李 靖，王 藝，魏瑩瑩，趙衛(wèi)杰，廖秋霞，黎海亮*

[1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)放射科，2.病理科，3.普外科，河南 鄭州 450008]

胃癌發(fā)病率及病死率均較高[1-2]，多數(shù)患者就診時(shí)已處于局部進(jìn)展期，常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯[2-3]。周?chē)窠?jīng)侵犯(perineural invasion， PNI)是腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的重要途徑，與腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)密切相關(guān)并影響預(yù)后[3-4]。目前術(shù)前診斷PNI的方法多基于有創(chuàng)活檢，存在取樣偏倚等不足[5-6]。作為功能影像學(xué)技術(shù)，能譜CT可提供定量參數(shù)和多能級(jí)信息，用于胃癌術(shù)前分期和評(píng)估療效具有較高價(jià)值[7-8]。本研究觀察能譜CT術(shù)前診斷胃腺癌PNI的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性連續(xù)收集2021年1月—12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的270例胃腺癌患者，男183例、女87例，年齡20～85歲、平均(59.7±11.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)為單發(fā)胃腺癌；②術(shù)前常規(guī)影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周?chē)鞴偾址?臨床分期為cT1～3，N0～1，M0期)；③擬接受手術(shù)治療，且于術(shù)前1周內(nèi)接受能譜CT三期增強(qiáng)掃描；④術(shù)后病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放射、化學(xué)或其他抗腫瘤治療；②圖像質(zhì)量較差。本研究通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：2021-KY-0021)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前禁食6～12 h；檢查前10 min飲溫開(kāi)水1 000 ml，并肌肉注射20 mg山莨菪堿注射液(10 mg/ml)。采用GE Revolution CT機(jī)、GSI模式行腹部掃描，管電壓140 kVp和80 kVp間隔0.5 ms瞬時(shí)切換，管電流400 mA，螺距0.992∶1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s，探測(cè)器寬度80 mm，準(zhǔn)直0.625 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚5 mm。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以流率3 ml/s注射碘海醇(350 mgI/ml)1.2～1.5 ml/kg體質(zhì)量，采用追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為腹主動(dòng)脈，于注射對(duì)比劑15 s后開(kāi)始監(jiān)測(cè)，達(dá)到觸發(fā)閾值100 HU后觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，而后間隔25 s采集靜脈期，再間隔40 s獲得延遲期圖像。采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，層厚、層間距均為1.25 mm。以多模型自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建算法(adaptive statistical iterative reconstruction Veo， ASiR-V)對(duì)圖像進(jìn)行降噪。

1.3 圖像分析 將圖像傳輸至GE AW 4.7工作站，以GSI Viewer軟件進(jìn)行分析。由2名分別具有7年和8年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，評(píng)估以下各項(xiàng)，產(chǎn)生分歧時(shí)由第3名副主任醫(yī)師最終判定：①腫瘤厚度[9]，即軸位CT所示腫瘤最大層面上腫瘤與其長(zhǎng)軸垂直的最大短徑；②碘濃度(iodine concentration， IC)[10]，于軸位碘圖上避開(kāi)壞死和血管選擇腫瘤最大層面，沿腫瘤輪廓手動(dòng)勾畫(huà)ROI，自動(dòng)獲得IC；于同層面腹主動(dòng)脈內(nèi)避開(kāi)動(dòng)脈壁斑塊放置類(lèi)圓形ROI，使其面積≥2/3腹主動(dòng)脈，分別獲得動(dòng)脈期IC(IC at arterial phase, ICAP)、靜脈期IC(IC at venous phase， ICVP)及延遲期IC(IC at delay phase, ICDP)；根據(jù)公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化IC(normalized IC, nIC)：nIC=病灶I(lǐng)C/腹主動(dòng)脈IC，獲得nICAP、nICVP及nICDP；對(duì)每個(gè)病灶均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值；③淋巴結(jié)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短徑>10 mm、不均勻強(qiáng)化及簇狀分布等時(shí)判定為陽(yáng)性淋巴結(jié)[7]；④Borrmann分型[7,11]，根據(jù)腫瘤形態(tài)、范圍及有無(wú)潰瘍分為4型，Ⅰ為腫塊型，Ⅱ?yàn)榫窒逎冃?，Ⅲ為潰瘍浸?rùn)型，Ⅳ為彌漫浸潤(rùn)型。

1.4 病理學(xué)分析 依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合制定的第8版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行術(shù)后病理診斷，并判斷是否存在PNI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0和Medcalc 15.2統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行studentt檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient， ICC)評(píng)價(jià)觀察者間測(cè)量IC的一致性：ICC<0.40為一致性差，0.40～0.59為中等，0.60～0.74為好，0.75～1為非常好。以多因素logistic回歸分析篩選胃腺癌PNI的獨(dú)立影響因素。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線分析IC參數(shù)診斷PNI的效能，以DeLong檢驗(yàn)比較曲線下面積(area under the curve, AUC)。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)判斷獨(dú)立影響因素診斷PNI發(fā)生概率與實(shí)際PNI發(fā)生概率的擬合度(P>0.1為擬合度較好)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料及腫瘤病理特點(diǎn) 270例中，術(shù)后病理證實(shí)123例(123/270，45.56%)PNI(PNI組)、 147例無(wú)PNI(無(wú)PNI組)；組間腫瘤厚度、Borrmann分型、術(shù)前臨床T分期(clinical tumor staging, cT)、CT報(bào)告淋巴結(jié)狀態(tài)、病理T分期(pathological tumor staging, pT)及病理N分期(pathological node staging, pN)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見(jiàn)表1及圖1、2。

表1 有、無(wú)PNI胃腺癌患者基本資料及腫瘤病理特點(diǎn)比較

圖1 PNI組患者，男，55歲，低分化胃腺癌，術(shù)后病理分期pT3N1M0 A～C.分別為術(shù)前腹部動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期能譜CT碘圖，IC分別為30.19(100 μg/ml)、31.46(100 μg/ml)、32.09(100 μg/ml)； D.術(shù)后病理圖(HE，×200)示胃壁深肌層見(jiàn)腺癌細(xì)胞包繞神經(jīng)束

圖2 無(wú)PNI組患者，男，52歲，中分化胃腺癌，術(shù)后病理分期pT2N0M0 A～C.分別為術(shù)前腹部動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期能譜CT碘圖，IC分別為19.48(100μg/ml)、21.49(100μg/ml)、26.45(100μg/ml)； D.術(shù)后病理圖(HE，×200)示病灶周?chē)副谥車(chē)窠?jīng)束完整，未見(jiàn)癌細(xì)胞

2.2 IC 觀察者間測(cè)量病灶I(lǐng)CAP、ICVP、ICDP、nICAP、nICVP及nICDP的一致性均非常好，ICC分別為0.926[95%CI(0.899,0.953)]、0.987[95%CI(0.983,0.997)]、0.985[95%CI(0.976,0.995)]、0.913[95%CI(0.897,0.953)]、0.927[95%CI(0.907,0.951)]及0.936[95%CI(0.905,0.962)]。

PNI組病灶I(lǐng)CVP、ICDP、nICVP及nICDP均高于無(wú)PNI組(P均<0.001)；組間ICAP及nICAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 有、無(wú)PNI胃腺癌病灶I(lǐng)C參數(shù)比較(±s)

表2 有、無(wú)PNI胃腺癌病灶I(lǐng)C參數(shù)比較(±s)

組別ICAP(100 μg/ml)ICVP(100 μg/ml)ICDP(100 μg/ml)nICAPnICVPnICDPPNI組(n=123)21.25±6.4929.41±8.5529.00±8.580.19±0.060.53±0.120.65±0.14無(wú)PNI組(n=147)20.08±6.6925.16±7.0724.01±6.440.18±0.060.46±0.110.54±0.11t值1.4464.4545.4611.3925.0307.358P值0.149<0.001<0.0010.165<0.001<0.001

2.3 診斷效能 多因素logistic回歸分析顯示，cT(OR=3.114,95%CI(2.106,4.606),P<0.001]和nICDP[(OR=693.732,95%CI(54.925,8 762.259),P<0.001]是胃腺癌PNI的獨(dú)立影響因素。

ROC曲線分析顯示，cT、ICVP、ICDP、nICVP及nICDP診斷PNI的AUC分別為0.731、0.674、0.676、0.678及0.735；聯(lián)合cT和nICDP的AUC為0.832，優(yōu)于上述單一參數(shù)(Z=4.673、4.915、5.325、3.765、5.001，P均<0.001)，且nICDP的AUC高于ICDP、ICVP及nICVP(Z=1.978、2.543、2.401，P=0.048、0.011、0.016)。見(jiàn)表3、圖3。

表3 胃腺癌IC參數(shù)診斷PNI的效能

圖3 能譜CT相關(guān)IC參數(shù)單一及與cT聯(lián)合(cT+nICDP)診斷胃腺癌PNI的ROC曲線

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，聯(lián)合cT和nICDP診斷PNI發(fā)生概率與實(shí)際PNI發(fā)生概率的擬合度較好(χ2=11.871，P=0.157)。

3 討論

PNI是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[12]。本研究納入270例胃腺癌患者，術(shù)后病理確診其中123例(123/270，45.56%)存在PNI，PNI發(fā)生率與國(guó)外報(bào)道(45.6%)[4]相當(dāng)而低于國(guó)內(nèi)報(bào)道(47.6%～62.45%)[5-6]，可能與研究對(duì)象存在個(gè)體差異有關(guān)。胃周組織主要受迷走神經(jīng)支配，且迷走神經(jīng)主要分布于賁門(mén)[12]。但既往研究[3-6]和本研究結(jié)果均顯示PNI發(fā)生與腫瘤部位無(wú)關(guān)，提示神經(jīng)分布位置并非影響PNI的關(guān)鍵因素。劉祥等[13]以增強(qiáng)CT相對(duì)強(qiáng)化值診斷PNI的AUC>0.7，但該研究為回顧性分析，樣本量少(48例)，結(jié)果的可重復(fù)性和泛化性需進(jìn)一步驗(yàn)證；且常規(guī)CT缺少定量指標(biāo)，所能反映的組織特征有限。血管生成是腫瘤侵襲性生長(zhǎng)的基礎(chǔ)[11]。既往研究[8,10]證實(shí)，IC與微血管密度和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平呈正相關(guān)。能譜CT可定量檢測(cè)組織IC，進(jìn)而可無(wú)創(chuàng)、量化腫瘤血管生成而有效檢出PNI。

胃癌以靜脈期顯著強(qiáng)化為其典型特點(diǎn)，其基礎(chǔ)在于胃癌間質(zhì)纖維豐富，導(dǎo)致對(duì)比劑流出延緩并在瘤內(nèi)滯積[8,14]。ICVP和ICDP代表對(duì)比劑在胃癌病灶間質(zhì)滯留的平衡狀態(tài)[15]，可反映胃癌血供情況。PNI使癌組織攝碘增多，本研究PNI組病灶I(lǐng)CVP和ICDP高于無(wú)PNI組。理論上，nIC可去除個(gè)體循環(huán)差異的影響，其客觀性及穩(wěn)定性均高[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)PNI組nICVP及nICDP均高于無(wú)PNI組，且二者均能有效診斷PNI；多因素logistic回歸分析顯示，cT和nICDP是胃腺癌PNI的獨(dú)立影響因素，二者聯(lián)合診斷PNI的效能優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)。

本研究存在以下局限性：①僅納入胃腺癌，未包含其他類(lèi)型胃癌；②僅針對(duì)單一層面所示腫瘤實(shí)性成分勾畫(huà)ROI并進(jìn)行分析，可能無(wú)法充分反映腫瘤的異質(zhì)性；③基于基線期胃癌能譜CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，未考慮病理指標(biāo)如分化程度、Lauren分型等對(duì)IC的潛在影響。

綜上所述，能譜CT能有效診斷胃腺癌PNI，尤其nICDP；與cT聯(lián)合可進(jìn)一步提高診斷效能。