朱蔚駿

（南通市第四人民醫(yī)院/南通市精神衛(wèi)生中心神經(jīng)外科，江蘇 226006）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematomas，CSDH）為神經(jīng)外科常見病，好發(fā)于中老年人，約占硬膜下血腫25%，占顱內(nèi)血腫10%[1]?；颊哳^部外傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診[2]。不少CSDH 患者伴有精神癥狀或以精神癥狀為首發(fā)，隨著年齡增加越易首發(fā)精神意識(shí)障礙[3]，可表現(xiàn)為癡呆、人格和行為障礙、心境（情感）障礙、神經(jīng)癥性障礙等，易誤診為精神疾病，延誤治療。本研究選擇我院2014年1月—2021年6月診治的以精神障礙為首發(fā)癥狀的慢性硬膜下血腫患者84 例，探討鉆孔引流術(shù)適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以精神障礙為首發(fā)癥狀的慢性硬膜下血腫患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各42 例。觀察組男性32 例，女性10例；年齡46～98 歲，平均66.83±9.01 歲；有明確頭部外傷史23 例；心境（情感）障礙14 例；癡呆16 例；人格和行為障礙20 例；精神分裂癥2 例；神經(jīng)癥性障礙1 例。對(duì)照組男性33 例，女性9 例；年齡47～83歲，平均67.24±9.36 歲；有明確頭部外傷史26 例；心境（情感）障礙17 例；癡呆13 例；人格和行為障礙16 例；精神分裂癥4 例；神經(jīng)癥性障礙2 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT、MRI 掃描確診為慢性硬膜下血腫，血腫厚度＜10 mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＜10 mm[1]；（2）精神診斷及分類符合《精神與行為障礙分類》[4]標(biāo)準(zhǔn)；（3）既往無精神疾病史和家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；（2）存在顱內(nèi)其它病變。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：排除心、肺、肝、腎功能不全、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證，氣管插管全身麻醉下行鉆孔引流術(shù)，引流管放置2～4 天。拔除引流管指征：無血性液體流出，或引流液為澄清透明的腦脊液，復(fù)查頭顱CT 提示硬膜下血腫消失。術(shù)后予以氨甲苯酸止血，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)充等滲溶液擴(kuò)容以促進(jìn)腦膨脹等治療。如患者術(shù)后仍存在精神癥狀，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下短期使用精神藥物，使用精神藥物治療期間精神?？漆t(yī)生每日進(jìn)行查房。

1.2.2 對(duì)照組：予以氨甲苯酸止血，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，2%甘露醇脫水，在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用精神藥物。嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀和體征，每3 天復(fù)查頭顱CT 或MRI，如出現(xiàn)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（如肌力下降），CT 提示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＞10 mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＞10 mm，則行鉆孔引流術(shù)治療，方法同觀察組。

1.3 療效評(píng)價(jià) 顯效：CT 檢查提示血腫消失，患者癥狀消失，能恢復(fù)正常的生活和工作；好轉(zhuǎn)：CT 檢查提示血腫基本消失，患者癥狀基本消失，僅存在輕微的神經(jīng)功能障礙，能完成基本生活自理；無效：CT 檢查提示血腫無明顯改善或加重，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重[5]。顯效及好轉(zhuǎn)視為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組顯效38 例，好轉(zhuǎn)3 例，無效1 例，有效率97.62%。對(duì)照組顯效3 例，無好轉(zhuǎn)，無效39 例，有效率7.14%。觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中38 例手術(shù)后精神癥狀消失，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查頭顱CT 無血腫復(fù)發(fā)，計(jì)為顯效；3 例術(shù)后仍存在癡呆癥狀，經(jīng)精神藥物治療后癥狀明顯改善，3 個(gè)月后門診復(fù)查癥狀未完全消失，計(jì)為好轉(zhuǎn)；1 例手術(shù)后精神癥狀（人格和行為障礙）未有改善，經(jīng)精神藥物治療3 個(gè)月后精神癥狀與術(shù)前比較仍無明顯改善，計(jì)為無效。對(duì)照組3 例復(fù)查頭顱CT 提示血腫逐漸減少并最終完全吸收，逐漸停用精神藥物，3 個(gè)月后精神癥狀消失，計(jì)為顯效；39 例復(fù)查頭顱CT 提示血腫逐漸增大，精神藥物治療后癥狀無改善，其中16 例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀和（或）肢體偏癱，這39 例計(jì)為無效，改行手術(shù)治療。術(shù)后顱內(nèi)高壓和（或）神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀消失，3 個(gè)月后復(fù)查頭顱CT 未有血腫復(fù)發(fā)，38 例精神癥狀消失，計(jì)為顯效，僅1 例仍存在精神癥狀（人格和行為障礙），計(jì)為無效，對(duì)照組改行手術(shù)治療的有效率為97.44%，與觀察組手術(shù)有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫患者出現(xiàn)精神障礙的機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）慢性硬膜下血腫波及范圍廣，常同時(shí)侵犯額葉、顳葉、頂葉、枕葉。損害額葉可引起運(yùn)動(dòng)、言語及精神活動(dòng)等方面障礙，損害顳葉可出現(xiàn)感覺性失語、錯(cuò)覺、幻覺、幻聽和記憶受損，損害頂葉可出現(xiàn)感覺異常，損害枕葉可引起視覺障礙。其中以顳葉、額葉損傷引起精神癥狀的機(jī)會(huì)最多[6]。（2）中老年患者常伴有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病，腦部供血相對(duì)不足，導(dǎo)致腦細(xì)胞功能減退。當(dāng)出現(xiàn)慢性硬膜下血腫壓迫時(shí)，加重邊緣系統(tǒng)及神經(jīng)纖維等結(jié)構(gòu)供血障礙和腦細(xì)胞受損，導(dǎo)致功能進(jìn)一步減退。邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮層有著廣泛、密切的聯(lián)系，對(duì)情緒、精神、記憶等起到調(diào)節(jié)作用，該部位功能減退或受損可能導(dǎo)致精神障礙。（3）合成5-HT、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元軸突廣泛分布于額葉皮質(zhì)，當(dāng)額葉受到血腫壓迫后發(fā)生供血障礙，神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，導(dǎo)致相關(guān)精神障礙。

慢性硬膜下血腫患者首發(fā)精神障礙以心境（情感）、智力、人格和行為障礙最常見，患者因精神障礙就診時(shí)，尤其是中老年患者，即使無明確的頭部外傷史，也無顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀和體征，也應(yīng)進(jìn)行頭顱CT 或MRI 檢查來明確診斷。如CT、MRI檢查提示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＞10 mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＞10 mm，應(yīng)及時(shí)行鉆孔沖洗引流術(shù)。本研究選擇單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＜10 mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＜10 mm 慢性硬膜下血腫患者，觀察組采用鉆孔沖洗引流術(shù)治療，對(duì)照組采用保守治療，觀察組有效率達(dá)到97.62%，高于對(duì)照組的7.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組39 例改行手術(shù)治療，有效率達(dá)到97.44%。龍洪等[7]采用鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，有效率為92.2%。謝冰成等[8]采用鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，有效率為94.2%。說明以精神障礙為首發(fā)癥狀的慢性硬膜下血腫及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可獲得滿意療效。本研究?jī)山M患者均服用阿托伐他汀鈣片，對(duì)照組僅3 例硬膜下血腫逐漸減少直至完全吸收，無法證明阿托伐他汀鈣片的療效，可能與樣本量、療程等因素有關(guān)，需要大樣本多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究驗(yàn)證[9]。故本研究認(rèn)為：對(duì)突發(fā)精神障礙的老年患者均應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查、精神檢查以及影像學(xué)檢查；對(duì)確診的以精神障礙為首發(fā)癥狀的慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)患者家屬同意，均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。