袁莉瑤

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

指導 楊正望

經前期綜合征（premenstrual syndrome，PMS）指在黃體期出現周期性軀體、精神癥狀及行為改變等一系列癥候群的綜合征，以25～45歲育齡期婦女多見，臨床常表現為乳房脹痛、頭痛、抑郁、易怒、記憶力減退等，至月經來潮后癥狀漸緩或消失［1］。PMS 屬于育齡期女性的常見病、多發(fā)病，據研究表明，該病患病率高達30%～40%［2］，且隨著學習、工作及社會壓力的增加日益增長，成為嚴重影響女性工作學習及生活質量的第二大類疾病，僅次于痛經［3］。目前PMS 的病因病機尚未明確，現代醫(yī)學認為其發(fā)病可能與精神社會因素、卵巢激素失調、神經遞質異常、前列腺素分泌過多、維生素B6缺乏等相關［4-5］。由于PMS 的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，臨床癥狀繁多，個體差異性較大，目前還缺乏標準的特異性治療方案，臨床常以減輕或緩解癥狀為治療原則，采取藥物治療為主，心理疏導及生活狀態(tài)調整為輔的治療方式［6］。其中，藥物治療包括抗焦慮劑、抗抑郁藥、激素類藥物及溴隱亭等其它藥物，其短期療效明顯，但大多存在副作用明顯、遠期療效欠佳等缺點，如長期大量使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）可能出現由于雌激素減少所致的絕經后癥狀及骨質疏松等副作用，故臨床患者對此類治療方式接受度不高。

中醫(yī)古籍中雖無“經前期綜合征”病名記載，但根據其臨床癥狀可見于相關記載，如《張氏醫(yī)通·婦人門》云“經行輒頭疼”；《葉氏女科證治》謂“經來遍身浮腫”；《汪石山醫(yī)案》云“經行而泄”；《陳素庵婦科補解·調經門》曰“經正行，忽然口燥咽干，手足壯熱……”“經正行發(fā)狂譫語，忽不知人……”“經行發(fā)熱兼頭重目暗”；《傅青主女科·調經》之“婦人有經未行之前一二日，忽而腹痛而吐血”?，F代中醫(yī)學根據其每發(fā)于經期前后或正值經期的特點，將此類疾病統(tǒng)稱為“月經前后諸證”。中醫(yī)秉承辨證論治、治病求本的治療原則，治療此類非器質性病變獨具特色及優(yōu)勢，臨床療效顯著，副作用小，更易被大眾所接受。

楊正望，主任醫(yī)師，教授，師從尤昭玲、楊秉秀國家級名老中醫(yī)，國家第四批名老中醫(yī)學術經驗繼承人，從事婦科疾病診治三十余年，巧用經方治療婦科各種常見病及疑難雜癥，臨證經驗豐富。楊教授認為治療本病應以臟腑辨證為綱，氣血津液辨證為本，強調調節(jié)肝、脾、腎、心各個臟腑的功能及氣血津液運行的重要性，可收事半功倍之效。筆者有幸跟隨楊教授學習，并將其辨治經前期綜合征的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 女性生理、體質特點為病變之基 《本草綱目·論月水》曰：“女子，陰類也……月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經?！迸釉陆浺辉乱恍?，與月之盈虧、潮之漲落相應，具有周期性、節(jié)律性變化的生理特點。在月經周期中，沖任胞宮氣血生理變化表現為空虛-充盛-滿盈-溢泄-空虛［7］，并以此循環(huán)往復，經前期氣血下注于沖任胞宮，氣血逐漸旺盛，藏而不泄，陰陽俱盛，經行前后沖任胞宮重陽轉陰，由藏轉泄，由盈轉虛，氣血陰陽變化急驟?！度f氏婦人科·立科大概》云：“男則氣血俱足，女則氣有余而血不足也?！薄睹}訣闡微》曰：“婦人之病最難治者，以其性情多郁耳?！迸右匝獮楸?，而又因經、孕、產、乳而數傷于血，故常血分不足；又女子易于情志不遂，性情抑郁，導致氣機郁滯，故常氣分偏盛，由此可知，女子常處于氣有余而血不足的體質狀態(tài)。經行前后，陰血下注沖任胞宮，氣血陰陽變化急驟，極易虧虛或壅滯，若婦女先天稟賦強盛，后天調養(yǎng)得當，則月經調和，經期無特殊不適，誠如《黃帝內經》云“精神內守，病安從來”；若婦女稟賦不足，或血不足，或氣有余，進一步加重經期前后陰陽氣血的偏頗，就會打破機體經行前后的生理動態(tài)平衡，引起臟腑功能失調、氣血失和，導致PMS 的發(fā)生。而經凈之后氣血調和，陰血漸復，臟腑及沖任胞宮功能恢復至經前期相對平衡的狀態(tài)，則諸癥亦隨之消失。由此可見，女性月經周期氣血生理變化及體質特點是導致PMS 的重要內在因素。

1.2 肝木失疏、氣血失和為病變之本 楊教授認為PMS 的發(fā)病主要責之于肝臟，肝失疏泄、氣血失和為其主要病機?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗酚性啤爸鏖]藏者腎也，主疏泄者肝也”，《黃帝內經》中亦早有“肝主疏泄”的相關闡述，采用取類比象的方法，應用草木舒展條達、升發(fā)宣散的特性來描述肝主疏泄的作用。肝主疏泄，性善條達而惡抑郁，可疏暢全身氣機，氣、血、津液輸布得當，則無氣滯、血瘀、水濕之患。《臨證指南醫(yī)案》云“女子以肝為先天”，《素問·五運行大論》曰“肝主藏血”，肝藏血，其所藏之血，除滋潤、濡養(yǎng)全身各臟腑器官，亦可下注沖任胞宮，為經血生成之源，與沖脈并稱為“血?！薄！端貑柌C氣宜保命集》云“天癸既行，皆從厥陰論之”，女子以血為本，以氣為用，肝藏血而主疏泄，體陰而用陽，PMS 見于天癸已成年齡階段，故究其病因，可從肝經論之。經行前后氣血下注沖任胞宮，變化急驟，此時肝血不足，肝氣易郁，加之婦女陽常有余而陰不足的體質特性，若肝之疏泄、藏血功能失常，則可導致PMS的發(fā)生。《靈樞·經脈》闡述：“肝足厥陰之脈，起始于大指叢毛之際……環(huán)陰器，抵小腹，挾胃……布脅肋……上出額，與督脈會于巔?！盤MS 的軀體癥狀多見于胸脅、乳房、少腹、頭面等部位，皆為肝經循行之地，且肝經為唯一交巔頂而入腦的陰經，此與PMS 的精神癥狀亦密切相關。若肝之藏血功能失常，引起肝血不足，肝陽上亢，虛火上擾，則可導致頭痛眩暈、煩躁失眠、經行吐衄、經行發(fā)熱、經行口糜等癥狀；若肝之疏泄功能失常，引起氣機郁滯，血行不暢，脈絡不通，則可導致經行頭痛、乳房脹痛、情志異常等癥狀。

1.3 臟腑失調、多臟同病為病變之標 脾主運化，主統(tǒng)血，乃“后天之本”“氣血生化之源”。《中西匯通醫(yī)經精義》云：“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得木之疏泄，則飲含化……設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免?！备螝庥魷站每朔テ⑼?，脾虛失其健運，若水液代謝失常，水濕內生，濕停下焦則見經行泄瀉，濕邪泛溢肌膚則見經行浮腫；若水谷運化失常，氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)則見經行頭痛、經行眩暈等癥?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，《素問·逆調論》言“腎者水藏，主津液”，腎藏精，主水，主宰人的生長、發(fā)育、生殖及津液代謝。精能生血，血亦可化精，故肝腎稱為“精血同源”，若肝血不足，則可導致腎精不足，即“子盜母氣”，精血不足，腦竅失養(yǎng)，則可出現經行頭痛、眩暈等癥；若病久不愈，陰損及陽，陰陽俱虛，則腎失溫煦，水濕停聚，則可出現經行頭暈、浮腫、泄瀉等癥。《素問·靈蘭秘典論》言“心者，君主之官也，神明出焉”，心藏神，主宰一切神志活動，而肝主疏泄，調暢情志，兩者相互為用，若肝失條暢，上逆于心，擾亂心神，則可導致情志異常，出現精神抑郁、情緒不寧、煩躁易怒等癥狀。

2 治療經驗

2.1 施以柴歸湯加減治療

2.1.1 基礎方劑：柴歸湯 楊教授治療PMS 常以臟腑辨證為綱，佐以氣血津液辨證。從臟腑辨證分析，PMS 的發(fā)病與肝、脾、腎、心四臟密切相關，而又以肝之疏泄功能失常為主，《筆花醫(yī)鏡·婦科證論》謂“婦女之證，審無外感內傷別證，唯有養(yǎng)血疏肝”，故臨證當以疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝為主；《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“上工不治已病治未病，中工不曉相傳，唯治肝也”，故臨證之時配合“治未病”思想，以益氣健脾為輔。從氣血津液辨證而言，PMS 主要為氣、血、津液的運行失常，導致氣滯、血瘀、水濕之癥，故臨證當兼顧行氣、活血、利濕之效。柴歸湯乃小柴胡湯、當歸芍藥散合方而成。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，其曰“往來寒熱，胸脅苦滿……”“少陽之為病，口苦……”，闡述了小柴胡湯證的“八大主癥”，主治少陽肝膽樞機不利之證，治當和解少陽、暢達氣機。小柴胡湯乃和解劑中之經典方，全方辛開苦降，清補合用，寒熱并用，通達表里上下，疏利三焦，調暢氣機，平和陰陽，后世醫(yī)家發(fā)揮其用，廣泛應用于臨床各科，猶如前人所言“但見一證便是，不必悉具”，均獲良效。當歸芍藥散出自《金匱要略》，用治“婦人懷妊，腹中痛……”“婦人腹中諸疾痛……”，原文雖未涉及當歸芍藥散病機，但據方測證，其主治肝脾失調、氣血郁滯濕阻之證，可達氣血同調之功。柴歸湯中柴胡主入少陽肝膽經，性善條達，一則疏肝以暢經氣之郁滯，二則疏達三焦水道以利水濕；川芎，《本草匯言》謂其“血中氣藥”，可下調經水，中開郁結，為調經要藥，既能行氣通滯，又能活血祛瘀，使氣血同調；茯苓性甘、淡，甘則健脾，淡則滲濕，既可祛邪，又可扶正，使水濕去而不傷正，所謂治水以治血；當歸、白芍養(yǎng)血以柔肝、活血以調經，攻補兼施，祛瘀而不傷正；炒白術益氣健脾、燥濕利水，既能化水為津，又可輸津四布；澤瀉利水滲濕，利小便給濕邪以出路；黃芩清泄肝經之熱，以防肝郁化火，并制燥濕太過以壅遏脾土；法半夏、生姜燥濕和胃；人參、大棗益氣補脾，扶正以助邪祛；炙甘草調和諸藥?？v觀全方，使氣滯得疏，血瘀得行，水濕得化，共奏疏肝解郁、活血調經、健脾滲濕之功。

2.1.2 隨癥加減 楊教授臨證診治PMS 不拘泥于一脈一癥，而遵整體觀念、辨證論治之道，以臟腑辨證為主，佐以氣血津液辨證，靈活化裁，效如桴鼓。從氣血津液辨證而言，若氣滯重者，加香附、陳皮、佛手以疏肝行氣；若血瘀重者，加丹參、雞血藤、益母草以活血調經；若水腫重者，加薏苡仁、砂仁化濕利水。若遇肝氣郁滯，脈絡不通，經行乳房脹痛者，加橘核、荔枝核、王不留行以通絡散結止痛；若遇肝血不足，肝陽上亢，經行頭痛者，加鉤藤、龍膽草、桑葉以平肝清熱；若遇肝郁乘脾，氣血虧虛，經行眩暈者，加黃芪、黨參、山藥健脾益氣；若遇肝腎陰虛，虛火上炎，經行口糜者，加熟地黃、山茱萸以滋補肝腎，牡丹皮、黃柏以清退虛熱；若遇肝郁化火，沖氣上逆，經行吐衄者，加黃芩、梔子以清熱降火，茜草、白茅根以清熱涼血；若遇脾虛濕盛，水濕泛溢肌膚，經行浮腫者，加豬苓、瞿麥以利水消腫；若遇脾虛濕困，水濕下滲，經行泄瀉者，加薏苡仁、山藥、龍眼肉健脾滲濕；若遇肝陰虧虛，血虛生風，經行風疹塊者，加熟地黃、阿膠養(yǎng)血祛風。

2.2 其他療法 楊教授認為女性體質特點是本病的發(fā)病之基，且現代女性長期受不良生活、飲食習慣及情志因素的影響，極易形成體質偏頗，故在內服藥物治療同時，亦強調精神、飲食、運動調護的重要性，起到“未病先防，已病防變”的作用。劉完素言“六欲七情……多因五志七情過度，而卒病也”，女性經時肝血不足，肝氣偏旺，情緒易于波動，若傷于情志，氣血失調而發(fā)病。女性常氣分偏盛，故未病時調暢情志可預防疾病發(fā)生，已病則可在一定程度上緩解癥狀?！肚Ы鹨健な持纹吩啤笆衬莒钚岸才K腑、悅神爽志，以資氣血”，女性行經時經血外泄，氣隨血下，脾氣虧虛，若飲食不節(jié)，傷于脾胃，則脾氣益虛而發(fā)病，故應注意飲食調理，宜選擇清淡而富有營養(yǎng)的食物?，F代健身方式亦可通過改善心理、生理機能等方面調節(jié)體質。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，30歲，已婚，研究員。初診時間：2020年5 月14 日。主訴：經期頭面、四肢浮腫半年?；颊咴V近半年，月經推后，經期、經量正常，色暗紅夾血塊，每于經期出現頭面、四肢浮腫，甚則手指麻木腫脹，難以握固，經后腫勢漸緩直至消失，伴乳房脹痛，神疲肢倦，腹脹納呆，經行后諸癥皆消，大便溏稀，3～4 次/日，經凈后大便恢復正常，平素情志易抑郁，飲食不規(guī)律。患者末次月經4 月20 日，現自覺輕微乳房脹痛，情志抑郁，舌質暗紅，舌體稍胖，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：經前期綜合征。中醫(yī)診斷：經行浮腫，證屬肝郁脾虛、水濕內停。治以疏肝行氣、健脾利水、活血調經，方用柴歸湯加減。處方：醋柴胡10 g，茯苓15 g，川芎10 g，香附10 g，佛手10 g，橘核10 g，炒白術10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，法半夏10 g，桂枝 6 g，當歸10 g，白芍10 g，人參5 g，生姜3 g，大棗6 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。經期續(xù)服。并囑患者調暢情志，規(guī)律生活。

二診（2020年5月28日）：患者于5月17日月經來潮，上方已服完，服藥后自覺經期肢面浮腫好轉，乳房脹痛、神疲肢倦好轉，但經期仍腹脹納呆，大便仍溏，舌質偏紅，舌體稍胖，苔薄白，脈弦細。守上方加薏苡仁15 g，山藥15 g。21劑，煎服法同上。

三診（2020年6月19日）：患者于6月14日月經來潮，服藥后自覺經期輕微肢面浮腫，癥狀較前明顯緩解，經期乳房脹痛、神疲肢倦、腹脹納呆、大便溏稀等癥狀消失，舌脈同前。守上方續(xù)服，鞏固療效。14劑，煎服法同上。藥后諸癥皆消，續(xù)觀3個月，諸癥無反復。

按語：本案患者近期因工作原因情志不暢、飲食失調，導致肝郁失疏，脾虛失健，經時肝郁、脾虛更甚，氣機郁滯，水濕運化不利則發(fā)為經行浮腫，故本案治以疏肝行氣、健脾利水為主。《金匱要略》云“經為血，血不利則為水”，提出血行瘀滯會妨礙水液的正常代謝，水液留于肌膚則可發(fā)為浮腫。楊教授認為本案患者血瘀之象雖不甚明顯，但患者肝氣郁滯，血行受阻，故本案當治以活血調經為輔，經調則水行。楊教授初診以柴歸湯為基礎，治以疏肝健脾、行氣利水、活血調經?；颊咂⑻摑袷?，水濕泛溢肌膚，則見經行肢面浮腫，水濕下滲，則見大便稀溏，故加豬苓利水滲濕，使?jié)裥皬男”阒凶撸还鹬赝枤?，協諸滲利藥行水布津，配伍茯苓、白術、澤瀉寓以五苓散之意，以增利水之效?；颊吒斡羰?，乳絡不暢，則見乳房脹痛，故加香附、橘核、佛手以疏肝行氣、通絡散結，絡通則痛緩。二診患者部分癥狀改善，但大便仍溏，故守方加薏苡仁、山藥以健脾滲濕，脾氣健運則濕化。三診諸癥皆緩，故守方續(xù)服，后諸癥皆消且無反復。

4 結 語

PMS 雖具有經行自發(fā)、經凈自止的特點，但隨著現代社會生活水平的提高，女性對自身健康的質量要求日益升高，求診者常見。但西醫(yī)治療方法遠期療效欠佳，副作用大，嚴重影響女性的工作學習及生活質量。楊教授認為PMS 的發(fā)生與肝密切相關，更涉及脾、心、腎多臟，以肝木失疏、氣血失和為病因之本，臟腑失調、多臟同病為病因之標，治以疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝、益氣健脾。臨證時以“柴歸湯”為基本方，根據患者臨床表現加減，并配合心理、飲食、運動等調護，標本兼顧，靈活化裁，效如桴鼓。