顏青魯，殷世鵬，王韶康

（1.甘肅省景泰縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥防治研究省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省徽縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 隴南 742300）

升陽益胃湯出自金元醫(yī)家李東垣《脾胃論》，臨床醫(yī)家多用來治療不明原因發(fā)熱、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤等，治療呼吸疾病報(bào)道較少，該方發(fā)中有收，補(bǔ)中有散，寒熱并用，使氣足陽升［1］。清代醫(yī)家沈金鰲講：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！敝嗅t(yī)認(rèn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸系統(tǒng)疾病與脾胃虛弱密切相關(guān)，由于當(dāng)今人們多暴飲暴食，過食肥甘辛辣，過食生冷刺激之品，脾胃內(nèi)傷者十分常見，脾胃一傷，運(yùn)化失職，水谷不化精微，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，肺氣上逆，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽、而且纏綿難愈。升陽益胃湯該方主治脾肺兩虛，脾陽不升，痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證，筆者在臨床中應(yīng)用該方治療感染后咳嗽取得一定效果，現(xiàn)將升陽益胃湯治療感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 感染后咳嗽的臨床特點(diǎn)

感染后咳嗽是指患者在呼吸道感染癥狀消失之后，原來的咳嗽癥狀仍然持續(xù)且遷延不愈，刺激性的干咳或咳少許白色黏液痰是其主要表現(xiàn)，檢查生化及胸部影像學(xué)均無異常，這種情況臨床上稱為感染后咳嗽。甚至更長時(shí)間，屬于亞急性咳嗽范疇，癥狀通常持續(xù)3～8周。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍認(rèn)為M膽堿能受體功能的改變、β腎上腺素能受體功能的改變、氣道廣泛炎癥、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能的影響、氣道神經(jīng)炎癥、氣道的上皮細(xì)胞損傷、氣道高反應(yīng)性等與感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［2］。其中氣道黏膜免疫系統(tǒng)受損和神經(jīng)源性氣道炎癥是感染后咳嗽的重要發(fā)病機(jī)制之一［3］。目前，感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制尚未完全研究清楚，因此在臨床上治療均是采取對癥治療的方式，如選用吸入或口服激素、中樞鎮(zhèn)咳、抗組胺藥物等治療。感染后咳嗽雖然是自限性疾病，但給患者所帶來的不適感，往往較大程度地降低了患者的生活質(zhì)量，臨床中存在誤診誤治及不合理應(yīng)用抗菌藥物情況，也存在因療效欠佳而反復(fù)就診情況。感染后咳嗽屬中醫(yī)學(xué)的“咳嗽病”范疇，又稱感冒后咳嗽。中醫(yī)在治療感染后咳嗽方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和有效方藥。中醫(yī)藥治療引起了人們的重視，藥物療效顯著［4］。中醫(yī)認(rèn)為咳嗽病系肺失宣降，肺氣上逆所致，就感染后咳嗽發(fā)病及癥狀特點(diǎn)等分析來看，其與外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽均有所不同，該病雖因外感引起而不伴鼻塞，流清涕，肢體疼痛、頭痛，無汗，惡寒發(fā)熱等癥狀，但可伴有陰虛、陽虛、肝火等的表現(xiàn)。中醫(yī)主要通過辨證分型論治，扶正補(bǔ)虛，祛除邪氣、以達(dá)宣肺止咳的目的。

2 升陽益胃湯方證的證治特點(diǎn)

升陽益胃湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，原文為“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味。大便不調(diào)，小便頻數(shù)。不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”。方由防風(fēng)、白芍、獨(dú)活、橘皮、黃芪、茯苓、柴胡、澤瀉、半夏、人參、甘草、羌活、白術(shù)、黃連、生姜大棗等組成［5］。李東垣提出升陽益胃湯可主治“肺之脾胃虛病”，土不行金則肺氣偏弱，濕阻氣機(jī)則肺宣降失司，久之則營衛(wèi)之氣失和，衛(wèi)氣為元?dú)獾慕M成部分，元?dú)馐t衛(wèi)氣充，故健脾即可補(bǔ)肺。升陽益胃湯中含四君子湯、二陳湯、玉屏風(fēng)散之意，方中以黃芪、白術(shù)、黨參為君藥，白術(shù)性溫，補(bǔ)中益氣，調(diào)理胃氣去濕，黨參補(bǔ)益元?dú)?，固脫生津，黃芪味甘，益氣固表；防風(fēng)、柴胡、羌活、獨(dú)活共為臣藥，風(fēng)藥勝濕，諸藥共用以升陽祛濕，尤其柴胡可通調(diào)氣機(jī)，升舉清陽；其余藥為佐藥，其中法半夏、陳皮運(yùn)脾理氣化濕；茯苓、黃連、澤瀉、相配清利濕熱；白芍味酸，可柔肝止痛、養(yǎng)血和營，生姜、大棗能調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)氣溫中；甘草補(bǔ)五勞七傷等一切虛損、五臟六腑寒熱之邪，調(diào)和諸藥［6］。全方扶正與祛邪兼顧，寓補(bǔ)于升，使氣機(jī)升降有序，脾運(yùn)得健，肺氣得宣，清陽得升痰濕自祛?？梢娚栆嫖笢捎糜谥委煵C(jī)為肺脾氣虛、痰濁阻滯、氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致的系列疾病，臨床可改善納差乏力、氣喘咳嗽、咯痰、腹脹等癥狀［7］。

3 升陽益胃湯治療感染后咳嗽的臨床運(yùn)用

3.1 感染后咳嗽的病因病機(jī)特點(diǎn)

感染后咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳” 范疇。感染性咳嗽其發(fā)病由外感引起，且多由冷風(fēng)、氣味等因素加重，遷延不愈。感染后咳嗽主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳少量的白色粘痰，咽癢等，感染后咳嗽的發(fā)生與肺脾的生理特性以及風(fēng)邪的致病特點(diǎn)密切相關(guān)，加之寒涼清熱藥物及抗生素濫用及過度使用，諸多因素?fù)p傷機(jī)體脾陽，陽氣受寒閉阻，寒飲伏肺，病程長而難愈。分析其病機(jī)，除風(fēng)邪外，肺病及脾也是重要的因素之一，脾病則致運(yùn)化水液能力減弱，水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，在該病發(fā)生發(fā)展過程中主要與飲食生冷、久病體弱、失治誤治等密切相關(guān)。因恣食生冷，脾失健運(yùn)，不能輸布水谷精微，釀濕生痰而兼痰濕阻肺，肺氣不利而見咳嗽痰多，痰出而咳緩等。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，久病體弱、脾肺氣虛則會(huì)導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。進(jìn)一步發(fā)展素體陽虛而兼見肺脾陽虛，陽虛失于溫煦，可見形寒肢冷、咳痰清稀等［8］。而且大量運(yùn)用抗生素藥物后寒涼清熱藥物治療后會(huì)導(dǎo)致傷肺損脾，阻遏肺氣，以致外邪無去路留于體內(nèi)，痰氣內(nèi)阻，使咳嗽遷延不愈。

3.2 升陽益胃湯加減治療感染后咳嗽

脾胃與肺為相生關(guān)系，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾土旺盛，能散精上輸于肺，以滋生、助長肺金［9］。感染后咳嗽的基本病機(jī)為肺脾氣虛，痰濕阻滯，肺失宣降，肺氣上逆。在治療感染后咳嗽時(shí)只化痰而忽略調(diào)脾非良法，治咳必治痰，治痰必調(diào)脾，尤其注意顧護(hù)脾胃，采用培土生金之法［10］。升陽益胃湯具有補(bǔ)益肺脾、升舉陽氣，化痰祛濕之功，尤其適用日久不愈的感染后咳嗽。若兼見肺脾陽虛者，表現(xiàn)為咳痰清稀，受寒咳重，形寒肢冷，易外感，大便時(shí)溏舌質(zhì)淡胖等，治當(dāng)合以健脾溫陽化濕，予基本方合五苓散加減；若兼見肺熱陰傷者，表現(xiàn)為口咽干燥，手足心熱，口渴欲飲，飲不解渴，痰少干咳，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)等，治當(dāng)合以養(yǎng)陰清肺，予基本方合麥門冬湯加減。若見肝火上逆者，表現(xiàn)咽干，似有痰梗于喉不易咳出，自覺氣逆于喉，舌紅苔黃，脈弦等，治當(dāng)合以清肝、化濕熱，基本方合清金化痰湯加減。

4 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1：患兒，女，5歲，2022年3月12日初診。反復(fù)咳嗽、咳痰，1個(gè)月前于外院就診后行相關(guān)檢查后診斷為“支原體感染”，予以阿奇霉素顆粒、氨溴特羅口服液、肺力咳合劑等治療2周后病情未見明顯緩解?，F(xiàn)已反復(fù)咳嗽1月余，來我院門診就診，行胸片、血常規(guī)及CRP均未見明顯異常?？滔掳Y見咳嗽、咳少量白粘痰，夜間為著，精神萎靡，面色萎黃，納呆、惡心干嘔，大便干、2～3日1行，舌淡、苔薄白膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷為感染后咳嗽。中醫(yī)診斷為小兒咳嗽，辨證為肺脾氣虛、痰濕阻滯，治法為補(bǔ)益肺脾，化痰止咳，方用升陽益胃湯加減。藥用太子參6g，黃芪8g，炒白術(shù)8g，羌活6g，獨(dú)活6g，黃連3g，防風(fēng)6g，柴胡8g，前胡8g，炒白芍8g，炒苦杏仁6g，橘紅8g，姜半夏6g，茯苓8g，建曲8g，澤瀉8g，紫蘇子8g，甘草3g。3劑，每日1劑，水煎分服。2022年3月16日二診，咳嗽、咳痰較前明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，惡心干嘔緩解，飲食增加，大便正常，舌淡紅苔膩，脈細(xì)。守方去太子參，加黨參6g，炒雞內(nèi)金8g，枳殼6g增強(qiáng)健脾消食之力，5劑，每日1劑，水煎分服。2022年3月26日三診，咳嗽已止，現(xiàn)無明顯不適，飲食正常，面色紅潤，二便正常。舌脈同前，繼服5劑善后。

按：患兒為肺脾氣虛，痰濕阻滯，肺氣不降，發(fā)為咳嗽，故方用升陽益胃湯加減，方中用炒白術(shù)、黨參、太子參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，茯苓、陳皮、半夏健脾以祛濕化痰，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡升陽祛濕，少佐黃連清化濕熱。二診時(shí)咳嗽明顯減輕，舌苔白膩，故將太子參易為黨參，加雞內(nèi)金、枳殼消食化積。三診時(shí)咳嗽消失，無明顯不適。

驗(yàn)案2：患者，女，26歲，2021年11月9日就診。1個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咽痛咽癢，在外院予以口服左氧氟沙星片、蒲地藍(lán)口服液治療3天后體溫恢復(fù)正常，但此后仍反復(fù)咳嗽1個(gè)月余，予以霧化吸入激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑等均療效欠佳?，F(xiàn)來我院就診，門診行胸片及血常規(guī)、過敏原檢測等未見異常?？滔掳Y見咽癢咽痛、咳嗽，咯痰量少色黃，消瘦，神疲乏力，食欲減退，睡眠尚可，大便質(zhì)干3日未解，小便正常。舌紅苔黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷為感染后咳嗽。中醫(yī)診斷為咳嗽病，證屬肺脾氣虛、痰熱內(nèi)阻，治法為補(bǔ)益肺脾、清化痰熱，方用升陽益胃湯加減。藥用太子參12g，黃芪12g，白術(shù)12g，瓜蔞12g，桑白皮12g，地骨皮12g，六神曲12g，澤瀉12g，羌活12g，獨(dú)活12g，黃連6g，防風(fēng)12g，柴胡12g，炒白芍15g，橘紅12g，姜半夏10g，茯苓15g，枇杷葉12g，甘草6g。3劑，水煎分服，日1劑。2021年11月13日二診，咽痛咽癢、咳嗽明顯減輕，精神及飲食明顯好轉(zhuǎn)，仍大便干不暢2日1次，舌紅苔薄黃，脈滑。原方加枳實(shí)12g，檳榔15g以消積通便，繼服5劑。2周后電話隨訪，無不適癥狀，已痊愈。

按：患者素體肺脾兩虛，脾虛不能充養(yǎng)四肢百骸進(jìn)而出現(xiàn)神疲乏力、消瘦，感冒后有出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳黃痰、大便干結(jié)，咽痛咽癢，舌紅、脈滑等，證屬中焦虧虛，病邪入里化熱，痰濕內(nèi)盛，痰熱與肺氣交阻，故用升陽益胃湯加減。脾胃健運(yùn)，脾為中央之土以灌四傍，則可濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑需要精微物質(zhì)，方中所含六君子湯及黃芪調(diào)補(bǔ)脾胃，充養(yǎng)后天，進(jìn)而改善神疲乏力、消瘦、咳嗽咯痰等癥狀。脾陽不升易生痰濕，故方中加用羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥升陽除濕，方中加桑白皮、枇杷葉、地骨皮、瓜蔞加強(qiáng)清瀉痰熱之力。全方散中有收，補(bǔ)中有瀉、升清降濁、使氣足而陽升，痰濕自消。二診時(shí)方中加入枳實(shí)、檳榔以通便消積。藥證相符，諸癥皆除。

5 小 結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)與肺氣受損，津液不輸形成痰。正如《素問病機(jī)氣宜保命集》講到：“濕病，痰飲入胃，留之而不行，止入于肺，則為咳嗽?！狈纹馓?，正氣不足與外邪留戀，邪客于肺是感染后咳嗽的兩大根本病因，故補(bǔ)益肺脾、升舉陽氣，化痰祛濕為脾肺虛弱之感染后咳嗽的根本治法［11］。金元醫(yī)家李東垣創(chuàng)立的升陽益胃湯是千古名方，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》所云：“內(nèi)傷升陽益胃湯，濕多熱少抑清陽，倦怠懶食身重痛，口苦舌干便不常，灑灑惡寒屬肺病，慘慘不樂乃陽傷?！比桨l(fā)中有收，補(bǔ)中有散，寒熱并用的特點(diǎn)，其具有補(bǔ)益肺脾、益衛(wèi)升陽，外散風(fēng)寒濕、內(nèi)清濕熱之功［12］。肺系疾病采用升陽益胃湯治療有應(yīng)用價(jià)值，研究表明升陽益胃湯在肺系病中的應(yīng)用僅次于脾胃?。?3］。升陽益胃湯加減治療感染后咳嗽取得良好療效。