謝明艷，王亦男，胡瑤珍，馬瑞爽，姚 瑤，徐琴鴻

寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波 315012

化療相關(guān)性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是臨床抗腫瘤藥物治療最常見、最令人恐懼的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重危害患者的生理及心理健康，影響患者的生活質(zhì)量。止吐藥物的發(fā)展及聯(lián)合應(yīng)用使CINV得到較大緩解，但仍有30%～40%的惡心嘔吐未得到滿意控制[1-2]。且止吐藥物常伴隨便秘、頭暈等不良反應(yīng)，多藥聯(lián)合方案也給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)壓力。非藥物干預(yù)可以有效緩解CINV，其簡便易行、經(jīng)濟(jì)成本低且無明顯不良反應(yīng)，相關(guān)指南及專家共識均推薦將非藥物干預(yù)應(yīng)用于CINV管理[2-4]。繪畫療法作為一種非藥物干預(yù)形式在精神心理疾病、阿爾茨海默病患者的管理中應(yīng)用較為成熟[5-8]。近年來，繪畫療法在癌癥患者癥狀管理中也展現(xiàn)出了積極成效[9-13]，但關(guān)于繪畫療法在CINV中的研究相對較少。現(xiàn)就繪畫療法在CINV中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期加強(qiáng)護(hù)理人員對繪畫療法的認(rèn)知和重視，為CINV的管理提供參考。

1 繪畫療法的定義及理論基礎(chǔ)

繪畫療法是藝術(shù)療法的一種，起源于20世紀(jì)30年代，最早被應(yīng)用于精神疾病的輔助治療。美國藝術(shù)治療協(xié)會將藝術(shù)療法定義為專業(yè)藝術(shù)治療師指導(dǎo)下，經(jīng)歷創(chuàng)傷和痛苦的患者通過藝術(shù)創(chuàng)作釋放內(nèi)心情感沖突及不良情緒，提高心理彈性及自我認(rèn)知，從而達(dá)到心身協(xié)調(diào)的心理治療方法[14]。繪畫療法的本質(zhì)不是追求作品的完美呈現(xiàn)，而是以象征性、非語言的繪畫創(chuàng)作為媒介，將患者內(nèi)在情感、情緒等通過藝術(shù)作品外在化，從而釋放情緒，提高自我認(rèn)知及心理彈性，達(dá)到心身調(diào)適。其理論基礎(chǔ)包括投射理論和大腦偏側(cè)化理論。投射理論認(rèn)為個體的特定心理及人格結(jié)構(gòu)影響其視知覺投射，從而不自覺地反映于外界事物。大腦偏側(cè)化理論認(rèn)為大腦右半球主要處理非語言性視覺圖像、藝術(shù)及情緒的感知與分析等。

2 繪畫療法的類型

根據(jù)參與對象的人數(shù)，繪畫療法可分為個體繪畫療法和團(tuán)體繪畫療法。與個體繪畫療法相比，團(tuán)體繪畫療法趣味性強(qiáng)，營造出一種安全放松的氛圍，參與者可以從多角度、多層次體驗他人的人生經(jīng)歷和內(nèi)心感受，獲得歸屬感和凝聚力，從而提高自我認(rèn)知和心身調(diào)適，且該形式更符合我國臨床人力資源緊張的現(xiàn)狀，因此團(tuán)體繪畫療法目前廣泛應(yīng)用于臨床。根據(jù)繪畫內(nèi)容，繪畫療法可分為自由繪畫、規(guī)定性繪畫和填充涂色。自由繪畫是指參與者不受限制，自由創(chuàng)作，充分發(fā)揮自己的想象，最大限度地表達(dá)自己內(nèi)心的情感和感受，如涂鴉。規(guī)定性繪畫是患者根據(jù)限定情境或形式進(jìn)行繪畫創(chuàng)作，通過分析繪畫作品的具體細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)在的情感、情緒和需要，如家庭畫、房-樹-人測驗、自畫像等。填充涂色是指采用繪畫模板進(jìn)行填充涂色?？枴s格創(chuàng)立的曼陀羅繪畫療法具有強(qiáng)大的心理治愈能力[15]，臨床上應(yīng)用較多的填充涂色模板有陳燦銳等[16]設(shè)計的《心靈之路：曼陀羅成長自愈繪本》以及喬漢娜·貝斯福創(chuàng)作的《秘密花園》繪本[17]。

3 繪畫療法在CINV中的作用機(jī)制及應(yīng)用

3.1 作用機(jī)制

CINV的影響因素較為復(fù)雜，除化療藥物致吐性、用藥方案、疾病進(jìn)展及同步放療等影響外，焦慮、抑郁等不良情緒也會影響CINV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。繪畫療法對CINV的作用主要有兩方面：患者聚焦于繪畫創(chuàng)作，轉(zhuǎn)移注意力,避免過度關(guān)注化療，使肌體處于放松狀態(tài)，抑制交感神經(jīng)，提高其對惡心嘔吐的耐受性[18]；繪畫過程中，患者沉浸于美好的意境中，通過繪畫創(chuàng)作不斷釋放不良情緒及心理痛苦，引導(dǎo)患者強(qiáng)化積極樂觀情緒，使其達(dá)到心身調(diào)適，從而減少CINV的發(fā)生[19]。

3.2 在CINV管理中的應(yīng)用

3.2.1繪畫療法實施者

繪畫療法在歐美國家發(fā)展較為成熟，繪畫療法實施者為專業(yè)的藝術(shù)治療師。在美國，藝術(shù)治療師有嚴(yán)格的準(zhǔn)入考核標(biāo)準(zhǔn)，包括：獲得碩士學(xué)位，有心理學(xué)和藝術(shù)基礎(chǔ)，完成理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)，通過藝術(shù)治療資格認(rèn)證委員會的認(rèn)證且在藝術(shù)治療專業(yè)協(xié)會完成注冊，此外，必須嚴(yán)格遵守相關(guān)職業(yè)道德規(guī)范[14]。在英國，藝術(shù)治療受到法律監(jiān)管，藝術(shù)治療師必須完成相關(guān)課程并取得畢業(yè)證書，在國家健康和護(hù)理專業(yè)委員會完成注冊后才能進(jìn)行專業(yè)實踐[20]。在我國，尚無藝術(shù)治療師培訓(xùn)及認(rèn)證制度，繪畫療法多由藝術(shù)治療小組來組織實施，主要實施者多為取得心理咨詢師資格證書的資深護(hù)理人員或心理咨詢師指導(dǎo)下的護(hù)理人員[18-19，21]。

3.2.2繪畫療法實施前準(zhǔn)備

營造安全放松的環(huán)境對于患者全身心投入繪畫創(chuàng)作具有重要意義。實施者與患者積極溝通交流，取得患者的信任，建立良好的治療關(guān)系是繪畫療法開展的前提與基礎(chǔ)。要充分了解患者需求，選擇合適的場所及時間。場地一般為病區(qū)活動室或者病房，環(huán)境要安靜溫馨，光線充足，避免人員隨意進(jìn)出。時間一般選擇在治療間歇期，以免影響治療連續(xù)性及效果。研究證實，在治療開始前使用音樂療法[18，22-24]、肌肉放松療法[18-19，24]、冥想及認(rèn)知訓(xùn)練[23]等可以緩解患者的緊張情緒，使患者保持愉悅、放松的心情。為提高參與者的積極性及治療效果，繪畫療法一般由患者自行選擇繪畫內(nèi)容。實施者根據(jù)患者的喜好及選擇準(zhǔn)備繪畫材料，如水彩筆、油畫棒、繪畫模板等。實施者要告知患者繪畫療法目的不是創(chuàng)作出完美的作品，而是通過繪畫表達(dá)自己內(nèi)心的情感，釋放不良情緒，發(fā)現(xiàn)自我價值，促進(jìn)心身健康。

3.2.3繪畫療法在化療患者中的應(yīng)用

3.2.3.1 國內(nèi)外應(yīng)用情況

Bozcuk等[25]的研究中，專業(yè)的繪畫治療師一對一指導(dǎo)48例門診化療患者進(jìn)行水彩繪畫，患者在化療期間可以自由繪畫，沒有明確的時間限制，治療師鼓勵患者出院后繼續(xù)進(jìn)行家庭創(chuàng)作治療，結(jié)果顯示，繪畫治療顯著改善了化療患者的生活質(zhì)量和抑郁癥狀。Abdulah等[26]將60例惡性腫瘤化療患兒及家長隨機(jī)分為2組，試驗組患兒及家長在專業(yè)美術(shù)家指導(dǎo)下參加了為期1個月、每周1次、每次2 h的繪畫和手工創(chuàng)作。實施者示范并指導(dǎo)如何繪畫和手工制作，繪畫和木制作品包括盒子、樹、房子、花、罐子、動物等。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組患兒抑郁情緒明顯減少，體力、社交積極性得到明顯提高，生活質(zhì)量顯著改善。Wiswell等[27]對16例接受化療的婦科惡性腫瘤患者開展了5次單次時長40～50 min的繪畫治療。第1次繪畫內(nèi)容是畫一座橋，實施者引導(dǎo)患者想象并說明作品中的細(xì)節(jié)，治療師根據(jù)這個作品評估患者并決定后面的干預(yù)順序和內(nèi)容。第2次畫一扇自己的門，并把圖像拼貼在門的外面和入口，分別表示想展示和代表自我的部分。第3次的繪畫內(nèi)容是“情懷”版畫，患者將過去的1個月里經(jīng)歷的4～6種感覺用不同色彩的盤子進(jìn)行表達(dá)，幫助患者通過顏色識別自己的情緒。第4次的內(nèi)容是曼陀羅繪畫，讓患者在放松的環(huán)境中充分發(fā)揮自己的創(chuàng)造力。最后一次會議時，將患者所有創(chuàng)作的繪畫作品進(jìn)行展示，引導(dǎo)患者分享其對繪畫治療的想法和感受。研究結(jié)果顯示繪畫療法可以防止化療期間患者生活質(zhì)量的下降，且患者對繪畫療法給予了高度肯定。繪畫療法在我國起步較晚，形式比較單一，多采用繪本填色形式。周成成等[18]的研究中，試驗組42例女性肺癌化療患者在應(yīng)用順鉑或化療輔助藥物前30 min 使用《秘密花園》進(jìn)行涂色，每日1次，時間為45～150 min，共7 d，結(jié)果顯示，試驗組與對照組的延遲性CINV發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。彭昕等[19]對200例接受第2次化療的乳腺癌患者采用《秘密花園》涂色畫冊，有效緩解了CINV。呂倩[24]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療患者進(jìn)行2～4 h自由繪畫可以明顯緩解CINV及焦慮情緒。

3.2.3.2 局限性

繪畫療法簡便易行，對患者體能及文化水平要求較低[25]，適合癌癥化療患者，且對緩解CINV有積極效果。但上述研究多為小樣本自身前后對照試驗，幾項隨機(jī)對照試驗混雜因素較多，干預(yù)人群多局限于女性癌癥患者，且繪畫療法干預(yù)方法、時長、頻率存在較大差異，影響了證據(jù)的可信度及臨床推廣。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的繪畫療法實施方案。對于有一定繪畫基礎(chǔ)的患者可以采用自由繪畫或規(guī)定性繪畫形式，對于缺乏繪畫基礎(chǔ)的患者則可以采用填充涂色的形式。在我國，由于專業(yè)藝術(shù)治療師缺乏且醫(yī)療資源緊張，團(tuán)體填充涂色繪畫療法更加容易開展，且效果較好，值得在臨床應(yīng)用推廣。

4 結(jié)語

繪畫療法簡便易行且經(jīng)濟(jì)有效，在CINV管理中取得了初步成效，但其有效性仍需要大樣本隨機(jī)對照研究驗證。未來，需要重視繪畫療法的機(jī)制及理論研究，培養(yǎng)專業(yè)繪畫療法人才。同時，發(fā)揮社區(qū)資源優(yōu)勢，以信息化和移動醫(yī)療為助力，促進(jìn)繪畫療法在化療患者中的應(yīng)用。此外，應(yīng)開展深入的質(zhì)性研究，挖掘患者的需求及內(nèi)心感受，探索繪畫療法在不同人群中的效果及最佳實施方案，從而將繪畫療法在CINV管理中的最佳證據(jù)進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用，使患者受益于繪畫療法，真正實現(xiàn)“無嘔”目標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量。