楊辰 馮茹 萬祥林 周志鵬 戴劍松

1 南京體育學院（南京 210014）

2 江蘇省“運動與健康”協(xié)同創(chuàng)新中心（南京 210014）

3 北京體育大學（北京 100084）

4 山東體育學院（濟南 250101）

跑步是世界上最流行的體力活動方式，但也存在較高的損傷風險。近些年來，跑步運動進入了高速發(fā)展階段。據(jù)統(tǒng)計2019年在我國境內(nèi)共舉辦馬拉松及相關路跑賽事1828 場，累計參賽712.56 萬人次[1]。而在歐美等其他國家，有定期跑步習慣的人口數(shù)量也能占到其國家總?cè)丝诘?2.5%以上[2]。跑步能起到提高心肺耐力、減少心血管疾病風險、增肌減脂等作用，是一種最為經(jīng)濟、有效的“運動良藥”[3]。但是，相比于走路、游泳等其他有氧運動，跑步有更高的過勞損傷風險，這也成為了困擾大眾跑者最主要的問題[4]。一項針對我國2萬余名跑者的調(diào)查顯示，71.3%的跑者經(jīng)歷過運動損傷，人均經(jīng)歷1.5種，48.6%的跑者因傷停跑超過1周[5]。80%以上的跑步損傷都與骨骼肌肉組織的過度使用和過量載荷有關[6，7]。研究將這些由跑步引起的骨骼肌肉疲勞性損傷統(tǒng)稱為跑步相關損傷（running-relat?ed injury，RRI），如髕股關節(jié)痛、內(nèi)側(cè)脛骨應力綜合癥、髂脛束綜合征、跟腱炎、足底筋膜炎、應力性骨折等。RRI 會制約跑者繼續(xù)參與跑步運動，也可能嚴重影響其日常生活質(zhì)量和體力活動水平，并帶來巨大的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔[8]。一項針對荷蘭業(yè)余跑者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合考量參與人數(shù)和損傷率，RRI 所造成的直接和間接經(jīng)濟負擔約為7 億美元[9]。學術研究機構和運動產(chǎn)品公司投入了數(shù)百萬美元用于RRI 的研究，但是損傷率在過去的幾十年中仍未降低[10]。

明確造成RRI 的因素，對于制定預防和治療的干預策略十分關鍵。一般認為造成RRI的主要原因為重復的次最大應力加載到尚未充分恢復的骨骼肌肉組織上，研究將可能與這一病因有關的危險因素劃分為內(nèi)在因素（既往損傷史、人體測量學和生物力學特征等）和外在因素（訓練因素、運動裝備和運動表面等）[11，12]。其中，既往損傷史和周跑量被認為是造成RRI的最顯著的危險因素[13，14]。也有一些學者通過前瞻性研究獲得了RRI 的生物力學危險因素，如地面反作用力提高、足旋前過度、髖內(nèi)收和內(nèi)旋增大等[15，16]。但是，現(xiàn)有研究間存在不一致的發(fā)現(xiàn)，這也造成了對于RRI 的預防和治療效果相對有限[16]。本文采用“running-relat?ed injury”、“running injury”、“overuse injury in run?ning”等作為關鍵詞在PubMed 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫檢索外文文獻；采用“跑步相關損傷”、“跑步損傷”、“跑步風險”等作為關鍵詞在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻。本文通過歸納相關研究，總結RRI 的基本定義和流行病學概況，并聚焦于RRI 的危險因素與干預手段，提出現(xiàn)階段相關研究存在的主要問題和今后研究的發(fā)展方向，以期為臨床醫(yī)師、研究人員和大眾跑者提供關于RRI 預防和治療的理論依據(jù)，并為今后相關研究的開展提供思路與借鑒。

1 跑步相關損傷的定義

RRI 的定義在不同研究中有所差異，尚未形成共識[17，18]。目前研究[19，20]多參考Yamato 等[21]對于RRI 的定義。該研究邀請了38名從事跑步研究的學者，并利用德爾菲方法對RRI進行定義，最終形成的共識為：由跑步相關的訓練或比賽引起的下肢骨骼肌肉疼痛，導致跑步（距離、速度、持續(xù)時間或訓練）的限制或停止達到至少7天或連續(xù)3個既定訓練課程，或是跑者需要咨詢醫(yī)生或其他健康專業(yè)人員。但是該研究對于RRI的定義也存在一定的局限性，如共識中未明確定義所涉及的跑者類型。缺乏RRI的標準定義也可能對現(xiàn)有研究結果間的相互比較產(chǎn)生影響，成為研究間結果不一致的重要原因。因此，今后研究需要鼓勵更多學者進一步明確RRI的定義，并在不同研究間進行統(tǒng)一，以促進研究結果的可比性。

2 跑步相關損傷的流行病學

跑步時出現(xiàn)的急性損傷（骨折、踝扭傷）遠少于肌肉骨骼系統(tǒng)的慢性損傷[2]，而RRI的流行病學調(diào)查則根據(jù)跑者類型、損傷定義和隨訪周期的不同在研究間呈現(xiàn)出一定差異[12]。一項meta分析顯示每1000小時跑步所造成的肌肉骨骼慢性損傷發(fā)生率為2.5～33 次，其中，新手跑者（17.8 次/1000 小時）比普通休閑跑者（7.7次/1000 小時）有更高的RRI 發(fā)生率[2]。而在超級馬拉松跑者中RRI的發(fā)生率為7.2次/1000小時[22]，田徑運動員約為2.5～26.3次/1000小時[23]。

在所有RRI 中膝關節(jié)是發(fā)生損傷最多的部位，約占RRI 總數(shù)量的40%，相當于足踝和小腿部位損傷的總和，剩下20%左右的損傷則發(fā)生在膝關節(jié)以上[24]。而對于RRI 進一步的調(diào)查則發(fā)現(xiàn)，特定損傷之間的發(fā)生率和流行率也存在一定差異。最常出現(xiàn)的特定RRI為內(nèi)側(cè)脛骨應力綜合癥、跟腱炎、足底筋膜炎，發(fā)生率分別為13.6%～20.0%、9.1%～10.9%、4.5%～10.0%。而在長距離馬拉松中，最常見的RRI 為跟腱炎和髕股關節(jié)痛，流行率分別為2.0%～18.5%和7.4%～15.6%[25]。在另一項針對2002 例RRI 的流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，最常見的5種RRI分別為髕股關節(jié)痛（331例）、髂脛束綜合征（168 例）、足底筋膜炎（158 例）、半月板損傷（100例）和髕腱末端?。?6例）[24]。

3 跑步相關損傷的危險因素

RRI 的病因是多方面的，普遍認為與過度使用有關，即重復的載荷過度加載到肌肉骨骼結構上[12]。研究將造成RRI 的危險因素區(qū)分為外部因素和內(nèi)部因素，其中外部因素與跑者自身無關，而內(nèi)部因素則與跑者自身的身體和心理特征有關[12]。

3.1 外部因素

3.1.1 訓練因素

訓練因素被認為是導致RRI 最主要的原因，主要包括跑量、持續(xù)時間、頻率、強度和配速等特征[26]。Macera 等[27]針對583名大眾跑者進行了為期12個月的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)周跑量超過64公里、跑齡少于3年的跑者更易發(fā)生RRI。跑者每周跑步距離較長可能使骨骼肌肉結構所承受的載荷超過自身的再生能力，造成損傷。雖然多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)周跑量增加或者超過64 公里可能對跑者產(chǎn)生負面影響，但也有一些研究未發(fā)現(xiàn)跑量與RRI 之間的關系[28]。Messier 等[29]在一項為 期2年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，損傷跑者與未損傷跑者在基線測試中的周跑量（約32 公里）和跑齡（約11年）均未體現(xiàn)出差異，提示兩組可能存在相似的下肢負荷積累。因此，這些相反的證據(jù)表明RRI 不僅源于每周的絕對跑量，短時間內(nèi)跑量和配速的改變、每周跑步頻率等訓練因素也可能與損傷發(fā)生有關。有研究顯示61%的男性跑者和56%的女性跑者在損傷前一個月的時間內(nèi)連續(xù)每周至少一次增加約30%的周跑量，這表明突然增加的跑步距離或強度可能增大RRI 的損傷風險[30]。也有研究認為男性每周3～7次和女性每周7次的跑步頻率可能與RRI 的發(fā)生有關[31]。訓練因素與跑步損傷間的關系似乎很復雜，一項系統(tǒng)綜述認為由于方法學限制了不同研究間的相互比較，因此仍無法明確哪些訓練變量與RRI有關[26]。

3.1.2 運動裝備

專業(yè)跑鞋和護具是在跑者群體中最常見的運動裝備，調(diào)查顯示我國業(yè)余馬拉松跑者中選擇專業(yè)跑鞋和習慣佩戴護具的人群分別占到86.09%和11.17%[32]。運動裝備結構與材料的改變可能引起跑步時生物力學特征的轉(zhuǎn)變，以達到提高運動表現(xiàn)和降低運動損傷風險的目的。一項關于跑鞋結構設計的系統(tǒng)綜述指出較軟的中底可以降低跑步時的著地沖擊力和加載率；較厚的中底可以提供很好的減震效果，但可能降低著地時的足底感覺；極簡鞋可以加強跟腱的橫截面積和剛度，但是也為踝關節(jié)跖趾關節(jié)和跟腱帶來了更大的載荷作用；而后跟杯、鞋帶等結構還可能潛在的影響跑步穩(wěn)定性[33]。護具被認為可以改善髕骨的結構排列和運動軌跡，提高膝關節(jié)局部的本體感覺[34]。Draper等[35]利用實時磁共振成像技術發(fā)現(xiàn)穿戴護膝可以降低膝屈過程中的髕骨側(cè)移和膝伸狀態(tài)下的髕骨側(cè)傾，而Powers 等[36]也發(fā)現(xiàn)護膝可以增大髕骨與股骨之間的接觸面積，從而降低髕股關節(jié)應力。以上研究表明，運動裝備的特性可能會與RRI 有關。但是，當前仍缺乏有力的證據(jù)支持運動裝備與RRI 之間的顯著關系，需要更多的前瞻性研究來驗證運動裝備對RRI 損傷率的影響。并且，在過去的幾十年中，為達到預防損傷的目的，跑步運動裝備的設計不斷革新，但是RRI 的損傷率仍未下降[37]。因此，未來還需要更多的研究來建立標準化的測試流程和評價體系，用于確定最佳的運動裝備結構與材料特性，從而預防RRI。

3.1.3 運動表面

運動表面的硬度可能影響跑步時下肢運動學和動力學特征，進一步改變下肢載荷分布，并產(chǎn)生RRI的損傷風險[7]。有研究認為在穩(wěn)定且相對柔軟的運動表面上跑步可以降低膝關節(jié)剛度，從而減緩下肢所受到的地面反作用力[29]。針對421 名高中越野跑者的前瞻性研究表明，在混凝土路面或不平整的地形上每跑一英里可能增加12%的損傷風險，但該差異并不存在統(tǒng)計學意義[38]。同時，該研究還顯示在不同的路面或地勢上跑步時，也未發(fā)現(xiàn)RRI 與其他訓練因素之間的聯(lián)系[38]。有限的證據(jù)還表明不存在任何特定的運動表面可能提高青少年越野跑者RRI的損傷風險[11]。因此，現(xiàn)有研究尚未建立起運動表面與RRI之間的關系。

3.2 內(nèi)部因素

3.2.1 既往損傷史

既往損傷史被認為是造成RRI 的關鍵因素[6]。大多數(shù)研究將既往損傷的發(fā)生時間限定為新?lián)p傷發(fā)生前的12個月內(nèi)，研究推測既往損傷與新?lián)p傷之間的聯(lián)系可能源于兩點：一是因為之前的損傷還沒有完全恢復，持續(xù)的訓練載荷可能加劇了既往損傷的癥狀，而被誤判為一個新?lián)p傷；二是由于存在既往損傷，跑者可能通過改變跑步的生物力學特征，來建立一個代償性策略保護先前損傷的部位，但這種動作模式的轉(zhuǎn)變可能導致其他骨骼肌肉結構所承載的負荷增大，從而導致新?lián)p傷的發(fā)生[39]。

3.2.2 性別

性別可能是RRI 潛在的危險因素。一項針對300名跑者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪周期中，女性RRI的損傷發(fā)生率（73%）明顯高于男性（62%）[29]。RRI損傷風險的性別差異可能與男性和女性在身體結構、激素水平、動作模式上的不同有關[40]。但是，近期一項meta 分析調(diào)查了38 項研究共35689 個跑者，發(fā)現(xiàn)男性和女性發(fā)生RRI 的整體損傷率分別為20.4%和20.8%，性別之間未呈現(xiàn)顯著差異[41]。而針對特定的RRI來說，女性發(fā)生應力性骨損傷的風險約為男性的2 倍，男性出現(xiàn)跟腱炎的風險則是女性的2 倍[41]。女性發(fā)生應力性骨損傷風險較大可能與女性運動員三聯(lián)征有關，較低的骨密度增加了應力性骨損傷的風險[42]。而跟腱炎損傷風險的性別差異可能與激素有關，一項系統(tǒng)綜述表明較高和較低的性激素可能在肌腱的病理學中扮演重要角色，如雌激素與膠原蛋白合成有關，缺乏雌激素可能影響肌腱的新陳代謝和愈合[43]。因此，性別雖然對RRI 的整體損傷風險沒有顯著影響，但是對于特定的RRI 來說可能是一項危險因素。對應力性骨損傷、跟腱炎等損傷制定干預策略時，應將性別作為重要的變量，并考慮對跑者個體的骨密度、激素狀態(tài)等指標進行監(jiān)測。

3.2.3 年齡

一些研究將年齡認為是RRI 潛在的危險因素[44]。年齡的增長可能導致肌肉力量和靈活性下降，且在骨骼肌肉系統(tǒng)的某些組織結構中也會產(chǎn)生一些與年齡有關的改變，因此可能增加RRI的損傷風險[45]。一項前瞻性研究調(diào)查了1696 名參與為期6 周跑步訓練的跑者，發(fā)現(xiàn)較大的年齡可能是導致RRI 的危險因素[46]。但是也有一些研究得到了相反的結論，發(fā)現(xiàn)年齡相對較小的男性跑者更易發(fā)生RRI[47]。這可能與“健康跑者效應”有關，即只有那些沒有損傷的跑者才會繼續(xù)參與跑步運動[47]。同時，年齡相對較大的跑者可能會通過減小膝關節(jié)運動幅度、降低步速和步長等方式調(diào)整跑步的動作模式，來降低下肢負荷[45]。最后，年齡相對較小的跑者的跑步經(jīng)驗相對不足，且更愿意挑戰(zhàn)更長距離和更高強度的訓練與比賽，也可能是導致出現(xiàn)RRI 的原因[48]?？梢姡F(xiàn)有研究仍無法明確年齡對于RRI的影響。

3.2.4 跑齡

跑齡對于RRI的影響存在一定爭議。有研究未發(fā)現(xiàn)跑齡與RRI 之間的關系[44]。一些系統(tǒng)綜述則表明有限的證據(jù)支持沒有跑步經(jīng)驗的跑者會更容易發(fā)生RRI，這可能與新手跑者太快開展跑步訓練，造成骨骼肌肉組織缺乏足夠的時間來適應訓練負荷有關[6，13]。但也有研究認為小于1年的跑齡降低了RRI 的損傷風險[49]。因為，跑步經(jīng)驗豐富的跑者可能積累了更多跑量，且跑齡也與年齡相關，而年齡更大的跑者可能有更高的骨性關節(jié)炎風險，這也可能造成RRI的發(fā)生[6]。以上研究結果進一步表明在討論跑齡對RRI 的影響時，還要結合跑量、年齡等其他影響因素。

3.2.5 人體測量學特征

一些人體測量學特征可能引起異常的下肢力線，從而造成骨骼肌肉結構負荷改變，并導致RRI 的出現(xiàn)。一項前瞻性研究顯示足弓可能不是RRI的危險因素，但是足弓對于損傷的影響可能在某些特定RRI 之間存在差異[29]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，相比于未損傷組，有膝痛或跟腱炎的跑者存在較低的足弓指數(shù)[50]，然而患有髂脛束綜合征或足底筋膜炎的跑者足弓高度正常[51，52]。較大的Q 角（quadriceps angle）也常被認為與RRI有關，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)Q 角≥20°的高中越野跑者RRI的相對危險度是Q角較小跑者的1.7倍[53]。較大的Q 角在理論上增大了髕骨向外的拉力，可能引起髕骨半脫位或其他髕骨損傷[53]，但也有前瞻性研究顯示Q角并不是RRI的危險因素[29]。同時，研究還發(fā)現(xiàn)腿長差超過1.5 cm的男性跑者發(fā)生RRI的損傷風險是腿長差小于0.5 cm 跑者的7 倍，但在女性跑者中未發(fā)現(xiàn)腿長差對于RRI的影響[54]?；诂F(xiàn)有研究中相互矛盾的結果，人體測量學特征與RRI 之間的關系尚未形成共識，只有有限的證據(jù)表明篩查足弓、Q 角和腿長差等人體測量學參數(shù)可能有助于鑒別跑者的損傷風險[23]。

3.2.6 身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）

BMI 在不同研究間結果不一致。Buist 等[47]的研究發(fā)現(xiàn)BMI>25 kg/m2的新手跑者發(fā)生RRI的損傷風險提高了31.8%，Nielsen 等[44]的研究也支持這一結果，發(fā)現(xiàn)肥胖的跑者更易發(fā)生RRI。但是，Gent等[13]的研究則認為BMI>26 kg/m2對于RRI是一個保護因素。這種不一致的結果也出現(xiàn)在兩項系統(tǒng)綜述中，一項系統(tǒng)綜述認為較高的BMI 是RRI 的危險因素[6]，另一項則未發(fā)現(xiàn)BMI 對于RRI 有顯著影響[55]。解釋這些不一致結果的原因可能也在于BMI 對于特定類型的RRI 有不同作用，如較低的BMI與較低的骨密度有關，因此可能增加了應力性骨折的風險，而較高的BMI 也增加了著地沖擊力，因此可能與內(nèi)側(cè)脛骨應力綜合癥顯著相關[6]。

3.2.7 肌肉力量和柔韌性

肌肉力量不足可能降低周圍肌肉吸收震蕩的能力，并導致對于功能性活動中關節(jié)異常運動的控制能力下降，從而增大RRI 的損傷風險[56]。但是，一項前瞻性研究顯示發(fā)展為RRI的跑者與未損傷跑者在基線測試中的髖外展、膝關節(jié)屈和伸、踝關節(jié)跖屈肌力均未出現(xiàn)差異[29]。另一項前瞻性研究則調(diào)查了68名高中越野跑者，發(fā)現(xiàn)較差的髖外展、膝屈和伸肌力顯著影響了髕股關節(jié)痛的發(fā)生，但是不會引起內(nèi)側(cè)脛骨應力綜合癥[57]。同樣，系統(tǒng)綜述也認為髖外展肌力薄弱可能與跑者的髂脛束綜合征有關，但與髕股關節(jié)痛、內(nèi)側(cè)脛骨應力綜合癥、脛骨應力性骨折和跟腱炎等其他RRI 的發(fā)生無關[58]。

下肢柔韌性較差可能增大肌肉剛度，增加相鄰關節(jié)所受應力，從而增大RRI 的損傷風險[59]。但是，這一觀點尚未得到研究驗證，也沒有足夠的實驗證據(jù)顯示跑步前、后的拉伸可以降低RRI的損傷風險[59]。一項前瞻性研究顯示膝、踝關節(jié)屈伸肌群的柔韌性可能不是RRI的危險因素，但可能會對某些特定RRI的損傷風險產(chǎn)生影響[29]。研究顯示足底筋膜炎跑者存在較大的跖屈活動度[50]，而肌肉柔韌性可能不會對髕股關節(jié)痛[60]、髂脛束綜合征[52]、內(nèi)側(cè)脛骨應力綜合癥[50]、跟腱炎[51]等其他特定RRI 產(chǎn)生影響。以上研究均表明，肌肉力量與柔韌性可能不是RRI 整體損傷的危險因素，但是對于某些特定的RRI則存在一定影響。

3.2.8 跑步方式

以跑者著地時足部與地面接觸的區(qū)域可將跑步方式劃分為后跟、前掌和全掌著地三種著地類型[61]，其中大約89%的跑者都會采用后跟著地的跑步方式[62]。不同的跑步著地方式可能引起肌肉激活、關節(jié)角度、地面反作用力等生物力學特征的改變，從而與RRI 的發(fā)生建立聯(lián)系[62]。一些回顧性研究探究了跑步著地方式與RRI 損傷發(fā)生之間的關系，Daoud 等[63]發(fā)現(xiàn)后跟著地跑者的RRI 發(fā)生率約為前掌著地跑者的2 倍。足跟著地的跑步方式在著地后極短時間內(nèi)就會出現(xiàn)一個地面反作用力峰值，而在足前掌和全掌著地時則不會出現(xiàn)這個沖擊力[64]。一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)相比于足跟著地的跑步方式，前掌著地有更大的踝跖屈和膝屈角度，以及較低的地面反作用力加載率，這些生物力學特征轉(zhuǎn)變被認為可以有效改善下肢緩沖，從而預防RRI 的發(fā)生[62]。但是，并非所有研究都支持這一推論，關節(jié)角度、地面反作用力等生物力學特征與RRI損傷風險之間的關系也尚無定論[16]。也有研究認為前掌著地的跑者在踝關節(jié)處表現(xiàn)出更大的機械載荷，而后跟著地的跑者則在膝關節(jié)處承受了更大的負荷，因此前掌著地的跑者可能更傾向于產(chǎn)生足踝部位的損傷，而后跟著地的跑者更易產(chǎn)生膝關節(jié)的損傷[65]。當前仍缺乏足夠的證據(jù)證明足著地方式與RRI 損傷風險之間的關系，今后需要更多的前瞻性研究來確定不同跑步方式對于RRI的影響[66]。

3.2.9 生物力學特征

3.2.9 .1 跑步時空參數(shù)

跑步過程中步頻與步長的改變可能影響下肢運動學和動力學特征，研究發(fā)現(xiàn)步頻提高（步長減小）與重心垂直位移、地面反作用力和關節(jié)負荷減小，以及觸地時膝屈和踝跖屈角度增加有關，這可能潛在影響RRI的發(fā)生[67]。但是，現(xiàn)有研究還未建立起步頻、步長等跑步時空參數(shù)與RRI 之間的聯(lián)系[16]。一項針對于高中越野跑者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，低步頻跑者比高步頻跑者有更高的脛骨損傷風險，但是步頻與髕股關節(jié)痛的發(fā)生無關[68]。也有研究發(fā)現(xiàn)較短的觸地時間是男性新手跑者發(fā)生RRI 的原因[69]，而觸地時間縮短可能引起步頻的提高，這與步頻增大降低損傷風險的研究結果又互相矛盾。因此，考慮到很多步態(tài)再訓練都希望通過提高步頻的方式來減少RRI 的損傷風險，今后應該有更多研究來探討步頻、步長等跑步時空參數(shù)對RRI 發(fā)生率的影響。

3.2.9 .2 關節(jié)運動學

跑步時下肢關節(jié)角度、運動范圍、角速度等運動學特征常被認為與關節(jié)負荷有關，而關節(jié)局部運動學特征的改變也可能引起相鄰環(huán)節(jié)產(chǎn)生異常運動[16]。跑步時的髖內(nèi)收、膝屈和踝外翻常被認為與RRI 的發(fā)生有關，也是相關研究中最常檢測的運動學參數(shù)[16]。

髖內(nèi)收角度與RRI的關系在研究中的結果不一致[16]。有研究認為最大髖內(nèi)收不是大學生越野跑者RRI的危險因素[70]。但是針對于女性休閑跑者的調(diào)查則發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)收增大可能是導致髂脛束綜合征和髕股關節(jié)痛的危險因素，并且這些結果也被一些回顧性研究所支持[71，72]。研究結果的不一致可能來源于所選擇研究對象的不同，Noehren 等[71，72]的兩項研究只針對女性群體的特定損傷進行了調(diào)查。女性有較大的骨盆寬度與股骨長度比[73]，以及較差的髖外展肌力[74]，這些解剖結構和神經(jīng)肌肉控制間的性別差異可能導致女性在跑步時表現(xiàn)出更大的髖內(nèi)收角度。同時，髖內(nèi)收的幅度又與髂脛束張力[75]和髕股關節(jié)應力有關[76]。因此，髖內(nèi)收增大可能是導致女性跑者產(chǎn)生RRI的原因。

膝屈角度減小理論上可能降低跑步著地時膝關節(jié)緩沖載荷的效果，引起小腿和跟腱上的張力增加[77]。一項前瞻性研究表明最大膝屈減小可能造成休閑跑者發(fā)生跟腱炎[77]，這與橫向研究結果一致[78]。但是將RRI作為整體進行調(diào)查時，卻未發(fā)現(xiàn)最大膝屈角度對其損傷風險的影響[29]。

踝外翻角度與RRI損傷風險之間的關系仍未確定[16]，多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)踝外翻對于RRI的影響[29，70]。而對于某些特定的RRI 來說，三項前瞻性研究分別發(fā)現(xiàn)較大的踝外翻可能是跟腱炎的危險因素[77]，較小的踝外翻可能導致髂脛束綜合征[71]，而踝外翻與髕股關節(jié)痛的發(fā)生不存在關系[72]。以上研究結果也解釋了為何將RRI 作為整體研究時，無法確定踝外翻與損傷之間的關系。

3.2.9 .3 關節(jié)動力學

雖然關節(jié)動力學特征可能是影響關節(jié)負荷并引起RRI 的直接原因，但是現(xiàn)有研究之間仍未形成共識[16]。膝關節(jié)額狀面力矩對于RRI的影響在不同研究中的結果不一致[16]。一項前瞻性研究表明膝關節(jié)額狀面力矩增大增加了越野跑者發(fā)生RRI的風險[70]，但另一項前瞻性研究則未呈現(xiàn)出相似的結論[29]。值得注意的是，也有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)較大的膝外展角沖量是導致髕股關節(jié)痛的原因，并在回顧性研究中同樣發(fā)現(xiàn)患有髕股關節(jié)痛的跑者在跑步時表現(xiàn)出更大的膝外展角沖量[79]。關節(jié)角沖量是關節(jié)力矩對時間的積分，代表了關節(jié)負荷在跑步周期中的累積效應[79]。這也表明某時刻下較大的關節(jié)力矩可能并不是導致RRI 的原因，而在不斷重復的跑步周期中積累起來的負荷可能才是造成這種慢性損傷的危險因素。

3.2.9 .4 地面反作用力

雖然一般認為跑步著地時下肢受到較大的地面反作用力可能與RRI 的發(fā)生有關，但是近期一項meta 分析顯示跑步時垂直地面反作用力第一和第二峰值、平均和瞬時加載率均不是RRI 的危險因素[15]。在一些病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，相比于無損傷跑者，存在應力性骨折病史的跑者會表現(xiàn)出更大的垂直地面反作用力加載率，而在髕股關節(jié)痛、髂脛束綜合征、跟腱炎等其他特定的RRI 跑者中未發(fā)現(xiàn)差異[80]。這一現(xiàn)象可能與損傷類型的不同有關，骨結構損傷和其他軟組織損傷之間可能存在不同的病因，而加載率的增大可能對骨結構的影響更為顯著[81]。但是，橫向研究結果仍無法確定地面反作用力相關變量與RRI 之間的因果關系，后繼需要更多前瞻性研究來明確地面反作用力對于RRI的影響。

3.2.9 .5 足底壓力

現(xiàn)有研究調(diào)查了大量與足底壓力有關的變量，雖然有限的證據(jù)表明第五跖骨區(qū)域較大的峰值力和絕對力-時間積分是造成新手跑者RRI的原因，但是大多數(shù)足底壓力變量都存在不一致的研究結果[16，82]。這種不一致性可能來源于研究間足底區(qū)域劃分方法的差異，以及數(shù)據(jù)分析中納入了大量的指標變量，后繼研究應該相對統(tǒng)一足底壓力測試的研究方法。

3.3 危險因素小結

現(xiàn)有研究調(diào)查得到大量可能與RRI發(fā)生有關的危險因素。其中，外部因素及BMI、肌肉力量和柔韌性、跑步方式、生物力學特征等內(nèi)部因素均可通過一定的方式來進行調(diào)整，以期達到降低損傷風險的效果，明確這些可修正的危險因素對于預防和治療RRI 至關重要。但是，當前仍缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究，且現(xiàn)有研究在損傷定義、樣本群體、研究方法和測試指標等方面都存在較大的異質(zhì)性，使得不同研究中呈現(xiàn)不一致的結果，影響了危險因素的確定[15，16]。同時，關于RRI 危險因素的相關研究還需要關注以下幾點內(nèi)容：

（1）現(xiàn)有研究對于跑者群體的選擇在性別、年齡、運動水平、跑步方式、跑者類型等方面存在一定差別，這就導致一項研究的結論可能無法推廣到更廣泛的跑者群體中。同時，大部分前瞻性研究受樣本量的影響，導致跟蹤期出現(xiàn)RRI 的跑者數(shù)量也相對較少，降低了研究的統(tǒng)計效力。因此，今后應開展更多大樣本、跑者群體涵蓋廣泛的前瞻性研究，以提高研究的質(zhì)量和適用性。

（2）不同跑者群體可能存在不同的RRI 危險因素[15]。一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)既往損傷史對于長距離跑者是很關鍵的危險因素，而較高的BMI和年齡，以及沒有跑步經(jīng)驗和較低的跑量對于男性短距離跑者是關鍵的危險因素[6]。也有一些研究發(fā)現(xiàn)跑者群體存在特定亞組，將不同亞組作為整體進行研究可能無法展現(xiàn)出與臨床相關的生物力學特征[83]。因此，今后研究在探討RRI的危險因素時，也應該區(qū)分跑者群體，并建立不同亞組的損傷機制。

（3）一些研究將RRI 整體作為調(diào)查對象[29，46]，而另一些研究則關注特定的RRI[51，72]。雖然對于RRI 來說可能會存在一般性的損傷機制，但是更多的研究證據(jù)表明某些危險因素可能只與特定的RRI 有關[16]。將RRI作為整體進行研究時，可能會影響對于特定RRI危險因素的確定。因此，今后也應該開展更多針對于不同種類損傷的前瞻性研究，來確定特定RRI 的危險因素。

（4）現(xiàn)有研究在測試手段的選擇上有所不同，且某些測試方法較為復雜，限制了前瞻性研究的實施。比如三維運動捕捉常被作為跑步運動學測試的金標準，但這一方法開展難度相對較大，無法滿足大樣本量的采集需求，且測試環(huán)境以實驗室為主[16]?，F(xiàn)在也有證據(jù)支持二維運動分析和可穿戴設備可作為有效和可靠的運動學測試方法[84，85]，這些方法簡單、省時、成本低，更有利于采集龐大的樣本數(shù)據(jù)來提高統(tǒng)計效能。因此，今后研究應研發(fā)和建立更為統(tǒng)一、簡化和準確的測試方法，以便能夠更大范圍開展前瞻性研究來調(diào)查RRI的危險因素，并降低研究間的異質(zhì)性。

（5）RRI 作為一種過勞性損傷，主要與骨骼肌肉組織的過度使用和承載超量的共同作用有關。人體測量學、生物力學特征等因素可能與跑步時組織所受到的載荷有關，而跑量、跑齡等因素可能與載荷的重復次數(shù)有關。因此，跑步時下肢載荷的改變可能不止由單一因素所引起，而是多個因素的交互作用，但是現(xiàn)有研究較少考慮不同危險因素之間的相互影響[16]。同時，現(xiàn)有研究也更多關注那些影響跑步時下肢載荷的因素，卻忽略了跑者自身骨骼肌肉組織承載能力的不同，而對于相關組織生物學特性的研究可能更有助于明確導致跑者個體產(chǎn)生RRI的根本原因[10]。因此，今后研究應該嘗試建立更為全面的損傷機制模型，用于了解RRI危險因素之間的交互作用，并建立更為統(tǒng)一、科學的RRI 指標評價體系，以增加研究數(shù)據(jù)的可比性和可靠性。

4 跑步相關損傷的干預手段

選擇適宜的干預手段對于RRI的預防和治療至關重要，針對RRI的干預手段主要包括調(diào)整跑量、使用運動裝備、訓練等[86]。然而，當前尚未形成標準化的干預流程，不同干預手段的作用在不同研究和適用人群中也存在一定差異[12]。

4.1 調(diào)整跑量

一些研究認為既往損傷史和周跑量是造成RRI的主要危險因素，因此跑者通過調(diào)整跑步訓練計劃來恢復肌肉骨骼損傷就顯得至關重要[13，14]。有研究表明每周1～3 次、每次15～30 分鐘的跑量相比每周5 次、每次45分鐘的跑量有更低的損傷率[87]。也有研究建議跑者應逐步提升跑量，避免在訓練中出現(xiàn)跑量較大幅度的波動，帶來損傷風險的提高[42]。但不論是漸進式的增加跑量，還是減少跑量，對于降低RRI損傷風險的支持證據(jù)都相對有限[86，88]?，F(xiàn)有研究還無法提供一個適宜的跑量范圍，可以保證在降低損傷率的同時，還能夠獲得顯著的鍛煉益處[86]。另外，由于個體骨骼肌肉組織承載能力的不同，導致跑者產(chǎn)生RRI 的跑量可能本身就存在差異。因此，在訓練過程中還是應該強調(diào)監(jiān)控和調(diào)整跑量及強度的重要性，并進一步調(diào)查針對不同骨骼肌肉組織承載能力的適宜跑量。

4.2 使用運動裝備

跑者經(jīng)常使用護膝、矯形鞋墊、跑鞋等運動裝備作為防護RRI的手段，但正如前文所述，現(xiàn)有研究缺乏足夠的證據(jù)支持運動裝備的使用可以有效減少RRI的發(fā)生。而對于某些特定人群的特定損傷來說，使用運動裝備可能會起到一定作用。研究發(fā)現(xiàn)髕骨支撐型護膝可以預防髕股關節(jié)痛的發(fā)生[86]，而矯形鞋墊也會對走路時足部異常旋前的髕股關節(jié)痛患者產(chǎn)生較好的治療效果[89]，但是相關研究存在較高的偏移風險。因此，當前只建議將運動裝備作為針對特定人群和特定損傷的輔助干預手段，今后也需要開展更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來明確使用運動裝備對RRI損傷風險的影響。

4.3 訓練

4.3.1 拉伸訓練

拉伸是跑者最常使用的熱身和恢復活動，也是預防RRI 最常見的手段。但不論是跑步前的拉伸，還是將拉伸作為一種常規(guī)的訓練手段，都沒有足夠的證據(jù)表明其可以降低RRI 的損傷風險[86]?？紤]到肌肉柔韌性可能不是RRI 整體損傷的危險因素，但可能與某些特定的RRI 存在關聯(lián)，推測拉伸訓練的干預效果可能只會體現(xiàn)在某些特定RRI中。如踝關節(jié)背屈的被動拉伸常用于治療足底筋膜炎，股后肌群和髂脛束的拉伸被推薦用于髂脛束綜合征的治療中[90]。

4.3.2 力量訓練

力量訓練被認為可以改善跑者的肌肉力量、跑步經(jīng)濟性和最大攝氧量，并降低RRI的損傷風險，但并非所有研究都支持這樣的結論[91，92]。一項研究發(fā)現(xiàn)12周的股四頭肌、核心和髖外展肌群的力量訓練沒有改善首次參加馬拉松跑者的損傷率和運動表現(xiàn)[93]，但另一項隨機對照試驗則發(fā)現(xiàn)8周足踝部肌群的力量訓練降低了休閑跑者2.42倍的損傷風險[94]?？紤]到肌肉力量與RRI 之間的關系尚無定論，也沒有足夠的證據(jù)表明力量訓練可以降低RRI的損傷風險，因此，當前推薦在力量訓練中加入更多的神經(jīng)肌肉控制訓練、超等長訓練和平衡訓練，這些訓練可以改善跑者有效運用肌力的能力，這可能比單純的提高肌力來預防損傷更為關鍵[11]。同時，采用形式多樣的訓練方案也可以避免下肢承受單一、重復的載荷，這也是減少過勞性損傷發(fā)生的重要手段。因此，基于跑步特定的力量訓練，再結合高強度神經(jīng)肌肉控制訓練、超等長訓練和平衡訓練可能更有助于減少RRI 的發(fā)生，但這也需要更多隨機對照試驗的證據(jù)來支持[11]。

4.3.3 跑步再訓練

近些年來，越來越多的研究聚焦于跑步再訓練對跑者運動模式的轉(zhuǎn)變。跑步再訓練定義為實施任何旨在改變個人跑步技術的提示或策略，其目的是通過減小指定肌群和關節(jié)的負荷來降低跑者下肢的損傷風險[95]。常見的跑步再訓練方法包括對于步頻和步長、著地模式、軀干和下肢運動模式、沖擊載荷等特征的轉(zhuǎn)變[96]。一項研究要求跑者在步速不變的基礎上，增加7.5%的步頻，在完成12周的跑步再訓練后跑者自選步頻增加了5.7%，且跑步著地時所受沖擊力顯著降低[97]。一項meta 分析也總結發(fā)現(xiàn)，將足跟著地的跑步方式轉(zhuǎn)換為足前掌或全掌著地可以增大踝跖屈，并降低垂直加載率[66]，而較高的垂直加載率與應力性骨折存在顯著關聯(lián)[80]。雖然跑步再訓練可能在短期內(nèi)能夠?qū)ε苷叩纳锪W特征起到一定影響，但當前仍缺乏足夠的臨床證據(jù)明確其對RRI 損傷率的干預效果，今后需要更多高質(zhì)量的臨床對照試驗來確定跑步再訓練與RRI損傷風險之間的關系[96，98]。因此，現(xiàn)有研究認為跑者可能受益于跑步再訓練，但暫不推薦將其應用于無損傷跑者，而損傷跑者在利用跑步再訓練進行干預前，一定要針對其個體特點與損傷情況建立個性化的治療策略[66，96]。

4.4 干預手段小結

由于危險因素尚不明確，當前也無法針對RRI 形成標準、統(tǒng)一的干預策略與流程。一些研究確定了不同干預手段對下肢疼痛、功能與生物力學特征的影響，但是沒有建立起干預策略與RRI 損傷風險的直接聯(lián)系，導致相關研究的臨床意義不足[12]。因此，在今后關于RRI干預手段的相關研究和臨床實踐中應注意：（1）開展更多關于RRI 干預手段的高質(zhì)量隨機對照試驗，并關注其對損傷發(fā)生率的直接影響；（2）在制定RRI的干預策略前應先對跑者進行評估，盡可能找到個體潛在的危險因素，從而形成個性化的干預策略，這將比一般性的預防和治療方法更有效[99]。

5 總結與展望

RRI 是跑步引起的下肢過勞性損傷，在跑者群體中十分常見。造成該損傷的危險因素眾多，既包括訓練因素、運動裝備與運動表面等外部因素，也包括既往損傷史、性別、年齡與跑齡、人體測量學特征、BMI、肌肉力量與柔韌性、跑步方式、生物力學特征等內(nèi)部因素。針對這些潛在的危險因素，RRI 的干預手段主要包括調(diào)整跑量、使用運動裝備和訓練。但當前對于RRI 的定義尚未形成共識，研究間的異質(zhì)性較大，這也影響了對其危險因素的確定，進而導致無法建立標準、有效的干預策略。今后研究應統(tǒng)一RRI 的定義，并開展更多高質(zhì)量的前瞻性研究和隨機對照試驗來進一步確定RRI的危險因素與干預手段。