斷，只要檢查一側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的任一切面即可，減少了檢查時(shí)間和成本。但結(jié)論是否適用于其他部位的肌肉還需要進(jìn)一步的研究。

3.2 超聲診斷閾值的界定 王菁等[16]對(duì)老年肌少癥病人的腓腸肌超聲測(cè)量值做了初步研究，發(fā)現(xiàn)腓腸肌厚度截點(diǎn)為1.5 cm時(shí)對(duì)肌少癥的診斷有較高的敏感性和特異性。國(guó)外學(xué)者對(duì)頭頸部肌肉(包括頦舌骨肌、咬肌和舌肌)的研究提出，頦舌骨肌及舌肌肌肉質(zhì)量在肌少癥病人中明顯減少[17]。頦舌骨肌的厚度<0.65 cm，其預(yù)測(cè)肌少癥的敏感性和特異性分別為75.0%和66.7%。目前，不同研究選擇的肌肉不同，以及不同肌肉的界值設(shè)定比較多，尚需多中心的大樣本研究來(lái)制訂標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案。

3.3 超聲診斷的優(yōu)勢(shì) 研究表明，肌少癥病人中快速收縮的Ⅱ型肌纖維比Ⅰ型更容易受累[18]，大腿前部和腹部肌肉主要是Ⅱ型肌纖維，下肢肌中脛骨后肌、比目魚(yú)肌和腓骨長(zhǎng)肌主要是Ⅰ型纖維，而腓腸肌兩種纖維各占一半[19-20]。因此，特定部位的肌肉會(huì)被首先累及。相關(guān)研究也證實(shí)，股直肌、股外側(cè)肌和腓腸肌比脛骨后肌更容易受累[21]。上肢肌肉、膈肌、多裂肌和脛骨后肌隨年齡增長(zhǎng)并不受到損害，甚至發(fā)現(xiàn)老年人上肢肌肉可發(fā)生代償性肥大[22-23]。隨著年齡增長(zhǎng)的肌量丟失在身體各個(gè)部位的速度是不同的，那么用CT或DXA整體評(píng)估方法有可能會(huì)忽略特定部位肌量的減少，低估了肌少癥的診斷。特定部位(大腿前方和腹部肌肉)肌量的測(cè)量在年齡相關(guān)性肌少癥中的診斷可能更有價(jià)值。超聲可以實(shí)時(shí)、局部、動(dòng)態(tài)測(cè)量的優(yōu)勢(shì)非常適用于該項(xiàng)檢查，并且超聲檢查可重復(fù)性好，技術(shù)可以在社區(qū)普遍開(kāi)展。

3.4 超聲診斷的局限性 超聲對(duì)肌少癥的評(píng)估相比DXA、CT和MRI對(duì)檢查者的依賴性較高，探頭相對(duì)于皮膚的方向、探頭的壓力、肌肉的各項(xiàng)異性均會(huì)導(dǎo)致圖像顯示的差異，造成測(cè)量誤差。因此在檢查過(guò)程中需要注意：首先，病人保持一個(gè)最佳放松位，避免肌肉收縮造成各項(xiàng)參數(shù)測(cè)量偏倚；其次，同一批病人盡量選擇同一臺(tái)相同設(shè)置參數(shù)的機(jī)器，并由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的檢查者完成，檢查者在檢查前避免知曉被檢者的肌少癥相關(guān)檢查結(jié)果。第三，使用較多的耦合劑，探頭垂直輕放于檢查部位，避免探頭對(duì)組織的擠壓。第四，圖像要能清晰顯示檢查肌肉的淺層和深層的筋膜，測(cè)量3次取平均值[24]。

4 超聲新技術(shù)的應(yīng)用

4.1 超聲彈性技術(shù)

4.1.1 肌肉變化:隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉的結(jié)構(gòu)和組織會(huì)發(fā)生一定的改變，這些改變可引起肌肉硬度的變化，包括肌肉內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、肌肉纖維組織增生、膠原纖維的增多及膠原蛋白組織的減少、肌肉糖化作用的加強(qiáng)等[25-26]。盡管這些變化在25歲的時(shí)候就可能出現(xiàn)，但一般到60歲左右才會(huì)引起肌肉數(shù)量和質(zhì)量以及肌肉力量的下降，肌肉彈性的變化要早于肌肉質(zhì)量的變化，因此，彈性超聲可在肌少癥早期發(fā)現(xiàn)肌肉功能的改變。

4.1.2 年齡相關(guān)性:肌肉硬度和年齡的相關(guān)性并不明確。有研究表明，老年人的肱二頭肌硬度高于年輕人[27]。老年女性的股四頭肌及腓腸肌的硬度高于青年組[28]。也有研究表明腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的硬度在老年人和年輕人中沒(méi)有明顯差異[29]。更多的文獻(xiàn)支持肌肉剪切波彈性技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)正常人群隨著年齡增長(zhǎng)其肌肉硬度改變，下肢肌肉剪切波速度隨著年齡增長(zhǎng)逐漸減慢[30]。胡建棣等[31]采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)檢測(cè)肌少癥病人大骨骼肌彈性，發(fā)現(xiàn)病例組與對(duì)照組股外側(cè)肌、股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌和肱二頭肌松弛狀態(tài)下的剪切波速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同超聲彈性成像研究結(jié)果有一定的差異。分析原因主要有：首先，不同的研究選擇的測(cè)量肌肉不同，不同肌肉隨著年齡的變化并不同步。其次，不同的力矩可引起肌肉的被動(dòng)收縮，導(dǎo)致差異的出現(xiàn)[27]。這種差異也常見(jiàn)于探頭的軸向位置擺放中，為了消除差異，建議從肌肉的縱切面進(jìn)行掃查[32]。第三，對(duì)于老年人的年齡定義不同，明顯的肌肉變化可能要在60歲以后出現(xiàn)，更多的要在75歲以后，因此，如果界定的老年人年齡標(biāo)準(zhǔn)較低，可能導(dǎo)致矛盾的結(jié)果出現(xiàn)[33]。

超聲彈性成像在肌少癥評(píng)估中需要進(jìn)一步探討標(biāo)準(zhǔn)化方案的制定，包括儀器及名詞的使用，提高研究之間的可比性；進(jìn)一步明確隨著年齡的增長(zhǎng)及排除運(yùn)動(dòng)等干擾因素后肌肉發(fā)生的相關(guān)變化；還需進(jìn)一步研究肌肉硬度與肌肉功能之間的相關(guān)性，包括摔倒風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間和死亡率等。

4.2 超聲造影技術(shù) 骨骼肌微循環(huán)是體內(nèi)最大且重要的毛細(xì)血管，是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、氧氣和激素交換的場(chǎng)所，尤其是在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中[34]。隨著年齡的增長(zhǎng)，個(gè)體循環(huán)能力下降，而體育鍛煉可以提高個(gè)體微循環(huán)水平[35]。老年人運(yùn)動(dòng)比較少，其相對(duì)血流量減少，因而血氧降低，微循環(huán)的改變繼而影響肌肉的功能。超聲造影劑是真正的血池顯像，可觀察到肌肉內(nèi)微循環(huán)的改變。因此，雖然目前沒(méi)有明確的超聲造影對(duì)老年肌少癥的研究報(bào)道[36]，但在有超聲造影條件的單位，我們可以開(kāi)展在肌少癥不同階段的超聲造影下微循環(huán)研究，發(fā)揮其診斷價(jià)值。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著中國(guó)老年人口的不斷增加，肌少癥的早診斷、早干預(yù)對(duì)提高老年人生活質(zhì)量，減輕家庭、社會(huì)養(yǎng)老壓力有重要意義。常規(guī)超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)輻射等特點(diǎn)使其對(duì)老年肌少癥的篩查成為可能。并可對(duì)其防治效果進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。另外，超聲彈性成像和超聲造影等新技術(shù)的發(fā)展可對(duì)肌少癥病人肌肉功能和微循環(huán)進(jìn)行觀察，能在形態(tài)學(xué)變化前預(yù)測(cè)肌少癥的發(fā)生，做到早診斷，早治療。