劉 琳 徐健眾 田鋒亮

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

急性胰腺炎是各種病因誘發(fā)胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,嚴(yán)重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的疾病,具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)[1]。西醫(yī)多采用禁食和胃腸減壓、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。研究[2]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療較單獨(dú)西醫(yī)治療具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)最早在《靈樞·厥病》篇記載“脹痛滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也……痛如心椎針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，急性胰腺炎按照臨床癥狀多屬于“胰癉”“脾心痛”“腹痛”等范疇，其病機(jī)多因有形之邪蘊(yùn)結(jié)于中焦,如濕、熱、瘀、毒之邪，導(dǎo)致腑氣不通等[3]。張喜平等醫(yī)者[4]認(rèn)為其病因病機(jī)可總結(jié)為:郁、結(jié)、熱、毒、厥和虛六個(gè)方面，多為實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證。治療上，總綱多以“通”為用,其病機(jī)為實(shí)證時(shí)，結(jié)合其發(fā)病急、病情重、有形之邪阻滯,則多從腑治，將有形之邪下于體外。病機(jī)夾雜虛證時(shí)亦有田鋒亮等醫(yī)者[5]予以健脾通腑等序貫治療。

“下法”源于《醫(yī)學(xué)心悟》八法，本意為通過(guò)蕩滌腸胃，瀉出腸中積滯以祛邪除病的一種治療方法[6]。在《內(nèi)經(jīng)》中如“其下者,引而竭之”“中滿(mǎn)者,瀉之于內(nèi)”“其實(shí)者，散而瀉之”。但“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉”，法不單一,“下法”也可以“清”“消”等法為用[7]。“下法”在仲景《傷寒論》被賦予更多意義[8]，其下之邪可為宿食、燥屎、瘀血、積水、冷積等，可用以大承氣湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、大陷胸湯、十棗湯等[5-7]。下法可通腑排出患者體內(nèi)廢物，將積聚有形之邪瀉除，以達(dá)到邪去正安的目的。在《傷寒論》亦有下法以治療急性胰腺炎的經(jīng)典運(yùn)用，以瀉陽(yáng)明腑實(shí)、清肝膽濕熱、散水熱互結(jié)、通氣血瘀滯等原則進(jìn)行治療。

1 瀉陽(yáng)明腑實(shí)

《傷寒論》中共有16條原文記載大承氣湯的條文，其中以第254條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”及第255條：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯”最為符合急性胰腺炎癥狀。其藥理作用可加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，能有效防治腸道菌群的產(chǎn)生，減少炎癥因子的釋放[9]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析大承氣湯[10-11]抑制胰酶的生成和炎癥介質(zhì)的釋放，可通過(guò)抗炎、抗氧化活性、反向調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡以及調(diào)節(jié)胰腺分泌、微循環(huán)等方式來(lái)恢復(fù)其腸功能。大承氣湯或其加減進(jìn)行大鼠實(shí)驗(yàn)[12-13]中得出最佳配伍為大黃與厚樸，灌胃后可減輕大鼠胰腺組織損傷,保護(hù)腸道屏障功能，減少血清炎癥因子，促進(jìn)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡,其作用機(jī)制[14]則可能是通過(guò)減少5-HT7R的表達(dá)來(lái)促進(jìn)腸功能恢復(fù)。黃野等學(xué)者[15]通過(guò)多中心臨床觀察，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，分別于發(fā)病72 h內(nèi)或72 h后持續(xù)7 d胃管內(nèi)注入大承氣湯，可加速癥狀緩解。易志忠等醫(yī)生[16-17]通過(guò)文獻(xiàn)分析認(rèn)為大承氣湯能夠顯著改善重癥急性胰腺炎患者腹痛的癥狀，加快排氣恢復(fù)，縮短腹痛時(shí)間及血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間。學(xué)者[18]用以大承氣湯為底方加減自擬清胰承氣湯治療38例重癥急性胰腺炎，使臟腑氣機(jī)得以疏通，實(shí)熱之邪得以排泄，有利于腹膜炎的控制及減輕全身中毒癥狀。大承氣湯的應(yīng)用并非灌胃一類(lèi)用法，可通過(guò)灌腸改善腸道粘膜狀態(tài)。臨床觀察[19]發(fā)現(xiàn)加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腑實(shí)熱結(jié)證SAP并發(fā)ARDS患者，不僅能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，也可提高氧合能力，減輕ARDS所致的呼吸衰竭。柴芍承氣湯[20]則可有效清除血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)，有效降低腹腔內(nèi)壓力，改善心功能，糾正酸中毒及血?dú)鉅顟B(tài)。大承氣湯組方中大黃可單用以治療急性胰腺炎。實(shí)驗(yàn)研究[21]發(fā)現(xiàn)大黃有降低急性胰腺炎的血淀粉酶，減輕胰腺病變程度的作用。同時(shí)口服大黃煎劑[22]可加速體內(nèi)毒素等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的排泄和吸收[23]，促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染發(fā)生，減輕胰腺出血與壞死的程度。

2 清肝膽濕熱

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[24]急性胰腺炎患者常有膽結(jié)石或膽道感染等并發(fā)癥，中醫(yī)治療則以清肝膽濕熱為主?！秱摗分械?03條、第136條、第165條提到大柴胡湯，其中“為未解也” “熱結(jié)在里”“心中痞硬”等內(nèi)結(jié)于里，結(jié)合伴隨癥狀，用以大柴胡湯主之。在實(shí)驗(yàn)[25-26]中發(fā)現(xiàn)加味大柴胡湯或與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合運(yùn)用可改善大鼠的胰腺組織炎性改變，抑制炎癥因子生長(zhǎng)。與奧曲肽聯(lián)合用藥[27]可在保護(hù)大鼠肝功能的基礎(chǔ)上抑制胰腺組織細(xì)胞凋亡。急性胰腺炎病位在中焦脾胃，但常波及肝膽，研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎常伴有肝損傷，可見(jiàn)中西醫(yī)亦有相通之處,大柴胡湯[28]亦可干預(yù)治療急性胰腺炎。雷磊等[29-31]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)大柴胡湯能夠顯著降低急性胰腺炎患者炎癥因子，促進(jìn)患者排便、排氣，有效減輕患者腹痛、腹脹癥狀。孫凱濱等[32]對(duì)大柴胡湯進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯中山柰酚等83個(gè)有效活性成分通過(guò)作用于18個(gè)疏肝理氣靶點(diǎn)而起到治療胰腺炎的作用。醫(yī)者楊國(guó)紅等[33]臨床治療肝膽濕熱證急性胰腺炎采用大柴胡湯加減輔以中藥灌腸外敷等治療，可明顯減輕患者腹痛、腹脹，減少腸鳴音。大柴胡湯保留灌腸聯(lián)合常規(guī)治療亦可明顯緩解患者的腹痛、惡心嘔吐等癥狀，調(diào)節(jié)菌群，緩解急性胰腺炎進(jìn)行性加重[34]。

3 散水熱互結(jié)

《傷寒論》第134至137條均提到大陷胸湯，如135條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，多針對(duì)于水熱結(jié)胸證。熱邪及水飲搏結(jié)于胸膈，或見(jiàn)心下硬滿(mǎn)、腑氣不通、大便秘結(jié)，津液上乘失調(diào)，可見(jiàn)口舌干燥，方中大黃先煮，較大承氣湯緩。在大陷胸湯相關(guān)臨床研究中，大陷胸湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療相較于單純西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎臨床療效有明顯的優(yōu)勢(shì)[35]。而超聲檢查明確體現(xiàn)大陷胸湯保留灌腸治療急性胰腺炎的臨床效果顯著[36]，能夠有效增加抑炎因子的水平同時(shí)對(duì)促炎因子產(chǎn)生抑制作用[36-37]。

4 通氣血瘀滯

《傷寒論》第106條提到：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！毕赂共考逼券d攣,出現(xiàn)急性疼痛。或因瘀熱結(jié)于下焦,氣血凝滯不通所致,可用桃核承氣湯治療。在大鼠實(shí)驗(yàn)[38]中，桃核承氣湯能明顯減少炎性因子的釋放，并對(duì)胰腺及機(jī)體起到保護(hù)作用。臨床治療觀察中蔣益澤等[39-40]以桃仁承氣湯配合西藥常規(guī)治療急性胰腺炎，證實(shí)患者的腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，能夠改善患者血清及臨床指標(biāo),減少相關(guān)并發(fā)癥。且在急性胰腺炎并發(fā)腹腔高壓的疾病治療中，癥狀改善的同時(shí)，腹內(nèi)壓亦明顯降低[41]。

下法力猛，不可濫用，用之需慎?！秱摗分幸嗵岬搅讼路ㄓ梅ㄖ蒣42]：①表邪未解不可下。如傷寒論中208條所述：“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯?！雹诓≡谏訇?yáng)不可下。第264條提到：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！雹壑薪固摵豢上隆５?73條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！雹苌訇幉￡幪摬豢上?。第286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也，陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之?！?/p>

5 總結(jié)討論

下法在治療急性胰腺炎中具有舉足輕重的作用?？伸畛w內(nèi)濕熱瘀毒等阻礙氣機(jī)調(diào)暢的邪物，以通為用促進(jìn)病理產(chǎn)物的排出，促進(jìn)胃腸道功能及時(shí)恢復(fù)。

通過(guò)總結(jié)，《傷寒論》中主要以大承氣湯加減瀉陽(yáng)明腑實(shí)，以大柴胡湯清肝膽濕熱，以大陷胸湯散水熱互結(jié)，以桃核承氣湯通氣血瘀滯；均以下法消導(dǎo)有形之邪，達(dá)到治療的目的。但下法用以峻烈之藥，力猛速快，仍需注意患者體質(zhì)及相關(guān)病情，遵循其禁忌用法。相比較而言，急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)治療具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，可有效緩解患者臨床癥狀，但中醫(yī)辨證論治，仍不可拘泥于一法，除下法之外亦有補(bǔ)虛健脾運(yùn)化的治療方法對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行治療,需結(jié)合患者病情調(diào)整治療方法。