曹 霞，張 焱

（山西中醫(yī)藥大學，山西 榆次 030619）

指導 劉小渭

小兒哮喘是一種表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。古代醫(yī)家描述其癥狀為“上氣喘鳴、填塞肺脘、激流爭鳴、如鼎之沸”，其發(fā)病率高，嚴重影響患兒的學習、生活。本病相當于西醫(yī)學的喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。

劉小渭教授為主任醫(yī)師，山西省名中醫(yī)，潛心鉆研兒科四十余載，博采眾長，在中西醫(yī)理論指導下，善于病證結(jié)合，重視臟腑辨證，多經(jīng)方、時方、自擬方合用，發(fā)揮藥性藥理互補優(yōu)勢，在兒科常見病、多發(fā)病的臨證中屢收良效，現(xiàn)將其論治小兒哮喘的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機認識

1.1 痰為發(fā)病夙根 哮喘具有反復(fù)發(fā)作的特征，諸多醫(yī)家認為痰為夙根。如《癥因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼……潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣?！碧岢鱿牟∫蚨嘤商碉嬜魉?，潛于體內(nèi)伺機而動?！蹲C治匯補》曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因而內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘?！币脖砻魈凳窍磸?fù)發(fā)作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵因素。而《臨證指南醫(yī)案·哮證》“邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止”“宿邪……沉痼之疾，寒入背俞、內(nèi)合肺系、宿邪阻氣阻痰”中的“邪”“宿邪”亦多指痰飲留伏。

風痰內(nèi)盛也是發(fā)病重要因素，《素問·骨空論》提到：“風之中人，必先皮毛而后及于經(jīng)絡(luò)臟腑，由淺入深，自微而甚，善行數(shù)變，所以為百病之始?！绷燥L為主導侵襲人體，小兒肺衛(wèi)不固，汗出當風，易使哮喘反復(fù)發(fā)作、遷延難愈?！栋Y因脈治》所指：“風痰之因，外感風邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風痰之證作已?！币饧达L痰有內(nèi)伏之性，風痰之證為內(nèi)外合邪而病。風痰內(nèi)盛多伏于肺，肺衛(wèi)不固又易感邪為病，相合為患，導致哮喘的反復(fù)發(fā)作。

1.2 痰瘀毒為遷延關(guān)鍵 宿痰伏肺是哮喘反復(fù)發(fā)作的夙根，瘀血是哮喘遷延不愈的重要因素［1］。本病病位主要在肺，“肺主氣而司呼吸，心主血而貫血脈”“肺朝百脈”“肺主制節(jié)”等功能決定了肺與瘀血關(guān)系密切，肺氣郁遏，氣機不行，可致血行不暢而肺絡(luò)瘀阻，唐容川在《血證論·瘀血篇》提到瘀血乘肺可導致咳逆喘促。哮喘病勢纏綿，符合“久病多瘀”“久病入絡(luò)”的特點，《素問·痹論》有“病久入深，營血之行澀”的記載。葉天士也論及“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。

哮喘歷代醫(yī)家以痰立論者多，從瘀血論治者少，劉小渭教授強調(diào)痰瘀同重。因二者具有相關(guān)性，津血同源，痰由津來，瘀由血化，故二者可相互轉(zhuǎn)化。朱丹溪早有“痰挾瘀血遂成窠囊”的痰瘀同病觀，《諸病源候論》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也或冷或熱，或結(jié)實，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候不一，故云諸痰”也認識到瘀血可以化痰。痰阻氣道，氣滯可血瘀，瘀血停滯，又發(fā)為血瘀痰結(jié)。氣為血帥，血為氣母，痰瘀內(nèi)阻，肺氣更弱，功能失常而致喘息。痰瘀伏肺，互為因果，形成惡性循環(huán)，使哮喘病程纏綿、遷延不愈。

哮喘患兒發(fā)病迅速、癥狀多變及反復(fù)發(fā)作等特點與“伏毒”暴戾、暗耗、雜合、隱伏、纏綿的致病特點有一定的相似之處［2］。劉教授認為此處所討論之毒既可是外來的，如食物或環(huán)境污染之毒，又可是內(nèi)生的，如先天胎毒或后天之濕毒、熱毒。同時，風痰可成毒，痰瘀互結(jié)也可成毒，故痰瘀毒致哮喘遷延難愈。

1.3 肺脾腎虛是發(fā)病基礎(chǔ) 劉教授強調(diào)，小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，肺脾腎不足狀態(tài)尤為明顯，因外感、內(nèi)傷多種因素，影響臟腑功能，肺不能敷布津液，脾不能運輸水濕，腎不能溫煦氣化水液，滯而不行，均可停聚為痰，藏伏于肺，成哮喘之發(fā)病基礎(chǔ)。

肺脾腎三臟除影響機體水液代謝外，對血液運行也有重要調(diào)節(jié)作用，肺氣虛不僅生痰，還能成瘀；脾胃虛弱，納運失和，易成積滯，積滯反傷脾胃，土不養(yǎng)金，導致肺脾俱虛而生痰致瘀；腎為氣之根，主納氣，亦主津液運行，腎虛則津液不化而生痰，血行乏力可成瘀。此外，肺脾腎功能不全與瘀毒的生成也有著密切關(guān)系。如部分胎稟不足的患兒，常為先天性痰瘀毒內(nèi)伏體質(zhì)，這種體質(zhì)往往從父母獲得，影響患兒肺脾腎臟腑功能，或?qū)δ承┪镔|(zhì)呈現(xiàn)特異敏感性，成為哮喘的易感因素。

2 遣方用藥

2.1 劉氏哮喘1 號方 哮喘發(fā)作期，辨證屬風痰內(nèi)擾，兼有瘀毒者，劉教授自擬止哮喘1 號方。藥物組成：蜜麻黃、葶藶子、杏仁、桔梗、荊芥、白前、陳皮、百部、紫菀、浙貝母、半夏、蟬蛻、炒僵蠶、鉤藤、地龍、川芎、甘草。據(jù)“病痰飲者，當以溫藥和之”“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”等理論，此期應(yīng)以祛風順氣、溫肺化痰為主要治則，兼以活血化瘀解毒。風邪去則外邪消，溫肺則水飲化，痰消則氣暢，氣暢則喘平。

方中蜜麻黃、杏仁、甘草即三拗湯，意在祛風宣肺、止咳平喘，有調(diào)暢氣機之功；蜜麻黃、葶藶子二藥合用專瀉肺氣、平咳喘，辛開苦降寒熱互制，寒喘者麻黃量大于葶藶子，熱喘者反之；取止嗽散之義，以桔梗、荊芥、百部、紫菀、白前宣利肺氣，疏風止咳；又法錢乙“痰盛者，先實脾……涎退即補肺，補肺如上法”，用陳皮理氣、健脾和胃、祛濕化痰，姜半夏燥濕化痰、降逆散結(jié)，合用體現(xiàn)二陳湯理氣和中、健脾助運、祛濕化痰之效；配浙貝母，與桔梗伍，更益化痰之力。蟬蛻、僵蠶既可散風熱，又可息風止痙、化痰散結(jié)。地龍有止咳平喘定驚、通絡(luò)之效，葉天士言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物松透病根”，此類藥物因其性擅走竄、無所不至，故可深入肺絡(luò)搜邪、祛除內(nèi)風與毒邪，最終使肺氣宣降得宜、內(nèi)風得息，氣道攣急得以緩解?；純壕每榷?，喘而哮鳴，劉教授喜加鉤藤息風止痙，“凡藤類之所屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤類植物通經(jīng)絡(luò)、行臟腑，可以調(diào)節(jié)機體臟腑功能?，F(xiàn)代研究證明鉤藤可有效改善脈絡(luò)絀急氣逆的病理狀態(tài)，對哮喘發(fā)作時的氣管痙攣狀態(tài)有較好的緩解作用［3］。加用川芎既能行氣祛風，又能活血化瘀，其藥理成分川芎嗪還能改善微循環(huán)、降低毛細血管通透性等，對哮喘有確切療效［4］。全方配伍嚴謹，既疏風宣肺止咳化痰，又燥濕健脾化痰，肺脾同調(diào)。同時合用祛風藥、化痰藥、活血化瘀藥，痰氣俱調(diào)，風、痰、瘀、毒兼顧。

2.2 劉氏哮喘2 號方 哮喘緩解期，辨證屬肺脾腎氣虛兼痰瘀者，劉教授予自擬止哮喘2 號方治療。藥物組成：黃芪、白術(shù)、防風、太子參、茯苓、山茱萸、厚樸、陳皮、麩炒蒼術(shù)、姜半夏、鉤藤、川芎、當歸、甘草。緩解期側(cè)重補肺、健脾、益腎，同時清除伏飲痰瘀。正氣充盛，則邪不可干，脾肺強健，機體免疫力提高，抗病能力強，康復(fù)快。劉教授以玉屏風散、四君子湯、陳平湯等為主方，加入山茱萸、川芎等藥，旨在健脾益氣、補肺固表、補腎扶元，又化痰祛瘀。玉屏風散補肺固表，四君子湯健脾益氣。劉教授熟讀《醫(yī)學衷中參西錄》，對所載山茱萸“救脫之力十倍于參芪，大能收斂元氣，振作精神，且斂正氣而不斂邪氣，與他酸斂之藥不同”之功頗有體會，臨床常用來補腎扶元，其性溫可補腎助脾，味酸又能收斂固澀，與哮喘日久及腎的病機契合。明代萬全曾提出“人之為病者，有十病九痰”，治痰之方，常伍活血化瘀藥。哮喘患兒往往長期服用西藥，脾胃受損，故劉教授強調(diào)應(yīng)時刻顧護脾胃，用陳平湯行氣燥濕化痰、化濕和胃。加當歸、川芎理氣助運、活血化瘀，寓通于補，使補而不滯。合鉤藤一味以息風止痙。全方以補益肺脾腎為主，兼顧風痰瘀。諸藥相輔相成，使肺衛(wèi)得固，脾胃強健，痰瘀漸消，體質(zhì)改善，哮喘不復(fù)。

3 驗案舉隅

患兒，男，4 歲 5 個月，2018 年 11 月 3 日就診。主訴：咳嗽伴氣喘3 天，加重1 天?；純? 天前因感冒出現(xiàn)咳嗽，繼而氣促，服用小青龍湯顆粒稍有緩解，1 天前因再次受寒病情加重。2年前已于山西省兒童醫(yī)院確診支氣管哮喘?？滔掳Y見：咳嗽劇烈，自覺有痰但不易咯出，咳甚時有氣喘，夜間明顯，伴流清涕。二便尚調(diào)，納一般，眠可，精神可。查體：舌略紫暗，苔白微厚，脈浮。咽淡，雙肺可聞少許哮鳴音、痰鳴音，余未見異常。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮喘。辨證為：風痰內(nèi)擾兼瘀型。治法：祛風化痰，宣肺平喘。方藥組成：蜜麻黃6 g，杏仁8 g，姜半夏8 g，葶藶子8 g，陳皮10 g，百部10 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶8 g，鉤藤10 g，地龍8 g，桔梗8 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，炒萊菔子10 g，川芎8 g，甘草6 g。免煎顆粒劑，7劑，日1劑，水沖服，早晚分服。二診（2018 年11 月10 日）：藥后咳嗽減輕，已無氣喘流涕，可咳出稀白痰，納稍增，二便調(diào)，眠可。查體：咽淡，雙肺未聞及啰音及哮鳴音，舌暗紅、苔白，脈緩。繼治以宣肺止咳化痰，上方去葶藶子、地龍，川芎減為6 g，加白術(shù)8 g、茯苓8 g，7劑，日1 劑，水沖服，早晚分服。三診（2018 年11 月 17日）：諸癥好轉(zhuǎn)，已無咳嗽氣促，仍有少量白痰，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅、苔白，脈緩。處方：太子參8 g，白術(shù)8 g，茯苓8 g，黃芪10 g，防風8 g，陳皮8 g，姜半夏6 g，山茱萸6 g，山楂10 g，川芎6 g，蒼術(shù)8 g，厚樸8 g，甘草8 g。10劑，日1劑，水沖服，早晚分服。

按語：本案患兒外感后出現(xiàn)咳嗽、氣喘，結(jié)合其兼癥及舌脈，診斷哮喘明確。辨證為風痰內(nèi)擾兼瘀，以祛風化痰、宣肺平喘為主治療，選用劉氏哮喘1號方辨證加減，辨治準確，療效顯著；二診時咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，已無氣喘，故前方去葶藶子、地龍，仍有納呆，主因小兒脾常不足，病后脾胃更傷，遂加白術(shù)、茯苓健脾和胃、化痰祛濕；三診患兒諸癥好轉(zhuǎn)，處于穩(wěn)定期，治療重點在于補益肺脾腎，故以劉氏哮喘2號方加減辨治，療效滿意。