劉歡，丁乾容，尹萬紅，田永明

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)在重癥患者中的發(fā)病率和患病率高達(dá)39.3%和32.7%，給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，壓力性損傷的臨床診斷主要參照相關(guān)指南[3]，其本質(zhì)是基于肉眼可見或直接觸診可得的組織缺損或累及的組織結(jié)構(gòu)[4]，無法獲取損傷的全面信息，因此，臨床上對壓力性損傷進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別存在一定困難。深層壓力性損傷起源于肌肉層面，7～10 d才會呈現(xiàn)出全層組織缺損，其內(nèi)部變化可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于皮膚潰瘍或破損等外觀表現(xiàn)，且損傷范圍可能比最初顯現(xiàn)的更廣泛[5]。膚色較深者很難依靠視診、問診和觸診鑒定患者是否有壓力性損傷，也難以判斷該損傷是1期還是深部組織損傷[6]。此外，部分損傷如失禁性皮炎與壓力性損傷較為類似，臨床上也難以通過視診或觸診進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[7]。早期發(fā)現(xiàn)和識別壓力性損傷并與其他類似損傷鑒別，是壓力性損傷預(yù)防和管理的關(guān)鍵。隨著床旁超聲在護(hù)理領(lǐng)域的廣泛使用，其為壓力性損傷的可視化診療和護(hù)理提供了重要支持和幫助。本研究對床旁超聲在壓力性損傷評估中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為壓力性損傷早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供參考。

1 床旁超聲評估壓力性損傷的機(jī)制

1.1超聲評估壓力性損傷的基礎(chǔ) 壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制尚未完全清楚，目前較為認(rèn)可的是缺血、缺血再灌注損傷、淋巴功能受損、細(xì)胞持續(xù)變形學(xué)說[8-11]。局部缺血阻礙了細(xì)胞的氧供應(yīng)和能量代謝，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，進(jìn)而組織壞死。缺血再灌注損傷是由于富氧血液再灌注到先前缺血的局部區(qū)域后產(chǎn)生大量的氧自由基而導(dǎo)致細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷。淋巴功能受損是由于受壓時局部淋巴管阻塞，影響細(xì)胞和組織活動產(chǎn)生的廢物排泄。細(xì)胞變形是由于持續(xù)暴露于外部機(jī)械力的作用，局部細(xì)胞持續(xù)變形，引起細(xì)胞代謝障礙，從而發(fā)生后續(xù)損傷。無論基于哪種學(xué)說，壓力性損傷發(fā)生時細(xì)胞水平的變化均會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和水腫，損傷區(qū)域的組織間液異常增加，這些壓力性損傷發(fā)生的初步跡象可以被超聲早期發(fā)現(xiàn)[12]。超聲成像的基本原理是超聲探頭發(fā)射超聲波，當(dāng)超聲波經(jīng)過不同組織后發(fā)生回波，回波再次作用于超聲探頭，通過探頭內(nèi)部的壓電晶體作用產(chǎn)生電流，經(jīng)過處理后形成超聲影像。如果超聲波遇到液體，就會被吸收，在圖像中形成一個暗區(qū)，即低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。相反，超聲波遇到致密組織時，產(chǎn)生明亮的反射，即為高回聲或強(qiáng)回聲。正常皮膚及皮下組織超聲影像依次為：表皮層為回聲較亮的光帶；真皮層回聲稍低，呈密集的中等疊狀回聲即短細(xì)狀回聲，與真皮內(nèi)緊密排列的纖維組織有關(guān)；皮下脂肪層一般呈低回聲，有筋膜包裹時，在筋膜與脂肪之間可顯示稍強(qiáng)回聲帶；肌肉組織的回聲較脂肪組織強(qiáng)，回聲較為粗糙，各層肌纖維回聲清晰，長軸切面呈羽毛狀或水紋狀回聲，短軸則呈斑點(diǎn)狀；骨皮質(zhì)呈強(qiáng)回聲帶，連續(xù)性良好，光滑致密，后方聲影；骨髓呈弱回聲[13]。當(dāng)局部組織有損傷，如出現(xiàn)炎癥和水腫，超聲探測時就會發(fā)現(xiàn)局部組織反射性減弱，在皮膚和皮下組織出現(xiàn)低回聲區(qū)等一些異常征象[14]。

1.2壓力性損傷的超聲影像學(xué)變化 Quintavalle等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在壓力性損傷出現(xiàn)潰瘍癥狀之前，超聲可發(fā)現(xiàn)骨組織和皮膚之間的深層組織水腫。Kitamura等[16]利用超聲對胸部手術(shù)患者追蹤研究發(fā)現(xiàn)，在壓力性損傷發(fā)生早期，脂肪層水腫變厚和肌肉層變薄是明顯特征。Yabunaka等[17]研究則顯示，皮下脂肪起著保護(hù)肌肉和骨骼免受外力的作用，壓力性損傷引起炎性反應(yīng)和水腫時，皮下脂肪層中的淺筋膜消失，超聲表現(xiàn)為粗糙的均勻的低回聲，增厚的脂肪層以及不清楚的層次結(jié)構(gòu)；若炎癥和水腫改善，皮下脂肪層的結(jié)構(gòu)重新變得清晰，若壓力性損傷進(jìn)一步進(jìn)展，脂肪會壞死并表現(xiàn)出不均勻的低回聲區(qū)域。Aoi等[18]將灰階超聲下壓力性損傷的影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)為層次結(jié)構(gòu)不清、低回聲病灶、筋膜不連續(xù)和不均勻低回聲區(qū)4種典型類型。其中最常見的表現(xiàn)是粗糙回聲紋理的層次結(jié)構(gòu)不清，為不能清楚分辨淺筋膜、深筋膜、肌肉層以及骨骼等皮下結(jié)構(gòu)的超聲影像，往往呈現(xiàn)為低對比以及粗糙的分辨率，提示組織水腫。低回聲病灶則表現(xiàn)為無回聲或低回聲的局部病灶，如果低回聲區(qū)域相對小且邊緣清晰，則提示有積液，如膿腫、血腫等。若為相對較大且邊緣不清晰，則提示皮下組織層存在明顯水腫或炎性反應(yīng)。筋膜不連續(xù)則表現(xiàn)為斷線狀或不連續(xù)的線狀筋膜，部分筋膜消失，提示肌肉脂肪層受損。不均勻低回聲區(qū)則表現(xiàn)為局部圓形或橢圓形低回聲或無回聲區(qū)內(nèi)夾雜有高回聲信號，提示局部組織存在炎性滲出液、壞死組織或碎片。此外，壓力性損傷發(fā)生時其局部的血流狀況也有變化，如受長期、持續(xù)性的機(jī)械應(yīng)力作用，深部組織損傷后會出現(xiàn)局部血管床減少、血流緩慢，通過彩色多普勒可檢測受損局部的血供狀況，協(xié)助對損傷情況和后續(xù)進(jìn)展進(jìn)行判斷[19]。另外，若使用超聲彈性成像技術(shù)，還可檢測局部組織因變形而引起的組織彈性減退及組織僵化，這也可協(xié)助診斷壓力性損傷的發(fā)生和進(jìn)展[16]。因此，通過灰階超聲、彩色多普勒及超聲彈性成像技術(shù)，都能較客觀、可靠地反映局部組織的回聲、血供及組織彈性改變等情況，從而對壓力性損傷進(jìn)行有效的評估。

2 床旁超聲在壓力性損傷評估中的作用

2.1早期發(fā)現(xiàn)潛在壓力性損傷 壓力性損傷的早期發(fā)現(xiàn)和識別是壓力性損傷管理中最重要的一環(huán)，床旁超聲可及早發(fā)現(xiàn)潛在壓力性損傷[20]。有研究對男、女殘疾籃球運(yùn)動員骶骨和雙側(cè)坐骨部位進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，盡管皮膚表面無明顯損傷，但45%的男性運(yùn)動員和68.2%的女性運(yùn)動員有深部組織損傷，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者的發(fā)生率高于骨骼系統(tǒng)疾病者，日常生活中使用輪椅者的發(fā)生率高于僅比賽時使用輪椅者[21-22]。Swaine等[23]利用超聲對急診23例有壓力性損傷風(fēng)險(Braden評分<18分)的患者進(jìn)行全身13個好發(fā)部位(評估部位無現(xiàn)存壓力性損傷)的評估和追蹤，299個掃描部位中133個部位呈陽性，其中79個皮下組織損傷陽性，54個深部組織(肌肉骨骼)損傷陽性，10個超聲掃描陽性部位在2～7 d出現(xiàn)肉眼可見的深部組織損傷。Quintavalle等[15]利用超高頻超聲對長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中119例壓力性損傷高風(fēng)險患者(Braden評分<18分)的足跟、骶骨和坐骨結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查(評估部位無現(xiàn)存壓力性損傷)，并與15名健康志愿者進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷高風(fēng)險患者的630處(占55.3%)超聲影像結(jié)果與健康志愿者相比有差異，主要表現(xiàn)為皮膚層次結(jié)構(gòu)不清楚，皮膚或皮下組織水腫或滲出，其中79.7%超聲影像異常的部位，局部外觀上沒有發(fā)紅等異常表現(xiàn)。Kanno等[24]采用超聲、視診和觸診對43例男性脊髓損傷患者骶骨和雙側(cè)坐骨部位進(jìn)行評估，其中112個部位超聲、視觸診評估結(jié)果均正常，9個部位單純超聲檢查異常，6個部位超聲和觸診檢查異常，3個部位超聲和視、觸診檢查均為異常，超聲能夠比視診和觸診更早發(fā)現(xiàn)可能存在的深部組織損傷。Deprez等[25]采用超聲彈性成像對小鼠檢查發(fā)現(xiàn)，超聲能較早檢測到小鼠深部組織變性引起的組織彈性減退，也可更早發(fā)現(xiàn)深部組織損傷。

2.2協(xié)助判斷壓力性損傷分期 壓力性損傷準(zhǔn)確分期是護(hù)理質(zhì)量管理和臨床干預(yù)的前提。Porter-Armstrong等[26]對50例血管外科住院患者的足跟和/或骶尾部皮膚同時采用超聲和臨床觀察評估壓力性損傷，發(fā)現(xiàn)超聲影像的定性分類與臨床評估結(jié)果不匹配。臨床評估時認(rèn)為2例患者骶尾部損傷為1b級(不可褪色的紅斑)，但超聲影像表現(xiàn)卻正常；16例患者的足跟損傷臨床評估時判斷為不超過1a級(可褪色的紅斑)，但超聲影像卻有明顯異常，表現(xiàn)為表皮下炎癥、帶狀皮膚損傷和嚴(yán)重的皮下?lián)p傷，相當(dāng)于2期壓力性損傷的嚴(yán)重程度。因此，超聲能夠更為準(zhǔn)確地協(xié)助判斷壓力性損傷的真實(shí)分期。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，通過超聲協(xié)助診斷，能夠顯著提高3期、不可分期和深部組織損傷期壓力性損傷的診斷達(dá)標(biāo)率[27]。超聲檢查呈現(xiàn)的是局部組織病理生理改變，避免了局部皮膚老繭、色素沉著及解剖學(xué)差異等給視覺和觸覺評估帶來的干擾，也提高了完整皮膚或有痂殼皮膚下局部組織情況觀察的準(zhǔn)確性。

2.3明確判斷損傷范圍 根據(jù)現(xiàn)行的壓力性損傷評估流程，壓力性損傷范圍一般通過肉眼觀察或觸診(可借助工具如鑷子等)判斷，只能了解到表象損傷(如壞死區(qū)域的范圍)，對周圍組織亞損傷或表面不明顯的損傷無法準(zhǔn)確判斷。潛行在3期和4期壓力性損傷患者中發(fā)生率可高達(dá)57%，若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，則會明顯延長傷口愈合時間[28]。臨床一般使用棉簽或鑷子進(jìn)行潛行的評估，然而僅通過視覺評估很難觀察受損區(qū)域的邊緣，如果傷口很小，也沒法順利使用棉簽或鑷子進(jìn)行準(zhǔn)確探測。伴有潛行的壓力性損傷大多皮下組織、肌肉層及筋膜之間已存在脫落剝離，超聲能在皮膚完整處對潛行的范圍、內(nèi)部回聲、周圍血管等進(jìn)行觀察，明確損傷范圍和性質(zhì)[29]。Aoi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，部分損傷傷口床視診和探查無特殊，傷口周圍皮膚視診完好，但超聲檢測則顯示周圍皮下組織存在筋膜不連續(xù)和不均勻低回聲表現(xiàn)，傷口周圍皮下組織有潛行，通過超聲可評估亞損傷及潛行范圍。Andersen等[30]使用高頻超聲對壓力性損傷傷口、距離傷口床5 cm處和沒有損傷的參照皮膚探查發(fā)現(xiàn)，在壓力性損傷傷口床和傷口周圍皮膚中可見低回聲表現(xiàn)，但在參照皮膚中則未發(fā)現(xiàn)超聲影像異常，指出皮膚及皮下組織受到壓力等的影響比實(shí)際壓力性損傷呈現(xiàn)的范圍和嚴(yán)重程度更大，超聲可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)周圍組織潛在損傷和真正損傷范圍。

2.4為臨床干預(yù)提供指導(dǎo) 精準(zhǔn)的預(yù)防治療是壓力性損傷管理的核心，床旁超聲能為壓力性損傷的臨床干預(yù)提供高效指導(dǎo)。Aoi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，所有類型壓力性損傷可能存在分層不清和低回聲病變，若某損傷僅存在皮下組織層次不清和(或)低回聲表現(xiàn)，則表示損傷較輕，積極減壓或早期干預(yù)一般可阻止壓力性損傷進(jìn)展。若某個損傷的超聲影像出現(xiàn)筋膜不連續(xù)和不均勻低回聲區(qū)，即使目前該損傷肉眼評估為1或2期壓力性損傷，但其未來發(fā)展為深部組織損傷的可能性極大，需引起高度重視并采取更為積極高效的應(yīng)對措施。Matsumoto等[31]使用超聲對11例不同分期壓力性損傷傷口床下及傷口床周圍組織的損傷情況進(jìn)行評估并追蹤。5例皮下組織超聲影像呈云朵征，其損傷隨著時間進(jìn)行性加重(傷口增大和深度增加)，而4例皮下組織超聲影像呈鵝卵石征的壓力性損傷則逐漸好轉(zhuǎn)，2例皮下組織既無云朵征也無鵝卵石征(僅呈現(xiàn)層次結(jié)構(gòu)不清)的壓力性損傷完全愈合。因此，對超聲影像呈云朵征的損傷，臨床需積極清創(chuàng)，而對呈鵝卵石征的損傷，主要策略則為增加活動或減壓，護(hù)理干預(yù)措施更為保守。此外，超聲還可為傷口床準(zhǔn)備提供有力支持。對有潛行的壓力性損傷，當(dāng)傷口明顯愈合不良，若超聲評估發(fā)現(xiàn)其潛行區(qū)域存在云朵征(壞死組織)時，則需積極清創(chuàng)進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備以促進(jìn)傷口愈合。對不可分期壓力性損傷需清創(chuàng)時，可以通過使用超聲的能量多普勒模式來確定無血流的范圍和深度，以精準(zhǔn)指導(dǎo)清創(chuàng)的最佳范圍和深度，快速和徹底去除壞死組織，保護(hù)具有活力的組織不被過度清除。

2.5協(xié)助鑒別壓力性損傷與類似損傷 失禁相關(guān)性皮炎和壓力性損傷均好發(fā)于危重癥患者臀部或骶尾部，失禁相關(guān)性皮炎是最容易與壓力性損傷混淆的損傷之一。韓國和歐洲國家調(diào)查顯示，護(hù)士鑒別壓力性損傷和失禁相關(guān)性皮炎平均正確率為22%～53%[32-33]。國內(nèi)研究顯示，ICU護(hù)士對壓力性損傷和失禁相關(guān)性皮炎的鑒別正確率為65%[34]。雖然二者在發(fā)病機(jī)制上有明顯差異，但部分傷口較為相似容易混淆，臨床護(hù)士鑒別能力較差，床旁超聲可作為一種技術(shù)手段協(xié)助鑒別。研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲下壓力性損傷的發(fā)生和進(jìn)展過程為：首先在深部皮下組織中出現(xiàn)水腫，隨之水腫從皮下組織層進(jìn)展到真皮層，再進(jìn)展到真皮/表皮交界處，并形成聚集。整體來說是從骨部位開始的深層水腫逐步向淺層延伸。而對于失禁導(dǎo)致的皮膚損傷，其水腫表淺，一般聚集在表皮下，在皮下組織和深層組織中未見水腫[15]。此外，由于壓力性損傷有不同深度和分期，超聲影像中可看到低回聲區(qū)、筋膜不連續(xù)等不同表現(xiàn)，但失禁相關(guān)性皮炎深部組織的超聲影像一般正常。超聲影像的差異也驗(yàn)證了壓力性損傷和失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)病機(jī)制不同，即壓力性損傷是“從下到上”的損傷，而失禁相關(guān)性皮炎為“從上到下”的損傷[35]。

3 床旁超聲評估壓力性損傷的挑戰(zhàn)

3.1壓力性損傷超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案尚未建立 盡管國內(nèi)外越來越多的學(xué)者開始對不同分期壓力性損傷和壓力性損傷發(fā)展過程的超聲影像學(xué)改變、特征性表現(xiàn)進(jìn)行研究，但各類研究的側(cè)重點(diǎn)或關(guān)注點(diǎn)并不一致，超聲評估的角度也不一致，研究成果的一致性和系統(tǒng)性存在較大差異，因此，目前尚無與現(xiàn)行的壓力性損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的壓力性損傷超聲影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無統(tǒng)一的、規(guī)范化的壓力性損傷超聲評估執(zhí)行方案。如目前研究中對超聲檢查的部位(如傷口床或周圍皮膚)尚未達(dá)成一致。當(dāng)傷口床已經(jīng)開放，并且深部組織已經(jīng)暴露時，超聲評估傷口床是否有必要；在檢查時是否考慮到損傷可能延伸到傷口外并有潛在破壞，從而需要常規(guī)檢查周圍皮膚等，目前都尚未達(dá)成一致。因此，需建立一套包括壓力性損傷超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)、超聲評估指征、評估部位選擇、超聲評估執(zhí)行方案在內(nèi)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范臨床行為。另外，有學(xué)者也強(qiáng)調(diào)超聲掃描中發(fā)現(xiàn)的異常不一定與實(shí)際的組織變化或異常相對應(yīng)，因此，需要在廣泛獲得健康人群正常掃描結(jié)果基線上去提取壓力性損傷最具標(biāo)志性的特征[36]。在急性護(hù)理環(huán)境中，對每例患者進(jìn)行超聲掃描的可行性較低，超聲評估的最優(yōu)掃描時間、掃描設(shè)置和探頭頻率等要求都需要建立。

3.2床旁超聲用于壓力性損傷臨床實(shí)踐具有較高要求 現(xiàn)有研究對評估壓力性損傷的超聲探頭頻率存在較大差異性，為7.5～50.0 MHz。臨床一般選用10 MHz左右的探頭，可以較為清楚地看到表皮層、真皮層、皮下組織層(脂肪層)、肌層和骨膜，但對一些微小改變可能不易察覺。探頭頻率越高，皮下組織成像越清晰，但由于穿透性降低，20 MHz探頭只能在皮膚表面下20 mm處成像，此時雖可以清晰觀察到表皮和真皮的細(xì)微變化，但沒法判斷皮下深層組織的改變。因此，在壓力性損傷測量時，操作者需根據(jù)不同部位的組織厚度以及預(yù)期觀測目標(biāo)來選擇不同頻率的探頭?；颊卟煌w位時超聲測量結(jié)果有較大變化。Gabison等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在仰臥位和側(cè)臥位對坐骨結(jié)節(jié)皮膚及皮下組織進(jìn)行檢查時，雖然肌肉組織的厚度和對比度測量結(jié)果較為一致，但仰臥位肌肉回聲度較低，由于深部組織損傷一般起源于肌肉，回聲在異常組織成像診斷中起著重要作用，不同體位可能對研究結(jié)果的真實(shí)性有差異性影響。使用超聲檢測壓力性損傷時，需規(guī)定和報(bào)告患者的體位，至少同一患者每次測量時需保持體位的一致(包括屈髖屈膝角度等)，以減少體位對測量結(jié)果的影響。超聲成像質(zhì)量會影響其預(yù)測性，臨床上由于各種操作原因，圖像質(zhì)量存在差異，導(dǎo)致超聲掃描結(jié)果難以解釋[36]。壓力性損傷一般在骨突部位進(jìn)行超聲探測，由于部分部位的皮膚及皮下組織較為薄弱，不同輕重的探頭壓力會造成影像中皮膚及皮下組織的層次結(jié)構(gòu)有明顯差異，這對操作技術(shù)提出了較高要求。Grap等[38]制訂評分量表來規(guī)范采集圖像的質(zhì)量，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。高質(zhì)量的壓力性損傷影像至少需要能夠看出表皮、真皮和皮下組織之間的層次邊緣結(jié)構(gòu)。此外，由于局部皮膚存在異質(zhì)性，如局部存在老繭，或者并存失禁相關(guān)性皮炎等病變，可能給超聲影像解讀帶來困難。

4 小結(jié)

壓力性損傷的早期發(fā)現(xiàn)、識別以及合理處置具有重要意義。目前臨床壓力性損傷的識別和評估存在較多挑戰(zhàn)，如深層壓力性損傷難以早期發(fā)現(xiàn)和識別，肉眼可能無法準(zhǔn)確判斷損傷分期、損傷性質(zhì)和損傷范圍等。床旁超聲作為無創(chuàng)、無輻射、可視化的評估工具，可協(xié)助護(hù)士應(yīng)對以上臨床困境，但目前仍然存在缺乏明確的超聲影像分級標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的操作流程和適用范圍、對臨床人員的操作及技術(shù)要求較高等問題，使臨床應(yīng)用受到局限，需要進(jìn)一步深入研究。