唐雯楨，王繼龍，邱潔凈，滕艷娟，莫新少

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

肝癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。2018 年，Bray等[1]報(bào)道全球肝癌新發(fā)病例數(shù)為84.1 萬(wàn)例，死亡病例數(shù)為78.1萬(wàn)例，居惡性腫瘤發(fā)病率第6位、死亡率第4位。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國(guó)肝癌新發(fā)病例約為37 萬(wàn)例，死亡人數(shù)約為32.6 萬(wàn)例[2]，嚴(yán)重危害居民健康。肝癌危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染和其他可能的環(huán)境危險(xiǎn)因素，如黃曲霉毒素、過(guò)量飲酒、吸煙等均在肝癌的發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[3-6]。綠茶主要流行于中國(guó)、日本等亞洲國(guó)家，占茶葉總產(chǎn)量的20%[7]。綠茶中的提取物——兒茶素具有抗誘變、抗基因毒性和抗癌活性，這一研究結(jié)果已被證實(shí)[8]。大量的動(dòng)物和體外實(shí)驗(yàn)推測(cè)飲用綠茶對(duì)肝癌的發(fā)生、發(fā)展有保護(hù)作用[9-12]。目前，探究綠茶飲用和肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的流行病學(xué)研究已開展，但結(jié)果不盡相同。在過(guò)去的20 多年中，相繼有多項(xiàng)研究報(bào)道綠茶的攝入能有效降低肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。同時(shí)，國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示高綠茶攝入量可能與低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]，但研究未考慮綠茶攝入量的具體差異。亦有研究發(fā)現(xiàn)，飲用綠茶與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不存在相關(guān)性[16-17]。因此，為客觀評(píng)價(jià)綠茶與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，本研究匯總現(xiàn)有關(guān)于綠茶與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究，嚴(yán)格按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床肝癌預(yù)防決策及相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020 年12 月31 日。檢索詞包括兩方面的內(nèi)容：①“綠茶”“茶多酚”“兒茶素”“greentea”“tea”“polyphenol”“catechin”；②“肝癌”“肝腫瘤”“肝細(xì)胞癌”“l(fā)iver cancer”“l(fā)iver neoplasm”“hepatocellular carcinoma”。兩方面檢索詞各自以“OR”連接，兩方面內(nèi)容之間再運(yùn)用“AND”或者“且”。每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)通過(guò)滾雪球的方式追查其參考文獻(xiàn)和引證文獻(xiàn)，進(jìn)而達(dá)到擴(kuò)大檢索范圍和查全相關(guān)文獻(xiàn)的目的。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為前瞻性的隊(duì)列研究；②研究主題是綠茶和肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系；③研究的結(jié)局指標(biāo)是肝癌的發(fā)病率；④研究指標(biāo)的報(bào)告統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）、比值比（odds ratio，OR）、危險(xiǎn)度（hazard ratios，HR）和其相關(guān)的95%置信區(qū)間（95%CI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行提取和合并分析的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究人員分別對(duì)初步檢索后文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，并交叉核對(duì)最終納入結(jié)果。提取數(shù)據(jù)：①一般資料，包括論文標(biāo)題、作者、發(fā)表日期、進(jìn)行研究的國(guó)家；②納入文獻(xiàn)的基本特征，包括參與者人數(shù)(病例和隊(duì)列規(guī)模)、年齡、性別、隨訪時(shí)間等基本情況；③結(jié)局指標(biāo)，主要包括肝癌的發(fā)病率和死亡率，包括未調(diào)整混雜因素的數(shù)據(jù)和調(diào)整后的數(shù)據(jù)。對(duì)于有分歧的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)，則通過(guò)研究小組集體討論或第3 名研究人員判定決定是否納入。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa，NOS)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括研究資料來(lái)源、受試者選擇、可比性和暴露/結(jié)局等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用Stata 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。從每項(xiàng)研究中提取特異性的RR 值、綠茶消費(fèi)水平的95%CI。P≥0.10 且I2≤50%認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P＜0.10 且I2＞50%認(rèn)為異質(zhì)性較大[18]，當(dāng)研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若研究間存在明顯臨床異質(zhì)性，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。此外，為減少潛在因素的影響，還將所有結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。同時(shí)，還使用Begg's 漏斗圖和Egger's 回歸檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚是否會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果[19]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到403 篇文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終有11 個(gè)隊(duì)列研究[16,20-29]被納入本次Meta 分析，所有文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)。具體的文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共涉及1 674 935 名參與者和5 574 例肝癌病人。納入的11 項(xiàng)研究中，5 項(xiàng)研究[20,24-26,29]來(lái)自日本，4 項(xiàng)[16,21-22,28]來(lái)自中國(guó)，1 項(xiàng)[27]來(lái)自新加坡，另外1 項(xiàng)[23]為歐洲的多中心研究。在暴露因素方面，除了4 項(xiàng)研究（文獻(xiàn)[21-22]按照不同頻率進(jìn)行分組，文獻(xiàn)[27-28]按照是否飲茶進(jìn)行分組)，其余研究均探討的是最小和最大綠茶飲用量對(duì)肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，按照每天喝茶的杯數(shù)或每天喝茶的量進(jìn)行分組。納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：BMI 為體質(zhì)指數(shù)，ALT 為谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AFP 為甲胎蛋白。

2.3 最大飲茶量與肝癌風(fēng)險(xiǎn) Meta 分析的合并提示，由于各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受（Phet=0.024，I2=48.8%），故采用固定效應(yīng)模型；最大綠茶攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.85，95%CI(0.77,0.92）]。見(jiàn)圖2。

圖2 最大綠茶攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)的Meta 分析森林圖

2.4 亞組分析 對(duì)納入研究進(jìn)行地區(qū)、性別、肝癌發(fā)生例數(shù)、飲酒史和吸煙史的亞組分析，以降低以上潛在性影響因素的可能性。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究的亞組分析

2.5 發(fā)表性偏倚 從Begg's 秩相關(guān)試驗(yàn)(P=0.1)和Egger 直線回歸試驗(yàn)（P=0.11）的可視化結(jié)果來(lái)看，提示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚的可能性比較小。漏斗圖見(jiàn)圖3。

圖3 納入研究的漏斗圖

3 討論

3.1 綠茶與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀 20 世紀(jì)70 年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外發(fā)表了一系列綠茶和肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的觀察性研究，但結(jié)果不全相同。病例對(duì)照研究存在部分無(wú)法克服的不足，造成信息的偏倚，進(jìn)而影響研究結(jié)果的可靠性。因此，本研究?jī)H納入有關(guān)綠茶與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隊(duì)列研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)綠茶攝入與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，為后續(xù)研究提供可靠的結(jié)論。研究結(jié)果表明，日本和歐洲的研究中未發(fā)現(xiàn)綠茶與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的顯著相關(guān)性，原因可能是綠茶的制備方式不同；性別的亞組分析結(jié)果顯示，大量攝入綠茶對(duì)女性的保護(hù)作用顯著高于男性，這可能與HBV/HCV 感染、吸煙、飲酒等潛在的混雜因素有關(guān)。當(dāng)按肝癌病例數(shù)進(jìn)行亞組分析時(shí)，綠茶與肝癌的顯著關(guān)聯(lián)只存在于肝癌200 例以上的組別中，可能是由于樣本量較少的研究中統(tǒng)計(jì)效率過(guò)低所致。飲酒是導(dǎo)致肝癌的危險(xiǎn)因素[30]，在對(duì)該參數(shù)進(jìn)行調(diào)整后，結(jié)果顯示綠茶攝入量與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這可能與茶多酚的抗氧化作用有關(guān)。此外，每天≥5 杯綠茶的攝入量可明顯降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)外一項(xiàng)綠茶攝入量與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta 分析結(jié)果[31]一致。漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。雖然確切機(jī)制尚不清楚，但綠茶對(duì)肝癌的顯著保護(hù)作用在生物學(xué)上是可信的。綠茶中主要的活性成分為茶多酚，能抗氧化和抗基因突變，并且能參與對(duì)致癌物的解毒功能[32]，肝臟是主要的靶器官之一[33]。其中，表沒(méi)食子兒茶素沒(méi)食子酸酯（EGCG）是最有效的成分，可以減少活性氧對(duì)脫氧核糖核酸（DNA）的損傷[34]，并且通過(guò)抑制尿激酶活性抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和侵襲[35]。有部分研究認(rèn)為綠茶與肝臟毒性有關(guān)[36]，大多數(shù)研究表明綠茶對(duì)肝臟有保護(hù)和抗癌的作用[13-14,37]。

3.2 本研究可能的異質(zhì)性來(lái)源 首先，暴露因素不完全一致。納入研究大多按照每天喝茶的杯數(shù)或每天喝茶的量進(jìn)行分組，但部分研究[22,27-28]的暴露水平分類有差別。此外，肝癌的發(fā)生是一個(gè)多因素綜合的結(jié)果。納入研究對(duì)潛在的影響因素進(jìn)行調(diào)整，但在調(diào)整上也并不全相同，這可能也是異質(zhì)性的來(lái)源之一。

3.3 本研究的不足 本研究存在一定的局限性。首先，個(gè)別研究可能未調(diào)整潛在的混雜因素，這可能使結(jié)果存在偏倚；其次，HBV 感染和HCV 感染是導(dǎo)致肝癌的主要病因[38-39]，但僅有1 篇文章[26]報(bào)道了綠茶與HBV 或HCV 感染病人患肝癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性；最后，本研究所納入的文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，因此可能存在發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

當(dāng)前最佳證據(jù)表明，綠茶與男性肝癌風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)明顯的相關(guān)性，但在女性人群中，大量飲用綠茶與肝癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。但由于研究數(shù)量有限，本研究結(jié)論需要后續(xù)大型的前瞻性研究證實(shí)。