“黃金1小時”理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用及發(fā)展

2022-12-28 20:47:52連鴻凱

創(chuàng)傷外科雜志 2022年10期

楊杰，劉暢，連鴻凱

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南省創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，鄭州市創(chuàng)傷救治中心，鄭州 450007

“黃金1小時”一詞在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治文獻(xiàn)中隨處可見。這個“經(jīng)典理念”是指創(chuàng)傷患者在受傷后60min內(nèi)得到確定性治療，他們會有更好的療效和預(yù)后?！包S金1小時”具備臨床合理性。院前救治的許多措施和理念，如航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)、創(chuàng)傷中心設(shè)立、創(chuàng)傷多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)等，在某種程度上，都是基于時間這個“經(jīng)典理念”。然而，相應(yīng)的質(zhì)疑也不斷出現(xiàn)。本文就“黃金1小時”理念的起源和發(fā)展，以及對嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的貢獻(xiàn)進(jìn)行綜述，并對存在的問題及前景進(jìn)行展望。

1 “黃金1小時”理念的起源

著名的創(chuàng)傷救治“黃金1小時(Golden hour)”理念由被譽(yù)為“美國創(chuàng)傷外科之父”的亞當(dāng)斯-考利(R Adams Cowley)教授在20世紀(jì)70年代提出，他提出“傷后的第1個小時將在很大程度上決定重傷者的生存機(jī)會”的觀點(diǎn)，指出創(chuàng)傷后的1h內(nèi)是搶救生命、減少傷后殘疾的關(guān)鍵時間段[1]。作為一名二戰(zhàn)老兵，考利教授總結(jié)了年輕時在法國當(dāng)外科醫(yī)師時的經(jīng)驗(yàn)，提出創(chuàng)傷患者應(yīng)該在“黃金1小時”內(nèi)到達(dá)創(chuàng)傷中心就診的治療理念。這一觀點(diǎn)促進(jìn)了馬里蘭州創(chuàng)傷救治體系的發(fā)展和馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心的建立，并最終促成“黃金1小時”理念的形成[2]。創(chuàng)傷患者死亡有3個高峰，第一高峰是傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘,也叫即刻死亡,這種情況下一般比較難搶救；第二高峰是傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時,這是創(chuàng)傷急救中最有價值的、病死率的高低分水嶺；第三個高峰是在傷后1個月左右，因多器官衰竭等并發(fā)癥而引發(fā)的死亡高峰。前兩個高峰均發(fā)生在“黃金1小時”左右，所以嚴(yán)重創(chuàng)傷患者要力爭在“黃金1小時”內(nèi)得到有效治療[3-4]?！包S金1小時”救治理念也因此成為了醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)創(chuàng)傷救治所希望達(dá)到的最佳目標(biāo)[5]。

“黃金1小時”救治理念來源于美國戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)。在兩次世界大戰(zhàn)期間，傳統(tǒng)的傷員轉(zhuǎn)運(yùn)方式因地形復(fù)雜變得十分困難。伴隨著時代和科技的進(jìn)步，直升機(jī)被應(yīng)用到了傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中。到了越南戰(zhàn)爭期間，借助直升機(jī)的傷員快速轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮了巨大作用。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)平均運(yùn)輸時間從第二次世界大戰(zhàn)的4h，朝鮮戰(zhàn)爭的85min，降低到越南戰(zhàn)爭的27min。與此同時，越南戰(zhàn)爭中的病死率也從第二次世界大戰(zhàn)的4.5%下降到1.9%。阿富汗戰(zhàn)爭期間(2008—2015年)數(shù)據(jù)顯示，227名患者從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院的平均時間不到20min，存活率為85%[6]。其中，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的方式得到了最大的肯定，因?yàn)闆]有它，其他醫(yī)療因素不可能被迅速利用?？罩芯仍藛T接受過醫(yī)療培訓(xùn)，這保證了每一個傷員都能在35min內(nèi)被安全轉(zhuǎn)運(yùn)至戰(zhàn)地醫(yī)療單元。這種院前救治模式也成為了美國國內(nèi)院前急救模式的基本框架[7]。

2 “黃金1小時”理念促進(jìn)創(chuàng)傷救治的發(fā)展

“黃金1小時”自誕生以后，被廣泛接受，具有臨床合理性。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治重中之重在于救治時間窗，一旦延誤，患者可能失去最佳的獲救機(jī)會，并發(fā)癥及病死率將會大大升高[8]。及時有效的院前診斷，如失血性休克、創(chuàng)傷性腦損傷和心臟驟停等，以及快速轉(zhuǎn)運(yùn)至適當(dāng)醫(yī)院的時間(<5min)，可以極大地改善患者相關(guān)預(yù)后[9-11]。一項(xiàng)基于兩個法國創(chuàng)傷登記中心的研究表明，患者總院前時間與院內(nèi)全因病死率之間存在線性關(guān)聯(lián)，院前總時間每增加10min病死率相應(yīng)的增加8%[12]。Byrne等[13]對美國的機(jī)動車事故進(jìn)行了研究，并證明患者總院前時間增加與病死率升高有關(guān)。20世紀(jì)90年代，Sampalis等[14-15]進(jìn)行了兩項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者減少總院前時間和其病死率的降低之間存在顯著相關(guān)性。2020年一項(xiàng)涉及日本、韓國、馬來西亞和中國臺灣等四地區(qū)的多中心隊(duì)列研究顯示，較長的總院前時間與受傷患者功能預(yù)后不良風(fēng)險的增加有關(guān)，支持了創(chuàng)傷患者院前救治“黃金1小時”的理念[16]。此外，直升機(jī)的使用大大減少院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間，有研究報道，相比于救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，患者的存活率有所提高[17]。

隨著機(jī)動車數(shù)量的快速增長，道路交通傷害已成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。對于嚴(yán)重交通傷患者而言，大多數(shù)死亡是由于無法獲得基本和綜合的緊急救治，導(dǎo)致無法利用“黃金1小時”[18]。道路交通事故后需要救治的創(chuàng)傷患者，如果得到最終救治，最有可能幸存下來的是在事故發(fā)生后1h內(nèi)得到救治的患者[19]。有研究顯示，“黃金1小時”之后，傷者死亡或重傷的風(fēng)險會增加[20]。一篇來自于印度的研究顯示，“黃金1小時”內(nèi)，在缺少專業(yè)醫(yī)療救治的條件下，路人的緊急救治對于挽救患者生命也是至關(guān)重要[21-22]。在一項(xiàng)關(guān)于全美國交通傷院前現(xiàn)場分診決策的回顧性分析中，有28個州院前救治到達(dá)時間與道路交通傷患者病死率之間存在顯著關(guān)系[23]。

3 “黃金1小時”理念對現(xiàn)代創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的貢獻(xiàn)

考利教授提出的“黃金1小時”理念對現(xiàn)代創(chuàng)傷救治流程及體系建設(shè)起到重要的促進(jìn)作用。他于1968年創(chuàng)建的馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心，為全美排名第一的一級創(chuàng)傷中心，至今在國際上享有盛譽(yù)。這是一個涵蓋11個組成部分的現(xiàn)代創(chuàng)傷救治體系：(1)一個州警察航空分部，在整個州運(yùn)送患者；(2)訓(xùn)練有素的院前救護(hù)人員，可以在事故現(xiàn)場和直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)途中對患者傷情進(jìn)行處理；(3)一個中心調(diào)度通信中心，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員和創(chuàng)傷中心之間的信息交流；(4)設(shè)有直升機(jī)降落區(qū)的創(chuàng)傷中心；(5)培訓(xùn)創(chuàng)傷護(hù)士和創(chuàng)傷技術(shù)員，將患者用擔(dān)架從直升機(jī)上轉(zhuǎn)移到復(fù)蘇區(qū);如果有特殊的并發(fā)癥，如呼吸道問題，麻醉師和(或)創(chuàng)傷外科醫(yī)師也可以在屋頂與直升機(jī)會合；(6)創(chuàng)傷外科醫(yī)師，除?？瀑Y質(zhì)外，也具有重癥醫(yī)學(xué)資格證書，能夠復(fù)蘇治療危重創(chuàng)傷患者；(7)入院區(qū)CT掃描和便攜式X線機(jī)，有助于損傷診斷；(8)靠近入院區(qū)進(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)的手術(shù)室；(9)治療創(chuàng)傷患者的外科重癥監(jiān)護(hù)室；(10)經(jīng)過各種專業(yè)培訓(xùn)的?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)，作為一個多學(xué)科單位照顧住院患者；(11)患者出院后可以在中心接受隨訪的門診單位?？祭淌趯⑦@11個組成部分整合到馬里蘭州的創(chuàng)傷中心中。為了表彰他在創(chuàng)傷方面的里程碑式貢獻(xiàn)，該休克創(chuàng)傷中心被命名為R亞當(dāng)斯-考利休克創(chuàng)傷中心。馬里蘭州的創(chuàng)傷救治體系也被很多同行學(xué)習(xí)推廣[24]。

我國創(chuàng)傷中心救治體系的建設(shè)的模式借鑒了這些經(jīng)驗(yàn)。按照“黃金1小時”理念，在區(qū)域內(nèi)科學(xué)規(guī)劃包括區(qū)域創(chuàng)傷救治中心和創(chuàng)傷救治點(diǎn)醫(yī)院的二級創(chuàng)傷救治體系，建立或進(jìn)一步完善院前救治、院內(nèi)救治的聯(lián)絡(luò)及信息交換。在區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一規(guī)范的院前、院內(nèi)創(chuàng)傷分級預(yù)警機(jī)制，統(tǒng)一創(chuàng)傷救治流程和規(guī)范，形成以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，這樣的方案現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)成了非常好的專家共識[25-26]。

4 “黃金1小時”面臨質(zhì)疑和挑戰(zhàn)

在過去的30年里，將“黃金1小時”理念推廣到所有創(chuàng)傷患者的想法，受到了其他研究結(jié)果的挑戰(zhàn)，這些結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)縮短入院前時間的創(chuàng)傷患者有顯著的生存優(yōu)勢[27-33]。在一項(xiàng)針對美國一級和二級創(chuàng)傷中心的3 656名創(chuàng)傷患者的研究中，病死率與創(chuàng)傷救治服務(wù)的啟動、反應(yīng)、現(xiàn)場時間或轉(zhuǎn)運(yùn)過程之間沒有關(guān)聯(lián)[34]。一項(xiàng)由急診?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)的研究顯示，目前的創(chuàng)傷救治時間不像以前認(rèn)為的那么關(guān)鍵[35]。在其他研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[36-37]。一項(xiàng)針對血流動力學(xué)不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者的回顧性分析結(jié)果中，也沒有顯示縮短最終治療時間對病死率的顯著影響[38]。 “是主要依靠反應(yīng)和運(yùn)輸?shù)乃俣?迅速轉(zhuǎn)運(yùn))[39-41]，還是花時間在現(xiàn)場開始初步治療并在運(yùn)輸前穩(wěn)定患者(原地救治)[42-44]”，一直是院前救治和體系建設(shè)的爭論點(diǎn)。

研究表明，將傷者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)還是原地救治的決策受到多種因素的影響。在某些情況下，原地救治更有益，而迅速轉(zhuǎn)運(yùn)的速度在時間限制更緊迫的情況下至關(guān)重要[45]。例如，顱腦、胸部嚴(yán)重?fù)p傷患者的救治時間可能僅僅是“黃金5分鐘”；相對的，對一些孤立性四肢骨折患者來說，可能是“黃金1天”甚至是“黃金2天”。實(shí)際上，數(shù)據(jù)的不確定性也受到院前人員的經(jīng)驗(yàn)和能力的影響，這些經(jīng)驗(yàn)和能力可能因不同地域救治水平差異和不同創(chuàng)傷救治體系質(zhì)量高低出現(xiàn)很大差異[46-51]。不論怎樣，現(xiàn)場的院前急救人員是救治過程中至關(guān)重要的一部分，院前救治的關(guān)鍵治療原則應(yīng)保持不變。因此，對院前創(chuàng)傷患者有效評估、診斷和分流，使嚴(yán)重受傷的患者轉(zhuǎn)運(yùn)到適當(dāng)級別的創(chuàng)傷中心，對于其預(yù)后尤為重要。

5 展望

盲目的、籠統(tǒng)地研究“黃金1小時”理念的作用，本身就有局限性。首先，院前總時間可以分為反應(yīng)時間、到達(dá)時間、現(xiàn)場時間等，不區(qū)分各個時間段而進(jìn)行總體評估是不科學(xué)的。其次，質(zhì)疑和降低“黃金1小時”理念的權(quán)威性會帶來巨大的潛在負(fù)面影響。對質(zhì)疑“黃金1小時”重要性的文獻(xiàn)誤解更可能會對創(chuàng)傷救治產(chǎn)生不幸的后果，因?yàn)樾l(wèi)生管理部門總是使用最新的研究作為政策制定依據(jù)，他們很有可能會弱化甚至忽視及時有效的救治創(chuàng)傷患者的重要性，并采取其他政策，比如削減投入、減少創(chuàng)傷中心的工作人員等措施，這對嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系來說是非常不幸。最后，一味的堅持“黃金1小時”而不是從傷情出發(fā)，可能會造成患者傷情救治延誤?！白罱摹边€是“最合適的”，這是“黃金1小時”和醫(yī)者共同面對的問題。

目前，許多縣市都通過建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系——“1小時創(chuàng)傷急救圈”使患者在“黃金 1 小時”內(nèi)獲得確定性救治，降低了病死率，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治整體能力的提高[52]。將來，進(jìn)一步探索“1小時創(chuàng)傷急救圈”模式在區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系建設(shè)中的作用，并結(jié)合實(shí)際，成立創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，以多學(xué)科、多專業(yè)團(tuán)隊(duì)為保障，以信息化平臺為支撐，建立更加完善的運(yùn)行機(jī)制，讓其真正成為大型城市區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系建設(shè)中的可推廣模式[53-54]。

創(chuàng)傷救治過程中時間非常寶貴，本文的目的也是要強(qiáng)調(diào)“黃金1小時”的重要性?；蛟S在未來的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)中，需要針對不同病種、不同創(chuàng)傷等級的患者，設(shè)定“個性化”的救治時間。通過這種方式，可以設(shè)計一個更“人性化”的創(chuàng)傷救治體系，滿足每個患者的需求。畢竟，時間對于每一個患者都很重要。