蘇 鑫，李 育，蔡賽男，馮凡滋，劉沁如，劉 凡，劉 軍*

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410000；2.長沙第四醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410000；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410000；4.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 華西大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院放射科，四川 成都 610100)

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是較少見的特殊臨床類型腦血管病[1-2],致病因素較多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性,誤診率較高[3]。本研究以數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)為金標準，觀察MR二維時間飛躍法(two-dimensional time-of-flight, 2D-TOF)、三維梯度毀損回波序列(three-dimensional spoil gradient recall, 3D-SPGR)及時間分辨對比劑動態(tài)顯像(time-resolved imaging of contrast kinetics, TRICKS)診斷CVST的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2012年7月—2022年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的38例臨床疑診腦靜脈血栓患者，男15例，女23例，年齡15～63歲，平均(43.4±1.2)歲；其中，頭痛、頭暈34例，癲癇3例，意識障礙4例，肢體乏力2例；27例既往有高血壓病史，20例有高血糖病史，2例有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。排除標準：①無法配合完成MR檢查；②圖像質(zhì)量不佳。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：N0S2010J5042)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 采用GE 3.0T HDX MR掃描機器，8通道頭頸聯(lián)合相控陣線圈。囑患者仰臥，平靜呼吸，先行T1W、T2W及T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(T2 fluid attenuated inversion recovery, T2-FLAIR)序列平掃，再行2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS序列平掃；之后以2.5 ml/s流率經(jīng)靜脈注射釓噴酸葡胺注射液0.4 ml/kg體質(zhì)量及相同劑量生理鹽水，行3D-SPGR、TRICKS序列增強掃描。參數(shù)：2D-TOF，TR 16 ms，TE 4.5 ms，F(xiàn)A 70°，層數(shù)106，層厚1.5 mm，矩陣288×192，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，掃描時間5 min 19 s；3D-SPGR，TR 8 ms，TE 3.5 ms，F(xiàn)A 15°，層數(shù)126，層厚 12 mm，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，矩陣320×256，掃描時間2 min 10 s；TRICKS，TR 3.3 ms，TE 3.5 ms，F(xiàn)A 20°，層數(shù)52，層厚2.4 mm，矩陣256×170，F(xiàn)OV 240 mm×230 mm，掃描時間45 s。

對增強及平掃3D-SPGR、TRICKS序列圖像進行減影，之后以最大密度投影法(maximum intensity projection, MIP)進行重建，共獲得18張三維重建圖像并對2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS序列圖像行MIP、多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)及容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)等后處理。

1.2.2 DSA 采用Siemens Artis Zee Ceiling DSA機。囑患者仰臥，于頸部或腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，行局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)動脈，或穿刺股動脈并置入動脈鞘管、全身肝素化，選擇頸內(nèi)動脈以5 ml/s流率注射碘海醇10 ml行全腦血管造影，獲取冠狀位及矢狀位靜脈期圖像，動態(tài)觀察靜脈回流及腦內(nèi)有無側(cè)支靜脈開放等。

1.3 圖像分析 由2名具有20年工作經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師以盲法觀察DSA，評估有無CVST；根據(jù)2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS序列圖像中各靜脈竇(上矢狀竇、直竇、雙側(cè)橫竇、雙側(cè)乙狀竇、下矢狀竇及竇匯) 信號是否均勻、有無狹窄/中斷及邊緣是否光滑判斷是否存在CVST。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線。采用Kappa檢驗觀察各序列MRI顯示CVST與DSA的一致性：Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤Kappa值<0.40為一致性一般，0.40≤Kappa值<0.60為一致性中等，0.60≤Kappa值<0.80為一致性高，Kappa值≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 38例中，9例MRI及DSA均診斷為CVST(圖1)、29例MRI及DSA均未見CVST。觀察者間診斷CVST的一致性高(Kappa=0.74)。

圖1 患者，女，48歲，CVST A、B.顱腦冠狀位(A)和重建矢狀位(B)2D-TOF圖； C、D.顱腦冠狀位(C)和矢狀位(D)TRICKS MIP重建圖； E、F.顱腦冠狀位(E)和矢狀位(F)3D-SPGR MIP重建圖； G～I.顱腦軸位3D-SPGR圖； J、K.顱腦冠狀位(J)和矢狀位(L)DSA (紅箭示右側(cè)橫竇，白箭示上矢狀竇，藍箭示直竇)

2.2 MRI顯示靜脈竇 38例3D-SPGR及TRICK序列圖像均顯示上矢狀竇、下矢狀竇、雙側(cè)橫竇、雙側(cè)乙狀竇、直竇及竇匯，且二者對上矢狀竇、雙側(cè)橫竇及左側(cè)乙狀竇的顯示率均明顯高于2D-TOF(P均<0.05)。見表1、2。

表1 比較MR 2D-TOF與3D-SPGR序列圖像顯示靜脈竇(n=38)

表2 比較MR 2D-TOF與TRICKS序列圖像顯示靜脈竇(n=38)

經(jīng)DSA確診的9例CVST較多位于上矢狀竇，2D-TOF顯示的CVST較多位于雙側(cè)橫竇及左側(cè)乙狀竇，3D-SRPG顯示的CVST較多位于上矢狀竇，TRICKS顯示的較多位于上矢狀竇及左側(cè)橫竇，上述靜脈竇的CVST分布率均≥77.78%(7/9)。見表3。

表3 2D-TOF、3D-SRPG、TRICKS及DSA顯示CVST分布(例，n=9)

2.3 2D-TOF、3D-SPRG及TRICKS診斷CVST 2D-TOF診斷CVST的效能低于DSA(P=0.025)，3D-SPGR及TRICKS則與DSA無明顯差異(P=0.34、0.26)。2D-TOF、3D-SPRG和TRICKS與 DSA診斷CVST的一致性分別為中等、極高和高(Kappa=0.570、0.917、0.788)，其診斷CVST的曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.716、0.910及0.841。見表4和圖2。

表4 MR 2D-TOF、3D-SPRG及TRICKS診斷CVST的效能

圖2 MR 2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS診斷CVST的ROC曲線

3 討論

DSA能清楚顯示靜脈竇結(jié)構(gòu)，是診斷CVST的金標準，但為有創(chuàng)性檢查手段。近年來，隨著MR靜脈成像(MR venography, MRV)及CT靜脈成像(CT venography, CTV)應(yīng)用逐漸增加，DSA臨床應(yīng)用呈遞減趨勢[3]。有學(xué)者[4-5]認為DSA診斷CVST的準確率明顯高于其他影像學(xué)手段，且能清晰顯示靜脈竇內(nèi)充盈狀態(tài)，但可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥[6]。還有學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)CTV半定量評分系統(tǒng)-靜脈阻塞圖像評分(venous occlusion image score, VOIS)與CVST患者預(yù)后相關(guān)，但CTV診斷CVST的假陽性率不可忽視的。MRV無創(chuàng)、無輻射且不受顱骨干擾，極有可能成為診斷CVST的首選影像學(xué)方法[8]。

2D-TOF基本脈沖序列屬于快速小角度激發(fā)脈沖序列，采用較短的TR和較大的FA，導(dǎo)致固定背景因缺乏足夠時間恢復(fù)T1弛豫而呈低信號(背景飽和現(xiàn)象)；同時，采集層面內(nèi)的血液縱向磁化充足而呈高信號，與周圍低信號的組織構(gòu)成強烈對比[9]。但2D-TOF對湍流、存在流動間隙及平行于采集平面的血流不敏感，故可在一定上程度丟失信號而影響診斷；此外， CVST血栓表現(xiàn)為T1WI高信號、即血栓處于亞急性期時，于2D-TOF MRV可呈與流動血液相同的高信號而導(dǎo)致漏診[10-12]。本研究結(jié)果顯示，2D-TOF與DSA診斷CVST的一致性中等，與既往研究[13]結(jié)果大致相同。

TRICKS序列采用最短TR和TE對血管進行連續(xù)掃描，獲得動態(tài)多時相高分辨率MRV，對顯示正常血管及診斷血管性疾病均具有較高價值[14]；但所獲血管中亦包含動脈，且對靜脈竇慢性血栓不敏感，診斷CVST受到一定限制，且無法顯示腦實質(zhì)及評估CVST所致腦實質(zhì)變化[15-16]。本研究結(jié)果顯示，TRICKS與DSA診斷CVST的一致性高。

3D-SPGR是在梯度回波之后于層面選擇梯度方向上再加一個“擾相梯度”，掃描時間較短，約5 min，且分辨率較高，能清晰顯示靜脈竇內(nèi)情況、微小靜脈、皮層靜脈、側(cè)支小靜脈擴張及靜脈吻合等[17]。本研究中，3D-SPRG與DSA診斷CVST的一致性極高。

綜上所述，3D-SPGR診斷CVST的效能可媲美DSA而優(yōu)于2D-TOF和TRICKS。但本研究樣本量小，且均來自單一中心，有待后續(xù)擴大樣本量、開展多中心研究加以完善。