沈倩倩，章 毅，陳曉飛，陳朔暉，林 楠，李荷君

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 310052

繼發(fā)性氣管食管瘺是指在氣道與食管間存在異常通道，導致腔道內氣體、液體相互流通，表現(xiàn)為不能正常進食、咳嗽劇烈、常常存在難以控制的肺部感染，臨床處理較為棘手[1-2]。若不積極治療，病人多在數(shù)天至數(shù)月內死亡，其中90%以上病人死于肺部感染[1]，是急診科、呼吸科、消化科、營養(yǎng)科、麻醉科等多個學科共同關注的一種危重疾病。紐扣電池是導致小兒氣管食管瘺最常見的異物類型[3]，它的危害在于異物取出之后仍可繼續(xù)侵蝕周圍組織，可能造成聲帶麻痹、食管狹窄，腐蝕到主動脈可導致大出血[4-5]。近年來，各種支氣管鏡、胃鏡下封閉瘺口技術成功開展，在改善此類病人生存質量、延長生存期的治療中具有重要、積極的作用，但介入治療費用高，潛在并發(fā)癥多，可供嬰幼兒選擇的替代性材料少[6]。充分的營養(yǎng)支持對組織再生和愈合至關重要，早期使用鼻管進行腸內營養(yǎng)，促進瘺管自動閉合的保守治療是值得考慮的，但病人有并發(fā)嚴重的縱隔炎或（和）吸入性肺炎的危險[7]。2020 年9 月—2020 年11 月，我院消化內科收治3 例由誤服紐扣電池繼發(fā)性氣道食管瘺的患兒，經精心護理，2 例成功拔除鼻空腸管恢復經口喂養(yǎng)，1 例繼續(xù)鼻空腸管腸內營養(yǎng)?，F(xiàn)將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 [例1] 患兒，女，1歲7個月，因嘔吐2 d，發(fā)熱1 d，發(fā)現(xiàn)食管異物5 h 于2020 年9 月20 日入院。急診胃鏡下取出1 枚紐扣電池，并置入鼻胃管。內鏡下見食管上段深潰瘍及大片污穢苔，管腔略狹窄。該患兒入院時呼吸平穩(wěn)，呼吸音粗，可聞及痰鳴音，痰液不能自行咳出，聲嘶，超敏C 反應蛋白為43.23 mg/L。CT 提示食管異物取出術后，縱隔積氣較前增多，考慮食管穿孔。

[例2] 患兒，男，1 歲8 個月，因誤服紐扣電池出現(xiàn)嗆咳、聲嘶1 d 余于2020 年10 月31 日入院。我院頸胸部CT 提示上端食管周圍脂肪間隙模糊伴氣體影，提示食管穿孔。給予急診胃鏡檢查+硬式食道鏡下異物取出術+內鏡下鼻胃管置入術。術后轉入重癥監(jiān)護室呼吸機輔助呼吸，第2 天改面罩吸氧，4 d 后轉入我科，入科時患兒面罩吸氧下呼吸費力，聲嘶，三凹征陽性，呼吸音粗，可聞及痰鳴音和吸氣性喉鳴，口腔分泌物多，超敏C 反應蛋白為28.88 mg/L，術后X 片提示右上肺不張，兩肺滲出性改變。

[例3] 患兒，男，1 歲，因發(fā)熱、咳嗽10 d，食管內紐扣電池取出術后4 d 于2020 年11 月12 日入院，入院時兩肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，咳嗽不多，有痰不易咳出，查頸胸部CT 提示食管上段異物伴受壓改變；兩肺炎性改變。超敏C 反應蛋白為76.5 mg/L，外院胃鏡提示食管上段巨大潰瘍。行全身麻醉下胃鏡+纖維支氣管鏡檢查，氣管中上段右側后壁管壁不完整，伴潰瘍，食管氣管瘺，瘺口0.8 cm，予內鏡輔助下鼻空腸管置入術。

1.2 治療經過 3 例患兒入科后均為病危，禁食、胃腸減壓，給予抗感染、抑酸、霧化、吸氧、吸痰，擇期行腸內營養(yǎng)支持治療。例1 住院第1 天體溫正常予鼻胃管泵入母乳，住院第4 天體溫反復，咳嗽加重，咳出少量血絲，復查痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌陽性，CT 提示氣管食管瘺可能，考慮縱隔感染、吸入性肺炎，再次予以禁食、補液，加強抗感染、抑酸等處理。入院第14 天停吸氧，第30 天行胃鏡檢查+支氣管鏡檢查+胃鏡下鼻空腸管置入術，提示左側聲帶麻痹、氣管食管瘺（瘺口長約1 cm）、支氣管炎性變。術后2 d 實施鼻空腸腸內營養(yǎng)。例2 住院第3 天予鼻胃管泵入配方奶，期間間斷發(fā)熱，出現(xiàn)嗆咳、流涎多，鼻飼配方奶出現(xiàn)潴留，多次痰培養(yǎng)提示嗜麥芽窄食單胞菌和副流感病毒等感染，考慮吸入性肺炎，予以禁食、吸氧、吸痰、抗感染等處理。入院第16 天行支氣管鏡檢查+胃鏡檢查+胃鏡下鼻空腸管置入術，術中見氣管上段右側后壁氣管食管瘺，液體間歇性涌出，喉返神經腐蝕傷。術后第4 天開始給予鼻腸管腸內營養(yǎng)，間斷吸氧20 d，住院37 d 出院，進入家庭腸內營養(yǎng)治療。例3 術后經過積極的氣道管理、抗感染治療，術后第2 天停止吸氧，術后6 d 開始鼻空腸管腸內營養(yǎng)支持。3 例患兒管飼順利，分別住院40 d、37 d、25 d 出院，進入家庭腸內營養(yǎng)治療。

1.3 患兒轉歸 隨訪至2021 年4 月，2 例成功拔管，1 例繼續(xù)管飼治療中。例1 于外院置入食管內引流管，鼻空腸置管110 d 成功拔管，因食管狹窄已行4 次食管擴張術，目前治療性消化內鏡門診隨訪中。例3 于2021 年1 月底移除鼻空腸管，氣管食管瘺自動關閉。2 例患兒均正常飲食，生長發(fā)育良好，無吞咽困難等不適。例2 繼續(xù)腸內營養(yǎng)治療中，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、誤吸等不適，定期復查血常規(guī)、電解質等未見異常。

2 護理

2.1 密切關注呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征，及早識別遲發(fā)性氣管食管瘺 氣管食管瘺常以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，在食管異物取出后數(shù)日患兒出現(xiàn)進食嗆咳、痰鳴、咳嗽、發(fā)熱、聲音嘶啞等呼吸道癥狀[8]。早期為化學性炎癥，后期常合并有細菌、真菌等感染性炎癥。瘺口較大時，由于吸入大量的氣體流入胃腔，病人出現(xiàn)煩躁、呼吸功能下降、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭等，如不及時處理，容易導致病人死亡。3 例患兒入院時存在不同程度的發(fā)熱、嗆咳、流涎、痰鳴、吞咽困難和大量的白黏痰，即使禁食，也出現(xiàn)劇烈的刺激性咳嗽，肺部炎癥較嚴重。入院后給予禁食、胃腸減壓、抗生素治療。予半臥位，及時吸引清理咽部及口鼻腔分泌物，防止唾液反流和誤吸。一旦出現(xiàn)呼吸困難及時持續(xù)鼻導管或面罩吸氧，以改善低氧血癥，并通知醫(yī)生處理，根據(jù)醫(yī)囑進行頸胸部CT、胃鏡或纖維支氣管鏡的檢查。本組3 例患兒除例3 入院時就發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺外，其余2 例均為住院后發(fā)生的瘺管。與文獻顯示的紐扣電池即使成功移除，炎癥可在食道和周圍組織中持續(xù)存在，取出后24 h 仍可能發(fā)生瘺管，潛伏期最長可達14 d[9]一致。由此可見，患兒如果吞咽或進食后反復發(fā)生咳嗽、咳痰、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征，出現(xiàn)嘔吐、潴留、血性痰液等情況，需警惕吸入性肺炎、氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，假如患兒已開始腸內營養(yǎng)，應減量喂養(yǎng)，甚至再次禁食、采用抗感染等處理。本組3 例患兒經嚴密的呼吸道癥狀和體征管理，2 例后期成瘺的患兒因發(fā)生吸入性肺炎，予再次禁食、抗感染，纖維支氣管鏡清理呼吸道后改置鼻空腸管。3 例患兒分別吸氧14 d、20 d、2 d 后順利脫氧，進入腸內營養(yǎng)治療。

2.2 妥善固定鼻管，協(xié)同家長守護鼻管 紐扣電池造成氣管和食管損傷的機制有5 個方面：直接壓迫、堿性電解質從電池泄露、從外部電流重新產生堿、電流直流電引起低壓燒傷以及重金屬毒性[10]，即使異物取出，仍可能存在周圍組織侵蝕而讓患兒產生疼痛等不適，加上幼兒認知能力低，嗆咳、流涕、流涎等呼吸道癥狀產生的不適感，可能導致非計劃性拔管事件發(fā)生。本組鼻管均作支撐、引流用途，為高危導管，一旦意外拔管，需全身麻醉胃鏡輔助下重新置管，因此，家長參與鼻管守護行動十分重要。入院后評估家長的照護能力，正確介紹鼻管的作用、意外拔管的風險、后續(xù)的治療方案，取得家長配合。初次置管后48 h，為意外拔管高峰期，告知家長需對患兒進行間歇性約束處理，以取得理解。入院時、病情變化時，采用FLACC 疼痛評估量表進行疼痛評分，根據(jù)評分結果及時給予干預，以防止意外拔管[11]。采取半臥位，以減少消化液的反流、“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”甚至誤吸的風險。每班查看鼻管的固定、外露情況，在使用3M 膠布常規(guī)“工”字形固定于鼻翼、臉頰、耳翼的基礎上，加用3M 透明敷貼于鼻翼、沿臉頰至耳前導管裸露部分二次固定，防止患兒因手指勾扯或牽拉鼻管而造成非計劃拔管。發(fā)現(xiàn)鼻管固定不佳、潮濕、卷邊等情況及時更換。本組3 例均為年輕父母照護，宣教知識接受能力強。3 例患兒住院期間疼痛評分最高4～6 分，偶爾影響睡眠，經呼吸道癥狀管理、體征管理、保持半臥位或懷抱體位、遵醫(yī)囑給予奧美拉唑靜滴抑酸抗反流、家長暖心陪伴等處理，患兒均被有效安撫，2 d 后解除約束，家長管道維護意識強烈，未發(fā)生意外拔管。

2.3 給予營養(yǎng)支持，促進瘺口自行閉合或擇期手術 食管氣管瘺患兒因吞咽困難、食道蠕動功能障礙、聲音麻痹等原因，面臨感染、瘺、營養(yǎng)等一系列問題，病情復雜，治療時間長[2-3]。3 例患兒入院時雖不存在營養(yǎng)不良，經STRONGKID 營養(yǎng)風險篩查，均存在高風險的營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)支持。早期全靜脈營養(yǎng)致力于改善呼吸道感染癥狀，以減小誤吸的風險，待患兒無發(fā)熱、嘔吐、頻繁嗆咳等情況，進入管飼腸內營養(yǎng)支持，以促進組織的再生和黏膜的愈合。管飼期間抬高床頭，選擇一種腸內營養(yǎng)液持續(xù)泵注喂養(yǎng)，觀察患兒有無嗆咳、嘔吐、腹脹、腹瀉、潴留等情況。一旦出現(xiàn)以上喂養(yǎng)不耐受的情況，及時報告醫(yī)生，給予血氣、糞便、胸部CT 等實驗室、影像學檢查，區(qū)分有無吸入性肺炎、縱隔感染、食管氣管瘺口、感染性腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生。本組2 例置入胃管的患兒出現(xiàn)呼吸道癥狀反復，發(fā)生遲發(fā)性的食管氣管瘺，最終內鏡下改置鼻空腸管，重新禁食、胃腸減壓后開始腸內營養(yǎng)，從少到多，最后順利進入家庭腸內營養(yǎng)。

2.4 制定隨訪清單，給予多元化的家庭腸內營養(yǎng)宣教 食管氣管瘺患兒呼吸道和胃腸道并發(fā)癥頻頻發(fā)生，曠置食管4～10 周有愈合的機會，預計管飼時間較長[12]。即使成功拔除導管，患兒可能存在胃食管反流、吻合口狹窄和喂養(yǎng)困難等問題，家庭營養(yǎng)須謹慎。如果患兒全身情況允許，一般提倡保守治療，如果觀察到有愈合跡象，建議持續(xù)治療不少于1 個月[7]。由于匆忙喂養(yǎng)可能有害并容易導致氣管食管瘺復發(fā)，因此，曠置食道讓其休息、充分腸內營養(yǎng)和仔細的隨訪是保證治療成功的關鍵。住院期間通過“317”護士宣教平臺、科室公眾號、家長課堂和板報墻等多元宣教形式，引導家長著重關注患兒呼吸道癥狀、消化道癥狀和管飼功能狀態(tài)等事項。出院前采用工作坊形式讓家長參與到鼻空腸管固定、管飼喂養(yǎng)、吸痰護理的行動中，經考核合格方可出院。告知家長嚴格遵醫(yī)囑進行隨訪，評估腸內營養(yǎng)的效果、瘺口有無自行閉合的希望等，出院前協(xié)同家長一起填寫腸內營養(yǎng)隨訪清單，隨身攜帶并妥善保管。隨訪清單根據(jù)2019 年《ESPEN 家庭腸內營養(yǎng)指南》出院前需要指導的項目[13]制定，記錄了患兒的診斷、置管時間、隨訪時間、用藥情況、管飼期間出現(xiàn)堵管、意外拔管等應急處理方法，以期實現(xiàn)連續(xù)、個性化的隨訪。出院前組建腸內營養(yǎng)患兒家庭隨訪微信群，給予家長社會支持和戰(zhàn)勝疾病的信心。本組隨訪至2021 年4 月底，2 例拔管，恢復經口喂養(yǎng)。1 例繼續(xù)管飼喂養(yǎng)中，呼吸道癥狀控制尚可，無腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結

隨著電子產品應用的增加，紐扣電池應用廣泛，兒童好奇心強，紐扣電池誤食情況屢見不鮮，嚴重威脅著兒童的健康，因此做好社會的科普宣教，預防此類現(xiàn)象發(fā)生是關鍵。臨床工作中，一旦發(fā)生紐扣電池嵌頓食管，須及時取出，避免氣管食管瘺的發(fā)生。術后護理遵循早期胃腸減壓，關注以呼吸系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的癥狀和體征，盡早識別遲發(fā)性氣管食管瘺，避免出現(xiàn)危及生命的情況。妥善固定鼻管，早期間歇約束患兒，協(xié)同家長共同守護鼻空腸管，避免二次置管。早期給予營養(yǎng)支持，加強機體營養(yǎng)攝入，促進瘺口自行閉合或擇期手術。出院前制定詳細的隨訪清單，給予多元化的腸內營養(yǎng)健康宣教，有助于提高患兒的生存期和生活質量。