陽(yáng)佩，司海龍，田鈺，饒翮

患者死亡是臨床護(hù)士常需面對(duì)的壓力源之一，許多護(hù)士經(jīng)歷患者死亡事件后會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、哀傷、無(wú)助以及喪失自信等負(fù)性情緒[1]。調(diào)查顯示，96%的專(zhuān)業(yè)健康照顧者在患者死亡后至少會(huì)產(chǎn)生一種哀傷情緒[2]，這些哀傷情緒疏解不及時(shí)不僅會(huì)加重護(hù)士的職業(yè)倦怠和同情心疲乏，降低工作滿(mǎn)意度，而且會(huì)影響患者的臨終護(hù)理質(zhì)量。在護(hù)士群體中，低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)患者死亡的經(jīng)驗(yàn)和準(zhǔn)備不足，死亡態(tài)度也沒(méi)有高年資護(hù)士正向、積極[3-5]，導(dǎo)致低年資護(hù)士在經(jīng)歷患者死亡后，哀傷情緒、焦慮和抑郁等心理體驗(yàn)更加明顯[6]，這些在工作初期形成的關(guān)于死亡的不良情緒記憶將會(huì)影響他們的職業(yè)和人生[7]。因此，需要關(guān)注低年資護(hù)士在臨床環(huán)境中處理和應(yīng)對(duì)死亡的狀況。本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)護(hù)齡不超過(guò)2年的低年資護(hù)士進(jìn)行訪(fǎng)談,了解其在臨床環(huán)境中應(yīng)對(duì)死亡的真實(shí)體驗(yàn)，為今后制訂支持措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法，于2021年5～7月選取湖北省3所三甲醫(yī)院的低年資護(hù)士進(jìn)行訪(fǎng)談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)齡不超過(guò)2年的注冊(cè)護(hù)士；②工作期間經(jīng)歷的直接照顧患者死亡事件≥2次；③愿意參與本次訪(fǎng)談。根據(jù)飽和原則確定樣本量，本研究在訪(fǎng)談至第10名護(hù)士時(shí)達(dá)到樣本飽和。參與訪(fǎng)談的護(hù)士中，女6人，男4人；平均年齡24歲；急診科4人，腫瘤放化療科3人，重癥監(jiān)護(hù)室2人，心內(nèi)科1人；本科學(xué)歷7人，碩士3人；臨床平均工作時(shí)間為12個(gè)月。

1.2方法

1.2.1確定訪(fǎng)談提綱 根據(jù)訪(fǎng)談目的，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及咨詢(xún)臨床護(hù)士的基礎(chǔ)上初步擬定訪(fǎng)談提綱。研究者選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪(fǎng)談，根據(jù)預(yù)訪(fǎng)談結(jié)果對(duì)訪(fǎng)談提綱進(jìn)行修訂，形成的最終版訪(fǎng)談提綱：能描述一下你曾經(jīng)照護(hù)過(guò)的患者的死亡經(jīng)歷嗎？這樣的臨床經(jīng)歷對(duì)你有什么影響？在護(hù)理臨終患者的過(guò)程中，你如何評(píng)價(jià)自己的應(yīng)對(duì)方式和應(yīng)對(duì)能力？為了今后更好地應(yīng)對(duì)患者死亡事件，你認(rèn)為需要得到哪些支持？關(guān)于本次訪(fǎng)談，你還有什么需要補(bǔ)充嗎？

1.2.2資料收集方法 訪(fǎng)談前向訪(fǎng)談對(duì)象解釋研究目的，告知訪(fǎng)談內(nèi)容僅作為該項(xiàng)研究使用，并承諾對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容保密。研究者與訪(fǎng)談對(duì)象約定訪(fǎng)談時(shí)間和地點(diǎn)，訪(fǎng)談時(shí)長(zhǎng)控制在30 min左右，征得訪(fǎng)談對(duì)象同意后對(duì)訪(fǎng)談過(guò)程錄音，訪(fǎng)談?wù)呷套屑?xì)聆聽(tīng)，適時(shí)推進(jìn)問(wèn)題，并記錄訪(fǎng)談對(duì)象的非語(yǔ)言行為，如停頓、沉默等。訪(fǎng)談結(jié)束后，訪(fǎng)談?wù)咛顚?xiě)個(gè)人基本資料。

1.2.3數(shù)據(jù)分析 訪(fǎng)談結(jié)束后24 h內(nèi)，研究者反復(fù)聽(tīng)錄音，將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)換成文本資料，按照N1～N10的順序?qū)γ總€(gè)訪(fǎng)談對(duì)象、訪(fǎng)談錄音、文本資料進(jìn)行編號(hào)，文本資料中不出現(xiàn)任何有關(guān)訪(fǎng)談對(duì)象的個(gè)人信息。訪(fǎng)談?wù)咴谵D(zhuǎn)錄時(shí)反思訪(fǎng)談中存在的問(wèn)題，以便在下次訪(fǎng)談中避免。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法[8]7個(gè)步驟分析文本資料。

2 結(jié)果

2.1主題1：心理和生理反應(yīng)

2.1.1情緒反應(yīng)

2.1.1.1悲傷 親身經(jīng)歷患者的死亡，受訪(fǎng)護(hù)士普遍表示會(huì)感到悲傷與難過(guò)。N4：“我轉(zhuǎn)身就哭了，我覺(jué)得很難過(guò)。我能做的就是給他(家屬)倒點(diǎn)熱水，也不能給其他的幫助。那一次我真的覺(jué)得特別難過(guò)?！比绻o(hù)士照護(hù)患者的時(shí)間長(zhǎng)，親身經(jīng)歷了患者“由好到壞”的整個(gè)過(guò)程，患者死亡更容易激發(fā)護(hù)士的難過(guò)情緒。N2：“護(hù)士長(zhǎng)讓我管那個(gè)患者，我跟他接觸的時(shí)間比較長(zhǎng)，家屬也比較信賴(lài)我。剛開(kāi)始我們還能正常交流，后來(lái)就嗜睡慢慢陷入昏迷。有一晚上我夜班，他的血氧飽和度一直下降，在我班上他就走了。我看著他和他一家人，情緒很低落?！奔覍俚姆磻?yīng)也會(huì)加重護(hù)士的悲傷情緒。N3:“他的家人都過(guò)來(lái)了，在床邊哭得很傷心，這一幕觸動(dòng)到了我。我想到如果有一天我爺爺奶奶去世了，我會(huì)怎么樣，我自己有點(diǎn)感同身受了?！盢10：“他的愛(ài)人每天下午探視的時(shí)候都來(lái)看他，一直呼喚他的名字，給他唱《知心愛(ài)人》，講很多他們之前發(fā)生的美好事情，我聽(tīng)著好難受。”

2.1.1.2恐懼 低年資護(hù)士由于工作年限短、死亡經(jīng)歷少，經(jīng)歷患者死亡時(shí)會(huì)感到恐懼害怕，尤其是單獨(dú)值夜班的時(shí)候。N8:“同事交班的時(shí)候哭得停不下來(lái)，邊交班邊哭，就是很后怕嘛?！盢9:“患者臨終時(shí)的形象會(huì)給你一些視覺(jué)上的刺激，畢竟跟正常人不一樣，這個(gè)畫(huà)面會(huì)有一點(diǎn)恐怖。”N10:“夜班一個(gè)人料理尸體的時(shí)候會(huì)有點(diǎn)害怕，晚上也不能開(kāi)很多燈，昏暗的操作環(huán)境還是讓人蠻害怕的，覺(jué)得瘆得慌。”

2.1.1.3無(wú)能為力 為了挽救患者生命，護(hù)士和醫(yī)生都做出了最大的努力，但結(jié)局往往不能盡如人意，這讓護(hù)士深感無(wú)能為力。N3:“只能說(shuō)無(wú)能為力，我們盡了最大努力了，但是生與死聽(tīng)天由命吧?！盢7:“有些患者經(jīng)過(guò)你的搶救最后還是很可惜沒(méi)有救過(guò)來(lái)，可能是受到一些客觀(guān)因素的影響，但還是會(huì)覺(jué)得面對(duì)死亡自己是那么的渺小和無(wú)能為力。”

2.1.2認(rèn)知變化

2.1.2.1職業(yè)認(rèn)同 患者的死亡讓護(hù)士意識(shí)到了生命的無(wú)常和健康的珍貴，也讓護(hù)士體會(huì)到了自身職業(yè)的價(jià)值和意義。雖然工作中有苦有淚，但經(jīng)歷患者死亡后，他們感到如果能夠幫助患者恢復(fù)健康，足以引以為豪。N6:“我以前覺(jué)得做護(hù)士就是一份工作。現(xiàn)在我覺(jué)得干我們這行比較有意義，能夠幫助到很多人，讓更多的人得到健康。我(對(duì)這個(gè)職業(yè))應(yīng)該會(huì)更加堅(jiān)定?！盢3:“我還是很喜歡這份工作的，雖然每天很累很辛苦，但是患者被搶救過(guò)來(lái)了，就會(huì)很自豪。這種感覺(jué)以前在學(xué)校讀書(shū)是沒(méi)有的?！盢7:“經(jīng)歷了這些事情之后，讓我認(rèn)識(shí)到了自己作為一名護(hù)士的價(jià)值，所以我對(duì)這個(gè)職業(yè)更加有歸屬感和認(rèn)同感?！?/p>

2.1.2.2更加珍惜眼前 見(jiàn)過(guò)了因疾病和意外等導(dǎo)致的生離死別，護(hù)士的人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)也發(fā)生了改變，他們比以前更加珍惜眼前、珍愛(ài)健康與生命。N4：“我會(huì)更加敬畏生命，什么都沒(méi)有身體健康重要。我現(xiàn)在定期去健身房，作息也比以前規(guī)律，不上夜班的時(shí)候就不讓自己熬夜。”N6:“通過(guò)這些事情，我體會(huì)到了生命的脆弱與可貴，所以我們要及時(shí)享受生活。我以前不上班就喜歡宅在家里，現(xiàn)在我休息就出去逛街、散心，還會(huì)一個(gè)人出去旅游?！盢3：“見(jiàn)過(guò)這些生離死別，就覺(jué)得家庭美滿(mǎn)、身體健康最重要。我現(xiàn)在格外關(guān)注家人和自己的健康，每年都帶他們做一次體檢。”

2.1.3生理反應(yīng)：失眠 經(jīng)歷患者死亡后，護(hù)士的腦海中不可控制地反復(fù)出現(xiàn)患者臨終的畫(huà)面，這些侵入性的畫(huà)面還影響到了護(hù)士的睡眠。N9:“那天下夜班我就沒(méi)睡好，因?yàn)榈?次直面死亡還是覺(jué)得有點(diǎn)害怕的。”N8:“反正我第2天失眠了，就是沒(méi)有睡著，一直在想，重復(fù)回想我當(dāng)時(shí)做的一些事情?！盢3:“當(dāng)天晚上我的大腦控制不住，總是出現(xiàn)這些畫(huà)面。”作者針對(duì)失眠這一主題，對(duì)N9、N8、N3護(hù)士進(jìn)行了再次詢(xún)問(wèn)。失眠癥狀主要出現(xiàn)在患者死亡后護(hù)士的第1個(gè)和第2個(gè)睡眠。之后護(hù)士雖然偶爾會(huì)回想起患者死亡當(dāng)時(shí)的畫(huà)面，但對(duì)睡眠沒(méi)有影響。

2.2主題2：積極應(yīng)對(duì)

2.2.1反思與檢討 經(jīng)歷患者死亡后，有些護(hù)士會(huì)反復(fù)回想自己當(dāng)時(shí)的行為，反思并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，希望下次面對(duì)患者死亡時(shí)自己能夠做得更好。N2:“事后會(huì)對(duì)我的工作有所反思，我應(yīng)該更仔細(xì)，要掌握更多的搶救知識(shí)，學(xué)習(xí)更多的理論知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)(病情變化)，及時(shí)挽救。”N3:“每一次(患者死亡)我們會(huì)做一個(gè)檢討和反思，哪些地方做得好哪些地方做得不好，我們可以學(xué)習(xí)，提高臨終護(hù)理質(zhì)量?！?/p>

2.2.2共情 雖然經(jīng)歷患者死亡讓護(hù)士有許多負(fù)性體驗(yàn)，但在訪(fǎng)談中他們表示，遇到患者死亡時(shí)不能麻木對(duì)待，應(yīng)換位思考，理解家屬的感受，給予臨終患者人文關(guān)懷。N4:“你需要有很強(qiáng)的共情能力。我覺(jué)得對(duì)于每次遇到的(死亡)事情，你需要感受到患者家屬的那種情緒，要一直保持一種情感和共鳴吧，不能說(shuō)遇到很多就覺(jué)得無(wú)所謂，我覺(jué)得不能這樣?！盢10:“我們要感同身受、換位思考，就是體會(huì)到患者家屬的那種心情，這樣的話(huà)我們照護(hù)患者的時(shí)候就會(huì)給予人文關(guān)懷，讓患者走得也舒服一點(diǎn)。而且你有了家屬的那種感受之后，你對(duì)患者做操作、說(shuō)話(huà)就會(huì)謹(jǐn)慎，這樣可以避免一些不必要的矛盾。”N3:“我們不是親身經(jīng)歷就不能完全體會(huì)他的感受，要學(xué)會(huì)換位思考，你要理解家屬，如果他們有一些不理智的行為我們要適當(dāng)勸阻?！?/p>

2.3主題3：需要提高死亡應(yīng)對(duì)能力

2.3.1死亡應(yīng)對(duì)技能

2.3.1.1急救技能 患者發(fā)生病情變化時(shí)，需要護(hù)士迅速應(yīng)對(duì)，此時(shí)急救相關(guān)技能顯得尤為重要。N9:“應(yīng)對(duì)患者死亡肯定要具備急救技能，如果患者突發(fā)心臟驟停，你什么都不做是不可能的，特別是在醫(yī)院這種環(huán)境下，所以要具備急救能力?！盢1:“搶救時(shí)動(dòng)作要快，反應(yīng)要迅速。你要清楚該準(zhǔn)備哪些東西，提前把哪些儀器設(shè)備推過(guò)來(lái)，提前準(zhǔn)備好哪些搶救藥品?！?/p>

2.3.1.2團(tuán)隊(duì)配合 在搶救患者過(guò)程中，與其他醫(yī)護(hù)人員的配合也同樣重要，但受訪(fǎng)護(hù)士表示這正是他們目前欠缺的。N5:“在搶救時(shí)跟醫(yī)生的配合方面，我的經(jīng)驗(yàn)還是少了一點(diǎn)，我看高年資老師跟醫(yī)生配合得就很默契?！盢9:“很多時(shí)候不是我們一個(gè)人在面對(duì)死亡，需要與其他人配合，所以與同事間的協(xié)作非常重要，但是我參與的不多，還需要學(xué)習(xí)?！?/p>

2.3.1.3病情預(yù)判 對(duì)患者病情的預(yù)判也是受訪(fǎng)護(hù)士提到較頻繁的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)之一，如果能夠提前預(yù)知患者病情的變化趨勢(shì)，他們的準(zhǔn)備會(huì)更加充分。N4:“如果知道患者病情發(fā)展的大致趨勢(shì)，知道患者可能發(fā)生哪些變化，我們就能提前準(zhǔn)備，主動(dòng)應(yīng)對(duì)?！盢10:“比如在我們腫瘤科有很多終末期患者，我需要提前想到這例患者可能會(huì)發(fā)生哪些狀況，我要提前準(zhǔn)備好什么用物，這樣需要的時(shí)候我就能第一時(shí)間把這些用物拿出來(lái)，而且我知道他可能出現(xiàn)什么情況，我就會(huì)有意識(shí)地去觀(guān)察他是否出現(xiàn)了這些情況，然后及時(shí)地通知醫(yī)生?！盢5:“事后回想，我應(yīng)該多了解一下這些病情的發(fā)展，加深我的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)患者的病情走向有一個(gè)預(yù)判。”

2.3.1.4哀傷輔導(dǎo) 很多受訪(fǎng)護(hù)士看到家屬傷心、難過(guò)、不舍時(shí)，很想主動(dòng)安撫家屬的哀傷情緒，幫助他們正視親屬的死亡，然而他們?nèi)狈Πo導(dǎo)技能，對(duì)此有心無(wú)力。N8:“跟患者家屬的溝通方面我們沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，不知道怎么跟他們溝通。他們失去親人肯定是很痛苦的，但你還要很理性地跟他說(shuō)這個(gè)事情……確實(shí)不知道怎么跟他溝通?！盢7:“看著他們很難過(guò)，我很無(wú)力，想說(shuō)點(diǎn)什么，但感覺(jué)語(yǔ)言很蒼白，不知道怎么安慰。”N10:“每次看他(患者家屬)這個(gè)樣子我都很想去安慰安慰，但是患者這個(gè)情況真的沒(méi)有很好的治療方法了，我覺(jué)得我安慰的話(huà)很蒼白，沒(méi)辦法幫助她。”

2.3.2提高死亡應(yīng)對(duì)能力的方式：積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是低年資護(hù)士學(xué)習(xí)死亡應(yīng)對(duì)技能的重要途徑，能幫助他們今后更加從容地應(yīng)對(duì)患者死亡。低年資護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)既可以來(lái)自自身實(shí)踐的直接經(jīng)驗(yàn)，也可以借鑒其他人的間接經(jīng)驗(yàn)。N10:“臨床經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)提高我們的死亡應(yīng)對(duì)能力很重要。平時(shí)看別人怎么做，問(wèn)問(wèn)其他老師，第1次遇到患者死亡可能會(huì)磕磕碰碰地完成，下一次遇到就知道怎么應(yīng)對(duì)和處理了?！盢2:“對(duì)于提高死亡應(yīng)對(duì)能力的方法，我覺(jué)得主要還是經(jīng)驗(yàn)的積累，可以是自己臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，也可以是別人的經(jīng)驗(yàn)積累?！盢9:“我提高這種應(yīng)對(duì)能力主要是在臨床工作中聽(tīng)別人講。我第1次遇到患者死亡的時(shí)候就是打電話(huà)問(wèn)樓上(其他科室)老師，她跟我一步一步地講，我就知道該如何處理了?！?/p>

2.4主題4：外在支持系統(tǒng)薄弱

2.4.1期待更多同伴支持 來(lái)自同伴的支持是低年資護(hù)士普遍傾向的支持方式。同事之間分享、交流不僅可以幫助低年資護(hù)士疏解哀傷情緒，還能得到同伴的安慰和鼓勵(lì)。N6:“我難過(guò)的時(shí)候會(huì)跟同事講，他們會(huì)安慰我，跟我講以前的經(jīng)歷。你會(huì)知道這種感受大家都有過(guò)，你就會(huì)好受一些?！盢7:“跟家人或者朋友講，他們不是很能理解，但是同事就很理解我的感受，所以我都是跟同事聊一聊，他們還會(huì)告訴我以后該怎么做?！迸c獨(dú)自面對(duì)相比，與同伴一起面對(duì)時(shí)護(hù)士的負(fù)性體驗(yàn)會(huì)更少。N9:“第1次(應(yīng)對(duì)患者死亡)就我一個(gè)人，那一次就有三四個(gè)人，實(shí)習(xí)生也在、老師也在，沒(méi)有那種很害怕的感覺(jué)，因?yàn)槿撕芏喟?，你不是一個(gè)人面對(duì)這個(gè)事情。”N1:“我們科室只要一喊搶救就會(huì)有老師過(guò)來(lái)幫你，你不是一個(gè)人在搶救而是一批人在搶救，不會(huì)很慌，因?yàn)椴欢木蛦?wèn)別人，大家都一起干?！贝送猓茉L(fǎng)護(hù)士還渴望得到高年資護(hù)士的指導(dǎo)，同時(shí)他們也會(huì)主動(dòng)尋求高年資護(hù)士的指導(dǎo)。N7:“平時(shí)做得不對(duì)的地方會(huì)有年資高的老師加以指導(dǎo)。”N10:“高年資老師的口頭傳授也是我們學(xué)習(xí)的重要途徑。”

2.4.2缺乏系統(tǒng)的組織支持

2.4.2.1學(xué)校教育 在談及學(xué)校教育時(shí)，受訪(fǎng)護(hù)士表示學(xué)校課程設(shè)置中涉及到死亡應(yīng)對(duì)的相關(guān)知識(shí)較少，而且書(shū)本上的有關(guān)理論知識(shí)已不適合在臨床使用。N4:“大學(xué)里面沒(méi)有這樣的課程，頂多就是基護(hù)書(shū)上有一章相關(guān)的內(nèi)容，學(xué)校并沒(méi)有重視這一方面?！盢8:“我們上學(xué)的時(shí)候老師并沒(méi)有講臨床上可能面對(duì)的突發(fā)的或者死亡這種情形，導(dǎo)致我們剛畢業(yè)的護(hù)士腦海里面沒(méi)有這種準(zhǔn)備，第1次面對(duì)患者死亡會(huì)有點(diǎn)懵?！盢9:“學(xué)校書(shū)上教的那一套尸體護(hù)理早就不這么做了，用尸單包裹尸體，現(xiàn)在都不做了?！盢10:“書(shū)上教的是要把鼻孔、耳道、肛門(mén)用棉球塞起來(lái)，但是臨床中不是這樣做的，所以我還需要問(wèn)別的老師怎么處理?！?/p>

2.4.2.2醫(yī)院支持 護(hù)士入職后，醫(yī)院在崗前培訓(xùn)、臨床帶教方面對(duì)死亡教育的重視仍然不夠，導(dǎo)致很多低年資護(hù)士入職后在理論、技能以及心理方面準(zhǔn)備不足。N4:“醫(yī)院心理疏導(dǎo)方面的培訓(xùn)做得很少，并沒(méi)有舉行專(zhuān)門(mén)的學(xué)習(xí)或者培訓(xùn)?！盢8:“醫(yī)院在我們崗前培訓(xùn)的時(shí)候也沒(méi)有講到這方面的內(nèi)容，我們腦海里面沒(méi)有這種準(zhǔn)備，準(zhǔn)備度不夠?！盢10:“從我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)講吧，好像學(xué)校和醫(yī)院都不太重視這一塊，都在教這個(gè)病怎么護(hù)理，這個(gè)操作該怎么做，但是沒(méi)人跟我們講遇到死亡了該怎么做?！?/p>

3 討論

3.1重視低年資護(hù)士的哀傷體驗(yàn)，保持其積極應(yīng)對(duì)態(tài)度 哀傷體驗(yàn)在護(hù)士群體中普遍存在，調(diào)查顯示，超過(guò)70%的護(hù)理人員有過(guò)哀傷體驗(yàn)[9]。本次訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士在應(yīng)對(duì)患者死亡過(guò)程中經(jīng)歷了悲傷、恐懼、無(wú)能為力、失眠等負(fù)性體驗(yàn)。然而，與國(guó)外護(hù)士相比，我國(guó)護(hù)士的哀傷情緒和負(fù)性體驗(yàn)未能得到足夠的重視，訪(fǎng)談護(hù)士表示在醫(yī)院和學(xué)校均未接受過(guò)有關(guān)哀傷處理和應(yīng)對(duì)方面的培訓(xùn)，他們?nèi)狈?zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)途徑。這與郭鳳麗等[10]、張清慧等[11]的研究結(jié)果相一致。盡管如此，低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)患者死亡的態(tài)度依然是積極的，他們會(huì)反思處理患者死亡過(guò)程中的不足并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)臨終患者和喪親家屬抱有較多的同情，為自己的這份職業(yè)感到自豪。但他們應(yīng)對(duì)患者死亡的積極態(tài)度可能與進(jìn)入臨床工作時(shí)間短，對(duì)護(hù)理工作充滿(mǎn)著熱情與憧憬有關(guān)。隨著他們對(duì)臨床工作的深入認(rèn)識(shí)和體會(huì)，負(fù)性情緒得不到有效疏導(dǎo)，他們應(yīng)對(duì)死亡的態(tài)度將會(huì)發(fā)生負(fù)向改變。低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)患者死亡的體驗(yàn)對(duì)他們今后的職業(yè)具有重要影響，護(hù)士早期形成的死亡防御機(jī)制會(huì)影響他們護(hù)理其他死亡患者的方式[12]。因此，呼吁醫(yī)院和科室及早關(guān)注低年資護(hù)士的心理健康，可以通過(guò)影片觀(guān)賞、舉辦心理講座、提供心理支持熱線(xiàn)等方式幫助他們處理哀傷情緒，確立科學(xué)死亡觀(guān)念和應(yīng)對(duì)機(jī)制，保持他們應(yīng)對(duì)死亡的積極態(tài)度。

3.2提高低年資護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力 低年資護(hù)士認(rèn)為急救技能、團(tuán)隊(duì)配合以及對(duì)病情發(fā)展預(yù)判等專(zhuān)業(yè)素質(zhì)是他們應(yīng)對(duì)患者死亡的必備技能，這與吳輝等[13]對(duì)急診護(hù)士的訪(fǎng)談結(jié)果一致。護(hù)士只有具備了相當(dāng)扎實(shí)的職業(yè)技能水平，才能具備足夠的職業(yè)自信，以臨危不亂的正常心態(tài)和救死扶傷的堅(jiān)定信念從容有序地開(kāi)展救護(hù)工作[14]。這些技能的培養(yǎng)除了學(xué)校和科室的理論授課之外，更多地需要從臨床實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)和積累，低年資護(hù)士認(rèn)為這是提升他們死亡應(yīng)對(duì)技能的重要途徑。他們可以通過(guò)撰寫(xiě)工作筆記、反思日記等方式進(jìn)行自我反思和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，管理者也可以利用體驗(yàn)式教學(xué)[15]、視頻反饋教學(xué)[16]等方法幫助護(hù)士明確自身不足，快速有效地積累經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)教訓(xùn)。除了親身經(jīng)歷以外，來(lái)自他人的經(jīng)驗(yàn)分享也是低年資護(hù)士積累經(jīng)驗(yàn)的重要方式，例如定期舉辦經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、不良事件討論會(huì)、典型個(gè)案交流等。

哀傷輔導(dǎo)也是低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)死亡的一項(xiàng)重要技能，它是指專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員協(xié)助哀傷者處理因失落而引發(fā)的各種情緒困擾，增進(jìn)重新開(kāi)始生活的能力[17]。喪親者在親屬逝世后會(huì)出現(xiàn)一些哀傷反應(yīng)和健康問(wèn)題，對(duì)喪親者進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，幫助其回歸正常生活狀態(tài)也是護(hù)理人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。面對(duì)失去或即將失去親人的家屬，低年資護(hù)士雖然有強(qiáng)烈的意愿安撫他們，但并不具備哀傷輔導(dǎo)的能力，不知曉如何與喪親家屬展開(kāi)溝通。這與國(guó)外對(duì)畢業(yè)1～2年護(hù)士的研究結(jié)果一致[18]。段紅英等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)次數(shù)越多護(hù)士的哀傷輔導(dǎo)技能得分越高。但是如何對(duì)護(hù)士開(kāi)展哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多。溝通交流是哀傷輔導(dǎo)能力的重要方面[20]，培養(yǎng)低年資護(hù)士的溝通交流能力在一定程度上可提高其哀傷輔導(dǎo)能力。模擬教學(xué)是增強(qiáng)護(hù)士與瀕死患者及家屬溝通技能的一種有效手段，在國(guó)外死亡教育中被廣泛應(yīng)用[21]。溝通困難工作坊[22]、臨終關(guān)懷志愿者活動(dòng)[23]等體驗(yàn)式學(xué)習(xí)方法也被證明可以顯著提高護(hù)士與臨終患者、家屬的溝通能力。

3.3完善多方位外在支持系統(tǒng)

3.3.1充分利用同伴支持 訪(fǎng)談中受訪(fǎng)護(hù)士認(rèn)為來(lái)自同伴的支持不僅可以安撫他們緊張、慌亂的情緒，降低他們的哀傷體驗(yàn)，而且還是他們學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累的重要途徑。這與國(guó)外的研究結(jié)果[1，18]相似，其研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士向同事尤其是年資高的同事傾訴、或者得到他人的幫助對(duì)處理自身哀傷情緒具有很大作用。這是因?yàn)橥橹g具有相似的經(jīng)歷和感受，更容易產(chǎn)生情感的共鳴，相互分享經(jīng)歷和感受有助于護(hù)士應(yīng)對(duì)死亡。這一結(jié)果啟示我們需要充分利用同伴支持的作用。排班上采取新老搭配的方式，為低年資護(hù)士提供與高年資護(hù)士接觸、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；定期舉行交流會(huì)、座談會(huì)等，鼓勵(lì)護(hù)士分享和談?wù)摳髯缘慕?jīng)歷、想法和建議，這對(duì)緩解痛苦和悲傷是有效的。

3.3.2增強(qiáng)組織支持 目前大多數(shù)院校、醫(yī)院在課程設(shè)置和培訓(xùn)內(nèi)容上側(cè)重于教授專(zhuān)業(yè)技能和理論知識(shí)，而心理健康方面的教育尤其是死亡教育有所欠缺，導(dǎo)致低年資護(hù)士在臨床中遭遇到患者死亡時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種負(fù)面情緒[14]。學(xué)校和醫(yī)院等組織提供的死亡教育不僅可以幫助護(hù)士樹(shù)立科學(xué)死亡觀(guān)念，更加健康地應(yīng)對(duì)死亡，訪(fǎng)談護(hù)士還認(rèn)為死亡教育一方面可以提高他們的死亡準(zhǔn)備度，讓他們做好應(yīng)對(duì)死亡的心理和理論準(zhǔn)備；另一方面還可以提高低年資護(hù)士對(duì)死亡事件的重視程度和謹(jǐn)慎態(tài)度，保護(hù)自己、避免糾紛。對(duì)于學(xué)校如何提供死亡教育，有護(hù)士認(rèn)為沒(méi)有必要專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)一門(mén)課程，可以結(jié)合原有課程的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行講授；醫(yī)院方面，很多受訪(fǎng)護(hù)士認(rèn)為崗前培訓(xùn)是一個(gè)很好的契機(jī)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)患者死亡過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷悲傷、恐懼、失眠等哀傷體驗(yàn)，但是他們?nèi)匀环e極地應(yīng)對(duì)死亡，不斷總結(jié)處理死亡的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，體會(huì)家屬的感受，主動(dòng)給予人文關(guān)懷。應(yīng)對(duì)能力不足、外在支持薄弱是他們應(yīng)對(duì)死亡的障礙，可嘗試從以下幾個(gè)方面提供應(yīng)對(duì)支持：學(xué)校和醫(yī)院等組織盡早開(kāi)展死亡教育，提高應(yīng)對(duì)死亡的準(zhǔn)備度；重視急救、團(tuán)隊(duì)配合等專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和哀傷輔導(dǎo)技能的培訓(xùn)，提高死亡應(yīng)對(duì)能力；充分利用同伴支持，為他們提供多種途徑獲得同伴支持。為納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，訪(fǎng)談對(duì)象的科室分布以急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤科等死亡頻率較高的科室為主，因此本研究結(jié)果可能不適用于所有科室的低年資護(hù)士。以后的研究希望能夠多納入普通科室的低年資護(hù)士，了解他們應(yīng)對(duì)患者死亡的經(jīng)歷。