潘林林 包蓓艷

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江寧波 315300；2.寧波市泌尿腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江寧波 315300

原發(fā)性膜性腎?。╬rimary membranous nephropathy，PMN）是成人腎病綜合征常見病理類型之一，是由上皮細(xì)胞下及基底膜免疫復(fù)合物沉積所致的腎小球基底膜增厚。過去10 余年間，M 型磷脂酶A2 受體（m-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）[1]、血小板反應(yīng)蛋白7A 域（thrombospondintype1 domain-containing 7A，THSD7A）[2]及神經(jīng)表皮生長因子樣1 蛋白（neural epidermal growth factor-like 1 protein，

NELL-1）[3]等已被確定為PMN 的靶抗原。靶抗原與其對應(yīng)的抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物后啟動(dòng)補(bǔ)體3（complement3，C3）的激活、補(bǔ)體C5 的轉(zhuǎn)化形成，最終導(dǎo)致足細(xì)胞損傷、蛋白尿漏出。因此補(bǔ)體系統(tǒng)是PMN 患者組織損傷及蛋白尿漏出的先決條件。本研究回顧性分析2016 年1 月至2021 年12 月在寧波市泌尿腎病醫(yī)院行腎穿刺確診的280 例PMN 患者的臨床資料，旨在探討腎小球伴或不伴C3 沉積對PMN患者臨床病理特征及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2021 年12 月在寧波市泌尿腎病醫(yī)院行腎穿刺確診的PMN 患者280 例，收集其臨床及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②隨訪>6 個(gè)月且臨床病理資料完整；③腎穿刺活檢腎小球≥8 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過評估抗核抗體譜、乙肝三系、丙肝抗體等血液指標(biāo)、腎小球乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）沉積等病理特征排除繼發(fā)性膜性腎病相關(guān)疾病者：②自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性小血管炎、過敏性紫癜等；③感染：乙型或丙型病毒感染、感染性心內(nèi)膜炎、梅毒、艾滋病等。

1.2 資料收集

收集患者的人口學(xué)資料，包括性別、年齡；一般臨床資料包括收縮壓、舒張壓、合并高血壓、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、空腹血糖、24h尿蛋白定量（24h urinary protein quantity，24h UTP）、尿白蛋白肌酐比值（urine albumin creatine ratio，UACR）、尿鏡下紅細(xì)胞、血白蛋白、血肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgM、IgA、C3、C4、抗PLA2R 抗體、抗核抗體譜、乙肝三系、丙肝抗體及藥物使用情況；病理資料包括膜性腎病病理分期、腎小球球性硬化、節(jié)段性硬化、新月體及免疫熒光、C1q 和纖維蛋白原沉積。

1.3 分組

根據(jù)腎穿刺時(shí)腎小球C3 沉積強(qiáng)度對患者進(jìn)行分組，將（-）定義為不伴C3 沉積，（+）、（++）及（+++）定義為C3 沉積[4]。

1.4 終點(diǎn)事件

①腎臟復(fù)合終點(diǎn)：eGFR 下降≥30%或進(jìn)展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），腎臟存活率為未達(dá)到腎臟復(fù)合終點(diǎn)的人數(shù)比例[5]；②臨床緩解：24hUTP<3.5g 或24h 尿蛋白峰值降低>50%[6]。隨訪終點(diǎn)為患者達(dá)到上述終點(diǎn)事件，未達(dá)到終點(diǎn)事件的患者隨訪截止至2022 年7 月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，兩組腎臟存活率和臨床緩解率采用Kaplan-Meier 法，分析終點(diǎn)事件的影響因素采用Cox 回歸，將單因素分析中P<0.1 的參數(shù)納入多因素分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

280 例PMN 患者分為不伴C3 沉積組（n=129）和伴C3 沉積組（n=151）。腎小球不伴C3 沉積組的24h UTP、腎病綜合征比例、抗PLA2R 抗體陽性比例低于C3 沉積組，而血白蛋白高于伴C3 沉積組（P<0.05），兩組患者的年齡、男性比例、收縮壓、舒張壓、高血壓比例、BMI、空腹血糖、超大量蛋白尿比例、血尿比例、血肌酐、eGFR、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、尿酸、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、血IgG、IgM、IgA、C3、C4 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的病理資料比較

腎小球不伴C3 沉積組的節(jié)段性硬化比例、免疫熒光IgG、IgM、IgA、C1q 及纖維蛋白原沉積比例均低于伴C3 沉積組（P<0.05），兩組的PMN 分期、球性硬化比例、新月體比例、C4 沉積比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者的病理資料比較[n（%）]

2.3 兩組患者的藥物使用情況及終點(diǎn)事件比較

不伴C3 沉積組PMN 患者的臨床緩解率高于伴C3 沉積組（P<0.05）。兩組患者的隨訪時(shí)間、使用激素比例、使用免疫抑制劑比例、發(fā)生腎臟復(fù)合終點(diǎn)比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者的藥物使用情況及終點(diǎn)事件比較

2.4 腎臟復(fù)合終點(diǎn)

共40 例（14.29%）患者達(dá)到腎臟復(fù)合終點(diǎn)，中位時(shí)間為15.00（6.00，26.25）個(gè)月。單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡和男性是腎臟復(fù)合終點(diǎn)的影響因素，見表4。將P<0.1 的參數(shù)納入多因素Cox回歸分析中，結(jié)果顯示，年齡和男性仍是腎臟復(fù)合終點(diǎn)的影響因素，Kaplan-Meier 法比較兩組的累積腎臟存活率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.805）。

表4 PMN 患者達(dá)到腎臟復(fù)合終點(diǎn)的單因素Cox 回歸分析

2.5 預(yù)后

單因素回歸分析顯示，伴C3 沉積、年齡、男性、腎病綜合征、抗PLA2R 抗體陽性是PMN 患者臨床緩解的影響因素，見表5。將P<0.1 的參數(shù)納入多因素Cox 回歸分析中，結(jié)果顯示，伴C3 沉積、年齡、男性是PMN 患者臨床緩解的影響因素。Kaplan-Meier 法比較兩組的累積臨床緩解率，不伴C3 沉積組的臨床緩解率高于伴C3 沉積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。

表5 PMN 患者達(dá)到臨床緩解的多因素Cox 回歸分析

3 討論

補(bǔ)體系統(tǒng)在膜性腎病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。補(bǔ)體共有三條激活途徑，包括經(jīng)典途徑、旁路途徑及甘露醇結(jié)合凝集素途徑，目前研究認(rèn)為PMN的發(fā)病機(jī)制早期有經(jīng)典途徑參與，后期由旁路途徑和甘露醇結(jié)合凝集素途徑激活補(bǔ)體，而C3 均參與此三條激活途徑[4,5]。海曼腎炎模型是海曼建立的膜性腎病大鼠模型，早期研究表明腎小球C3 和C5b-9 與免疫沉積物共定位[6,7]。在海曼腎炎模型中，盡管存在IgG 的上皮細(xì)胞下沉積，但注射眼鏡蛇毒消除血清補(bǔ)體C3 可預(yù)防蛋白尿[8]。本研究結(jié)果顯示，腎小球C3 沉積的PMN 患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的蛋白尿[9]，表明補(bǔ)體激活與疾病嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。

在臨床特征方面，本研究發(fā)現(xiàn)腎小球伴C3 沉積組PMN 患者的血白蛋白低于不伴C3 沉積組，24h UTP、腎病綜合征比例、抗PLA2R 抗體陽性比例高于不伴C3 沉積組，與既往研究結(jié)果一致[10-12]。膜性腎病病情嚴(yán)重程度與蛋白尿、低白蛋白血癥程度及抗PLA2R 抗體滴度相關(guān)[13]，說明腎小球C3 沉積者臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重，腎小球C3 沉積的PLA2R與IgG 結(jié)合可能是疾病發(fā)生的開始，隨后的補(bǔ)體激活能更有效地誘導(dǎo)腎臟病理性損傷，最終導(dǎo)致蛋白尿漏出。

在腎臟病理方面，本研究發(fā)現(xiàn)伴C3 沉積組PMN患者的節(jié)段性硬化比例高于不伴C3 沉積組，與Chen等[14]的研究結(jié)果一致，且伴C3 沉積組患者的免疫熒光IgG、IgM、IgA、C1q 及纖維蛋白原沉積比例均高于不伴C3 沉積組。IgG、IgM、IgA、C3、C1q 及纖維蛋白原均沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁，被稱為“滿堂亮現(xiàn)象”，通常見于繼發(fā)性腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、梅毒相關(guān)性腎炎等[15]。本研究中所有患者均經(jīng)腎穿活檢確診PMN 且排除繼發(fā)因素，中位隨訪時(shí)間19.00（10.00，34.00）個(gè)月，所有患者均未診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙型肝炎、腫瘤等疾病。臨床中許多抗PLA2R 抗體陽性的PMN 患者腎小球中也有IgM、IgA 和（或）C1q 的沉積[16]。PMN 的主要致病抗體為抗PLA2R 抗體和抗THSD7A 抗體，主要類型為IgG4，而IgG4 具有“半抗體交換”特性，交換重組后的IgG4 的兩個(gè)Fab 臂結(jié)合不同的抗原，即失去結(jié)合補(bǔ)體的能力，不能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，故不能排除PMN 患者中存在其他抗體激活補(bǔ)體系統(tǒng)。腎小球C1q 沉積表明部分膜性腎病患者存在經(jīng)典途徑的補(bǔ)體激活，C1q 有6 個(gè)可與免疫球蛋白結(jié)合的位點(diǎn)，只有在2 個(gè)以上位點(diǎn)結(jié)合時(shí)才會(huì)被激活。作為五聚體，IgM 比單體的IgG 具有更高的激活C1q的能力，且研究證實(shí)IgM 沉積通常伴有C3、C4 和C1q 的沉積[17]。

已有研究表明，C3 沉積在IgA 腎病是不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與其活動(dòng)性炎癥有關(guān)[18,19]。研究發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者的腎小球C3 沉積越多，血清C3水平越低，預(yù)示患者腎功能不全[10]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)C3 沉積是腎臟不良預(yù)后的影響因素，與Zhang等[11]的研究結(jié)果一致，考慮可歸因于人種的不同、隨訪時(shí)間及C3 沉積強(qiáng)度的差異。

本研究表明，年齡及男性是影響患者腎臟不良預(yù)后的因素，男性、高齡、就診時(shí)eGFR 的降低和持續(xù)性嚴(yán)重蛋白尿已被確定為影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素[20-22]。因此，了解影響PMN 患者預(yù)后的因素對疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。本研究還發(fā)現(xiàn)，C3 沉積、高齡及男性是PMN 臨床緩解的影響因素，Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)伴C3 沉積組達(dá)到臨床緩解的時(shí)間晚于不伴C3 沉積組。

綜上所述，伴C3 沉積PMN 患者的臨床及病理表現(xiàn)更加嚴(yán)重，不伴C3 沉積PMN 患者的臨床緩解率更高，但伴與不伴C3 沉積的PMN 患者的預(yù)后無差異。