張四美 ，房紅梅 ，楊晰宸 ，寧 蓉 ，龍毅堅 ，李 蕊 ，金亞菊

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500;2）昆明市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650204）

腦卒中又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是腦出血或缺血所致的急性腦血管疾病[1]，具有高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率和經(jīng)濟負擔(dān)等特點[2]。腦卒中是我國疾病所致壽命減少的第1 位原因[3]，是全世界范圍內(nèi)造成死亡的第2 大原因，同時也是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾的第3 大原因[4]。腦卒中后大多遺留功能障礙，單側(cè)忽略是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，常伴隨著認(rèn)知行為障礙[5]。單側(cè)忽略是患者對來自病變大腦的信息整合出現(xiàn)障礙導(dǎo)致對側(cè)身體的視、聽、觸以及運動能力等缺失[6]，一些患者可有不同形式的表現(xiàn)，如僅有一側(cè)自我或非自身為中心的忽視，或一側(cè)自身為中心的忽視而另一側(cè)則非自身為中心的視覺忽略[7]，其臨床癥狀以身體軸線為中心，距離身體軸線越遠，越容易發(fā)生忽視，忽視情況也越嚴(yán)重[8]。單側(cè)忽略不僅對跌倒風(fēng)險、住院時間長短、患者感覺、知覺和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，而且也會影響后續(xù)的康復(fù)療效，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療腦卒中后單側(cè)忽略是急需解決的一個難題[9-11]。近年來單側(cè)忽略的康復(fù)訓(xùn)練方法逐漸增多，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者對患側(cè)的注意時間非常短暫，訓(xùn)練效果不能保持[12]?！白陨隙隆狈椒罨颊咦⒁獾奖缓雎缘目臻g并盡最大能力代償，而“自下而上”方法直接針對存在的障礙[13-15]。雙面折鏡是2019年6 月昆明市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科房紅梅主管治療師自主研發(fā)的用于治療腦卒中單側(cè)忽略的一種治療裝置[實用新型專利（專利號：ZL 202020118849.X）]，而雙向折鏡多維空間感覺刺激可調(diào)整感覺輸入及刺激特征或直接改變注意不平衡，可以有效延長患者對患肢的注意時間。本文主要研究雙向折鏡多維空間感覺刺激治療腦卒中單側(cè)忽略的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年12 月昆明市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院的經(jīng)評估存在單側(cè)忽略的50 名腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2019 年期間我國臨床各級醫(yī)院主要專科腦血管病的治療指導(dǎo)要點標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范要求的腦血管病患者標(biāo)準(zhǔn)[16]；（2）經(jīng)畫鐘試驗、劃消試驗評估存在單側(cè)忽略患者；（3）入選患者本人或授權(quán)委托人簽署（或）均簽署“雙向折鏡多維空間感覺刺激治療腦卒中單側(cè)忽略”知情同意書。

排除準(zhǔn)則：（1）生命體征不穩(wěn)定的；（2）有意識障礙，嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者；（3）有視覺、聽覺嚴(yán)重障礙及失語等情況不能配合治療患者。

將上述50 名患者隨機劃分試驗組和對照組，每組25 例。計數(shù)資料使用卡方檢驗，計量資料使用t檢驗，2 組患者的基本信息數(shù)據(jù)和資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組患者的一般資料[ /n（%）]Tab.1 General data of the two groups [ /n（%）]

表1 2 組患者的一般資料[ /n（%）]Tab.1 General data of the two groups [ /n（%）]

1.2 治療方法

2 組均采用腦卒中后常規(guī)單側(cè)忽略康復(fù)治療，試驗組在上述治療基礎(chǔ)上增加雙向折鏡多維空間感覺刺激治療。實驗流程，見圖1。

圖1 實驗設(shè)計流程圖Fig. 1 Flowchart of experimental design

1.2.1 常規(guī)治療治療師指導(dǎo)患者做忽略側(cè)肢體觸覺刺激，如用刷子及粗糙毛巾接觸患肢等。同時使用神經(jīng)促通技術(shù)強化本體感覺刺激、進行ADL 的訓(xùn)練、視掃描訓(xùn)練、強制性軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練等[17-21]，治療40 min/次，5 次/周，持續(xù)4 周。

1.2.2 雙面折鏡治療（1）設(shè)計理念：雙面折鏡由立柱和其兩側(cè)與之連接的的2 個鏡框和2 面鏡子組成。雙面折鏡兩面鏡子間成一定的角度對開，除能有成像的功能來讓患者自己觀察到自己的身體情況外，還包括能夠讓每個患者能區(qū)分出二面完全不同的鏡子，提高患者對自己患側(cè)身體的了解。標(biāo)識條貼于鏡子上，以便于身體中線標(biāo)記。此外，把手被安裝在分隔框里的滑塊上，患者可以利用觸摸覺增加視覺效果，如觸摸和移動把手等將患手移動到身體中線前方，用于單側(cè)忽略治療，雙面折鏡圖，見圖2。雙面折鏡可呈現(xiàn)出多維空間，予以視覺激發(fā)可使患者注意到患肢，感官刺激作用誘發(fā)形成人體中線圖示，結(jié)合聽覺、嗅覺及體外器械訓(xùn)練可促進患肢感覺恢復(fù)。雙向折鏡多維空間感覺刺激治療不僅能改善腦卒中后單側(cè)忽略情況，還能在一定程度上治療注意力障礙。

圖2 雙面折鏡Fig. 2 Bidirectional fold mirror

（2）治療方法: 由于單側(cè)忽略患者忽略側(cè)視覺、觸覺、空間定位能力缺失，治療師將雙面折鏡擺放于能投射被患者忽略的患側(cè)肢體的視線落點的角度，對開立于患者面前，利用兩面折鏡形成的折角，創(chuàng)造多維空間幫助患者看見自己的全身，有效弱化健側(cè)視覺空間，可以對患者起心理提示作用，引起患者對其患側(cè)部位的注意，強化患側(cè)視覺空間的密集訓(xùn)練，同時對患側(cè)肢體施予感覺刺激訓(xùn)練加強激勵反饋[17]。具體訓(xùn)練方法：①上肢訓(xùn)練：治療師可在雙面折鏡上粘貼一些標(biāo)識物標(biāo)注身體中線，讓患者患側(cè)上肢放在身體正中線前方，例如通過觸摸和挪動雙面折鏡滑槽上特定顏色、特定形狀的物體做越過中線的運動，由于雙面折鏡的鏡子特性，患者可以通過運動覺強化視覺。②下肢訓(xùn)練：對于患者患側(cè)下肢的治療，治療師可以通過雙面折鏡上的腳蹬，給患者做一些下肢的運動訓(xùn)練，增強患者下肢的神經(jīng)恢復(fù)，從而恢復(fù)患者腦部對下肢的控制。③輔助系統(tǒng)：雙面折鏡可分為多個板塊，其中一個板塊可設(shè)置有顯示屏，治療師可根據(jù)治療的需要，播放一些訓(xùn)練視頻等，便于加強患者視覺印象，輔助治療等。隨著患者治療情況的好轉(zhuǎn)，治療師可以將折鏡內(nèi)的一塊鏡子利用設(shè)置的遮擋物遮住或者直接暫時拿掉，讓患者分辨兩側(cè)。雙面折鏡治療40 min/次，5 次/周，治療持續(xù)4 周，治療過程見圖3。

圖3 治療過程Fig. 3 The treatment process

1.3 評價方法

治療前、治療2 周、治療4 周對入選的患者進行患側(cè)持續(xù)注意時間、感覺功能測定、中線偏離角度、畫圖（鐘）實驗、FMA、ADL 6 方面的評估，用數(shù)字量化患者單側(cè)忽略嚴(yán)重程度。

1.3.1 患側(cè)持續(xù)注意時間采用觀察法，記錄患者端坐位康復(fù)治療開始前無干擾狀態(tài)下持續(xù)注意患側(cè)的時間，以s 為單位。

1.3.2 感覺功能測定對四肢關(guān)節(jié)進行淺感覺及運動覺評估，淺感覺分階以0 分（缺失）、1 分（減退或過敏）、2 分（正常）進行標(biāo)記；運動覺以0 分（超過ROM1/2 識別）、1 分（≤ROM1/2 識別）、2分（5°范圍內(nèi)識別）表示感覺障礙嚴(yán)重程度[22]。

1.3.3 中線偏離角度以患者身體中線與雙臀接觸面垂直線為參照基線，測量身體偏移角度。中線偏離角度與坐位平衡穩(wěn)定性維持呈正相關(guān)。隨著患者平衡能力改善也可評估站立位下中線偏離角度，此課題僅涉及端坐位中線偏離角度記錄。

1.3.4 畫鐘實驗包括輪廓、數(shù)字、指針（10：15）三要素，通過畫圖評估患者視空間能力。

1.3.5 FMA 評估評估患者治療前后肢體平衡功能。

1.3.6 ADL 評估觀察患者進食活動量化患者此項功能的獨立程度，再通過0 分（僅注意及吃健側(cè)食物）、1 分（可注意及吃餐盒向患側(cè)過半食物）、2 分（均衡注意及吃餐盒食物）量化進食過程空間忽略偏差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各觀察指標(biāo)統(tǒng)計情況

各組數(shù)據(jù)經(jīng)過球形檢驗，結(jié)果均不滿足球形分布假設(shè)，通過多變量方差分析，結(jié)果顯示患肢持續(xù)注意時間、感覺功能評分、中線偏離角度等各組治療4 周后與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）。治療時間（2 周、4 周）與分組存在交互作用（P＜ 0.01），說明隨著治療時間的延長，對治療結(jié)果有影響。

2.1.1 患側(cè)持續(xù)注意時間治療后試驗組較對照組持續(xù)時間極大地延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者治療前后患肢注意力持續(xù)時間比較[（），s]Tab.2 Comparison of the attention time of the affected limb before and after treatment [（），s]

表2 2 組患者治療前后患肢注意力持續(xù)時間比較[（），s]Tab.2 Comparison of the attention time of the affected limb before and after treatment [（），s]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

2.1.2 感覺功能治療后試驗組感覺功能評分較對照組提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），說明經(jīng)治療后，淺感覺和運動覺明顯改善，見表3。

表3 2 組患者治療前后感覺測定比較[（），分]Tab.3 Sensory measurement before and after treatment was compared between the two groups [（），points]

表3 2 組患者治療前后感覺測定比較[（），分]Tab.3 Sensory measurement before and after treatment was compared between the two groups [（），points]

與對照組比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.001。

2.1.3 中線偏離角度治療后指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），說明雙面折鏡治療對改善腦卒中后中線偏移情況效果顯著，見表4。

表4 2 組患者治療前后中線偏離角度比較[（），度]Tab.4 Comparison of midline deviation angle between the two groups before and after treatment [（），angles]

表4 2 組患者治療前后中線偏離角度比較[（），度]Tab.4 Comparison of midline deviation angle between the two groups before and after treatment [（），angles]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

2.1.4 畫鐘試驗治療后指標(biāo)與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），說明雙面折鏡治療對改善患者的畫鐘實驗療效顯著，見表5。

表5 2 組患者治療前后畫鐘試驗比較[（），分]Tab.5 Comparison of clock drawing test between the two groups before and after treatment [（），points]

表5 2 組患者治療前后畫鐘試驗比較[（），分]Tab.5 Comparison of clock drawing test between the two groups before and after treatment [（），points]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

2.1.5 FMA 評估治療后指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），說明治療后患者肢體平衡功能情況顯著性改善，見表6。

表6 2 組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡測定比較[（），分]Tab.6 Comparison of Fugl-Meyer balance measurement between the two groups before and after treatment[（），points]

表6 2 組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡測定比較[（），分]Tab.6 Comparison of Fugl-Meyer balance measurement between the two groups before and after treatment[（），points]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

2.1.6 ADL（進食活動）評估治療后指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），說明雙面折鏡治療對改善患者自我照護的效果較好，見表7。

表7 2 組患者治療前后日常生活活動能力（進食活動）比較[（），分]Tab.7 Comparison of activities of daily living（eating activities）between the two groups before and after treatmen [（），points]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

3 討論

雙面折鏡可通過多途徑的刺激，充分調(diào)動患者各項感覺器官參與治療，提高患者對患側(cè)持續(xù)關(guān)注情況。本研究中，各個治療時間點的數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），時間因素隨分組的不同而有所差異（P＜ 0.01），患肢持續(xù)注意時間、感覺測定、中線偏移角度、畫鐘實驗、FMA 測定和ADL6 項評估指標(biāo)側(cè)重于患者軀體空間自我認(rèn)知能力的評估，2 組患者治療前后比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），證明雙面折鏡的應(yīng)用在促進患側(cè)肢體空間感知及控制能力方面較常規(guī)康復(fù)治療效果顯著，能夠極大的緩解腦卒中患者單側(cè)忽略癥狀，促進單側(cè)忽略患者功能康復(fù)。

近年來，利用鏡像治療單側(cè)忽略也取得了較好的效果[23-26]。雙面折鏡與鏡像療法均以鏡子為工具，但鏡像療法是利用運動想象，通過遮擋患肢，讓健側(cè)肢體在鏡子前面做動作，造成一種患肢運動的錯覺，激活損傷側(cè)大腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)中與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的重疊腦區(qū)，促進偏癱同側(cè)運動神經(jīng)元路徑的募集，以改善患肢的功能活動[27-28]。而雙面折鏡是利用多維空間刺激患者多感官，治療患者因為腦卒中后忽略引起的注意力不能集中和單側(cè)忽略癥狀。雙面折鏡本身構(gòu)造的特殊性可以更好的加深患者對患側(cè)的識別，有利于治療患者忽略癥狀。單側(cè)忽略患者除了肢體功能活動受損外，其忽略癥狀還會給患者的精神、心理等帶來一系列變化，比如抑郁等消極情緒。雙面折鏡中顯示屏的配置可以智能化的利用影像幫助患者更好的理解治療師的訓(xùn)練，具備趣味性，能更好調(diào)動患者的情緒。雙面折鏡可以集評估和治療為一體，它的邊緣可以粘貼標(biāo)識用于評估，腳蹬及把手等可以鍛煉患肢肢體活動，這就避免了其它治療方法使用時頻繁更變儀器的繁瑣，能夠讓患者更好的接受并適應(yīng)治療。

通過本課題研究，使用雙面折鏡可為腦卒中后單側(cè)忽略患者創(chuàng)造多維空間，然后以多途徑感覺刺激（視覺/聽覺/觸覺/本體感覺）治療引導(dǎo)患者建立正常身體中線圖示，能有效促進患者對軀干在空間位置的感知能力的恢復(fù)。但由于本課題樣本數(shù)較少，缺乏隨訪研究，對雙面折鏡的治療原理及效果需要進一步深入研究和探討。