童婷婷，韓 為，張國慶，張利達，張 玲，張君宇，蔣雷雷，張笑顏，舒云峰，羅佛賜，徐志新

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(安徽 合肥 230012)

2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(安徽 合肥 230061)

韓為主任醫(yī)師為安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第6批安徽省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽第13批“115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團隊帶頭人，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。從事中醫(yī)針灸臨床工作20余載，在臨床上擅長針?biāo)幗Y(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。近年來全球腦卒中的發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢，在美國的疾病死亡率中位居第五[1]，是美國導(dǎo)致長期殘疾的主要原因[2]，腦卒中已成為我國成人致死、致殘的首位病因[3]，具有復(fù)發(fā)率高、后遺癥多、社會經(jīng)濟負擔(dān)重等特點[4]。痙攣性偏癱是指在腦卒中后恢復(fù)期，由于上運動神經(jīng)元受損引起緊張性牽張反射亢進，造成一側(cè)上下肢肌張力增高、肌肉短縮疼痛、關(guān)節(jié)攣縮及變形等一系列臨床癥狀，直接導(dǎo)致患者運動功能障礙[5-6]。痙攣性偏癱已成為卒中后致殘的主要原因，是阻礙患者運動功能恢復(fù)和影響生活質(zhì)量的重要因素[7]。經(jīng)過長期的臨床觀察，韓主任發(fā)現(xiàn)結(jié)合中藥治療本病優(yōu)于單純針灸治療，可陰陽并調(diào)、內(nèi)外同治、標(biāo)本兼顧。筆者現(xiàn)將韓為主任“通督調(diào)神”針法結(jié)合增液柔筋湯治療中風(fēng)后痙攣性偏癱證屬陰虛風(fēng)動型臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 勤求古訓(xùn)，病知其源

臨證治病須知“病知其源”是“方對其證”的重要前提。歷代醫(yī)家認為中風(fēng)后痙攣性偏癱應(yīng)歸屬“痙證”“筋病”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已明確記載：“手屈不能伸者，其病在筋?！薄短绞セ莘健ぶ物L(fēng)四肢拘攣諸方》中也記載：“夫風(fēng)四肢拘攣不得屈伸者，皆由身體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也……肝主通諸筋，王在春，其經(jīng)若虛，春又遇于風(fēng)邪，則傷于筋，使四肢拘攣，不得屈伸也”。宋代醫(yī)家陳無擇在《三因極一病證方論·料簡類例》中指出“四肢拘攣者，以中風(fēng)冷，邪氣入于肝臟，使諸筋攣急，屈不可伸也……”，《景岳全書·非風(fēng)》曰：“凡非風(fēng)口眼歪斜，半身不遂，及四肢無力，掉搖拘攣之屬，皆筋骨之病也”?？梢姡糯t(yī)籍雖無此病病名及專著，但關(guān)于本病的癥狀特點闡述頗多，并已明確認識到中風(fēng)后痙攣性癱瘓的病因病機在于正損邪襲，其病位在筋。

2 凡治病施治，必先審陰陽

痙攣性偏癱多發(fā)生在中風(fēng)恢復(fù)期，主要表現(xiàn)為本虛或虛實夾雜，因此治療上須重視扶正，調(diào)陰陽、和氣血。對于中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療，需要從陰陽角度把握其總的綱領(lǐng)，即所謂“治病必求于本”“凡治風(fēng)須分陰陽”(《張氏醫(yī)通》)。韓師認為，陰陽失調(diào)是中風(fēng)病總的病機特點，尤以陰虛者居多，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》曰：“年四十而陰氣自半也”，張景岳在《類經(jīng)》中對此注解到：“夫人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也……故凡治類風(fēng)者。專宜培補真陰以救根本。則風(fēng)燥自除矣”?！稄埵厢t(yī)通》中更是多篇幅提及中風(fēng)后須以養(yǎng)陰為本，如“火之有余，水之不足也”“故中風(fēng)又當(dāng)以真陰虛為本”“內(nèi)傷者，由于七情，故多陰虛”“此五臟之類風(fēng)，未有不由陰虛而然者”。縱使陰虛多見，然陽氣終為萬物生之本、病之源,陽氣得以充盈且不妄動，一切生命活動所需的精微物質(zhì)方可不斷化生,筋脈故而得以滋養(yǎng)[8]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”；此外，陽氣不足，則其溫煦和衛(wèi)外的功能不足，恐致寒邪痹阻筋脈。因此，對于中風(fēng)后痙攣性偏癱證屬陰虛，治療上也要顧及陽氣的顧互、通調(diào)，陰陽并調(diào)方可收效顯著。

罹患中風(fēng)多為高齡人群，年老體衰，臟腑生成運化功能下降，加之勞累、生活張弛失度等導(dǎo)致?lián)p耗過多，從而導(dǎo)致肝腎虧虛。肝腎陰液虧少,水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)生，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢”。張景岳曰：“偏枯拘急萎弱之類，本由陰虛……然血氣本不相離……筋急者，當(dāng)責(zé)其無血”，可見對于中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療，由燮理陰陽進一步細化則是氣與血的調(diào)和。

氣屬陽，血屬陰?！妒備洝ぶ酗L(fēng)四肢拘攣不得屈伸》載：“正氣不能榮養(yǎng)諸筋，故為四肢拘攣，不得屈伸”,即氣有柔和肢體筋脈的作用,故中風(fēng)后久病損耗正氣可能為恢復(fù)期發(fā)生痙攣性偏癱的重要發(fā)病機制；丹溪云“血不能養(yǎng)筋，故為攣”“氣虛則痿，血虛則痙”，亦有《景岳全書》云：“偏枯拘急……氣中無血則病為抽掣拘攣”，血虛致筋脈失榮者有三：一則屬病因病機者居多；二則一旦虛風(fēng)妄動，血易受其所耗；三則風(fēng)藥性燥，多用恐耗血動血。韓師認為，人之正常生命活動、臟腑功能運作、四肢百骸筋骨舒利未有不依賴于氣血的，《景岳全書·論治血氣》載：“……精血虧損，不能滋養(yǎng)百骸，故筋有緩急之病”；《景岳全書·非風(fēng)》進一步論述：“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣。”氣與血是一陰一陽，相互維系的關(guān)系，臨床中治療疾病時須知氣血不可相離，氣無血則不化，血無氣易難行。

3 針以通其陽，藥以資其陰

《千金要方》云:“湯藥攻其內(nèi),針灸攻其外,則病無所逃矣?！彼未t(yī)家林億序《千金要方》時亦有載：“茍知藥而不知灸，未足以盡治療之體；知灸而不知針，未足以極表里之變。”明代針灸學(xué)家楊繼洲則總結(jié)到：“針、灸、藥者，醫(yī)家之不可缺一者也”(《針灸大成·諸家得失策》)。諸如此類之論，不一而足，韓師習(xí)古人之道教導(dǎo)學(xué)生針灸臨床中不可廢棄方藥，要客觀認識到針灸治病的優(yōu)勢和局限性所在，師其長技，但須用藥時必得用藥，切勿一葉障目。

治療中風(fēng)后痙攣性偏癱證屬陰虛風(fēng)動型，據(jù)韓師長期臨床經(jīng)驗，其驗方增液柔筋湯對此證型頗有佳效?！毒霸廊珪份d“凡屬陰虛血少不能養(yǎng)營筋脈致搐攣僵仆者”強調(diào)了陰虛血少是肢體痙攣不用的重要病因，增液柔筋湯方用玄參、生地、麥冬主在滋養(yǎng)陰津，輔以炒白芍、雞血藤補血活血，方中一派祛風(fēng)舒筋之藥自不必說，加入鹿角片溫腎陽、強筋骨為此方精妙之處，炙甘草調(diào)和諸藥。全方既著手于滋陰補血以治本，其祛風(fēng)通絡(luò)之效亦強，標(biāo)本兼顧。針灸治療主穴選用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院全國名老中醫(yī)張道宗教授提出的“通督調(diào)神”針法，選穴以督脈腧穴為主?！氨碁樘栔?jīng)，督脈為諸陽之綱”(《傷寒直指》)，可主一身之陽,與所有的臟腑、經(jīng)脈都有著密切聯(lián)系[9]。針刺督脈腧穴，可通調(diào)督脈經(jīng)氣，以及陰陽諸經(jīng)；中風(fēng)病位在腦，腦之病多歸咎于陽氣與陰精的失衡[10]，腦居人體之巔，而腎居于下焦，腦與腎之間卻存在密切的關(guān)聯(lián)[11]，腦腎之間的聯(lián)系正是通過督脈聯(lián)絡(luò)的陰精與陽氣的調(diào)和，張錫純道：“腦為髓?！瓕嵞四I中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦”，可見“通督調(diào)神”針法可補益腎氣、填精益髓、上充于腦，是腦腎同治、從腎治腦的特色針法?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“用針之要，在于知調(diào)陰與陽”，陰陽二者之間具有互相依存、資助、轉(zhuǎn)化的特殊關(guān)系，陽虛會損及陰，陰虛亦可損及陽，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏”，亦如“孤陰不生、獨陽不長”，故臨證往往不能單純地補陰或補陽，即王冰注《素問·生氣通天論》所言：“陽氣根于陰，陰氣根于陽。無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。

4 病案舉隅

患者陳某，男，68歲，2020年8月10日初診。主訴:左側(cè)肢體活動不利6月，6月前于家中無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動不利，行走不穩(wěn)，跌倒在地，伴言語欠利，口角流涎，就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，頭顱MRI：橋腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗死；腦白質(zhì)變性。治療4周后逐漸出現(xiàn)左上肢屈曲緊張、伸展活動受限，左下肢呈伸直狀態(tài)僵直?？滔掳Y:左上肢屈曲痙攣，左下肢屈曲困難，左踝關(guān)節(jié)外翻，行走困難，納眠可，二便調(diào)，舌紅體瘦無苔、脈弦細弱。既往史:高脂血癥，動脈粥樣硬化病史6年，吸煙飲酒史30年余。神經(jīng)系統(tǒng)查體:左側(cè)上下肢肌力均為3級，肌張力呈折刀樣增高(改良的Ashworth量表評級上肢為Ⅳ級、下肢為Ⅲ級，臨床痙攣指數(shù)(SCI)12分，膝反射(+++)，踝反射(+++)，左側(cè)巴氏征(+)；右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

中醫(yī)診斷:中風(fēng)病恢復(fù)期(陰虛風(fēng)動證)。西醫(yī)診斷:腦梗死后遺癥期，腦卒中后痙攣性偏癱。針灸治療：主穴選用百會、風(fēng)府、大椎、至陽、腰陽關(guān)；配穴上肢選用：極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，下肢選用：委中、陽陵泉、三陰交。主穴進針得氣后留針30 min(針刺風(fēng)府穴時注意針尖向下頜方向進針13～20 mm)，四肢配穴針刺時采用淺刺、斜刺或平刺，留針30 min，1次/d，4～5次/周，連續(xù)針刺4周。方用增液柔筋湯，1劑/d，早晚分服，15劑后，下肢肌張力稍降低，踝關(guān)節(jié)外翻癥狀改善，舌紅苔前光，脈細澀，效不更方，繼續(xù)服用15劑。4周后療效：患者肌張力增高狀態(tài)明顯改善(改良的Ashworth量表評級為1級，SCI 7分，肌力亦有所恢復(fù)，左上肢肌力4級弱，左下肢肌力4級，膝反射(++)，踝反射(++)，左側(cè)巴氏征(+)。舌質(zhì)紅、體稍大、苔薄，脈細。

按本案例患者已至中風(fēng)病恢復(fù)期，患者舌紅體瘦無苔、脈弦細弱，提示真陰恐損。肝主風(fēng)而藏血，水不足何以涵木，故風(fēng)陽亢動，《幼科釋謎》有載“風(fēng)盛則筋急”，陰津虧虛亦會導(dǎo)致經(jīng)筋失養(yǎng)，故癥見舌體顫抖、偏身肢體麻木拘急。方藥中未用龍骨、牡蠣諸類鎮(zhèn)肝潛陽之品，玄參30 g,生地30 g(先煎),麥冬20 g,炒白芍30 g,雞血藤30 g，全蝎5 g，伸筋草10 g，豨薟草15 g，桑枝15 g，秦艽15 g，鹿角片5 g(先煎)，炙甘草3 g。此方以增液湯為基礎(chǔ)方，生地、玄參、麥冬皆為大劑量，生地甘寒，入腎經(jīng)，可滋陰補腎；玄參麥冬三者共奏滋陰生津之效以濡養(yǎng)筋脈；《馮氏錦囊》一書載：“養(yǎng)血溫經(jīng)，使陽氣以和柔之，陰津以灌溉之”，《傅氏雜方》曰：“然筋之舒，在于血和……故治筋必須治血”，肝藏血、主筋，肝血弱則不足以養(yǎng)筋，故方中用生地、白芍滋養(yǎng)陰血，柔肝緩急；生地、雞血藤補血亦活血，使補而不滯，且有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”(《醫(yī)宗必讀》)之功，并有朱丹溪言:“治風(fēng)之法,初得之即當(dāng)順氣,及日久即當(dāng)活血……”，與豨薟草合用使活血舒筋通絡(luò)之效增；全蝎、秦艽、桑枝、豨薟草、伸筋草祛風(fēng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，秦艽被稱為“風(fēng)藥中的潤劑”，其作為風(fēng)藥卻不會過于溫燥而耗傷精血；與眾滋陰藥中加入鹿角片以溫補腎陽、強筋骨，《本草分經(jīng)》記載其有“益腎強骨生精血，能通督脈……”之效，此為“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”(《景岳全書》)。

針刺選穴方義如下：百會，又稱“三陽五會”，是手足三陽經(jīng)與督脈的交會處，風(fēng)府是督脈與陽維脈的交會穴，大椎是手足六陽經(jīng)與督脈的交會穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“頭為諸陽之會,精明之府”,頭部乃陽經(jīng)氣血匯聚之處；至陽、腰陽關(guān)有溫補腎陽的功效，主穴上下合用可調(diào)一身之陽，是補腎陽、益腦髓、調(diào)神志的要穴。中風(fēng)后痙攣性偏癱在上肢主要表現(xiàn)為屈肌肌群拘攣，伸肌肌群馳緩，而在下肢則主要為伸肌肌群痙攣，相對的屈肌肌群弛緩，這與《難經(jīng)·二十九難》中“陽緩而陰急”的論述相吻合，上下肢痙攣的肌群都位于肢體的陰部，故四肢配穴主要選用陽經(jīng)腧穴，以調(diào)節(jié)經(jīng)脈陰陽之氣；其中陽陵泉為八會穴之筋會，《針灸大成》載陽陵泉有“主膝伸不得屈”之功效。四肢腧穴采用淺刺、斜刺或平刺，主要基于筋經(jīng)理論的指導(dǎo)?！端貑枴ゐ舨　吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”，可見經(jīng)筋具有約束骨骼、主司關(guān)節(jié)運動的功能，正如張景岳《類經(jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》載：“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位……”，而“經(jīng)筋所行之部，多與經(jīng)脈相同”(《類經(jīng)》)，然經(jīng)筋居于表淺處，因此淺刺、斜刺或平刺可使針尖或針身朝向、到達病所，即所謂“針至病所”。

吾師韓為主任尊崇古代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，博采眾長，在治療中風(fēng)后痙攣性偏癱一病時，推崇以“調(diào)陰陽”為根本，“和氣血”為精要，謹(jǐn)遵辨證論治，對于中風(fēng)后痙攣性偏癱擅用針?biāo)幗Y(jié)合，增液柔筋湯法滋陰，而針刺主穴選用“通督調(diào)神”針法補陽，針?biāo)幗Y(jié)合使陰陽氣血得以兼顧。