舒 勤

陸軍軍醫(yī)大學護理系野戰(zhàn)護理學教研室，重慶 400038

外軍有兩個非常具有影響力的戰(zhàn)傷救護理念，一是“分級救治”理論，由拿破侖時期被稱為“現(xiàn)代軍事醫(yī)學之父”的多米尼克·讓·拉雷提出[1]、并被后續(xù)學者不斷發(fā)展[2]，另一個是“黃金1小時”時效救治理論，于2009年由時任美國國防部長的羅伯特·蓋茨提出并廣泛推行。這些救治理念都努力促使戰(zhàn)傷傷員在短時間獲得最合理的救護，并促進傷員的及時后送，減少許多可挽救傷員的不必要死亡。

但是近年外軍作戰(zhàn)和各類軍事行動經(jīng)驗顯示，隨著作戰(zhàn)樣式和軍事行動種類的不斷增加、范圍的不斷擴大，一部分傷員難以在“黃金1小時”內(nèi)實現(xiàn)后送[3]。這些傷員雖在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(tactical combat casualty care,TCCC)各項措施下暫時得以維持生命，但由于TCCC救治理念主要基于時效救治理論進行設(shè)定，期待傷員會在既定的時間被后送至確定性的救治機構(gòu)而接受更高級別的救治[4]。因而，當偏遠作戰(zhàn)區(qū)域的傷員因各種原因“滯留”現(xiàn)場或初級救治機構(gòu)時，TCCC的救治措施往往不能滿足救治需要，而更高級別的救治措施又難以在短時間內(nèi)獲得，導致傷員的救護進入“空窗期”，很多滯留傷員因此出現(xiàn)傷情持續(xù)惡化，如若不強調(diào)和規(guī)范這一時期的救護范疇和措施，將極大地影響傷員救治的成功率。

為了促進軍隊關(guān)注“黃金1小時”以外的延長的(prolonged)現(xiàn)地的(field)傷員救護(care)，鼓勵救護者充分利用有限的醫(yī)療資源，對偏遠作戰(zhàn)地區(qū)、惡劣作戰(zhàn)環(huán)境和有限資源條件下的滯留傷員進行及時、持續(xù)、適當?shù)木茸o干預，努力穩(wěn)定、延緩或逆轉(zhuǎn)傷員的傷情惡化，直到傷員獲得最為適當?shù)木茸o，從而達到提高戰(zhàn)傷救治成功率的目的[5]。美國特種作戰(zhàn)司令部和特種作戰(zhàn)醫(yī)學協(xié)會成立了長期現(xiàn)場護理工作組，于2013年底正式提出延時現(xiàn)場救護(prolonged field care,PFC)理念，自此，許多軍事強國采納并不斷發(fā)展了這一理念的實際應(yīng)用，獲得了良好的應(yīng)用效果，成為外軍繼TCCC之后又一個具有重大意義的戰(zhàn)傷救護理念。

PFC理念的戰(zhàn)時應(yīng)用場景很多，例如2003—2010年伊拉克沖突期間，美軍有詳細記錄的1 692名傷亡人員中，548名(32.4%)的傷員受益于PFC，其中52.7%嚴重傷員得以成功救治[6]。再如2013—2018年法軍183名傷員曾滯留于現(xiàn)場接受PFC救護，救護人員對傷員進行的措施包括：重新評估和轉(zhuǎn)換止血帶，針對性給與氣道和血氣胸管理、低血壓復蘇、鎮(zhèn)痛、抗感染、輸血等救治措施等，為后續(xù)救治贏得了寶貴的時間[7]。本文分析了PFC概念、內(nèi)涵及發(fā)展，梳理了PFC實施的重點與關(guān)鍵步驟，提出該理念在我軍落地推行的研究建議和思考，為我軍未來備戰(zhàn)衛(wèi)勤準備研究提供啟示。

1 PFC的概念及內(nèi)涵

外軍PFC ， 是在良好TCCC救護基礎(chǔ)上，利用有限的救護資源，對超過“(后送)計劃時間”的傷員實施的持續(xù)傷情監(jiān)測和救護，一直持續(xù)到傷員獲得適當?shù)木茸o為止[8]。PFC相關(guān)表述有延時救護(prolonged care)、延時傷員后送(delayed evacuation)、延時傷員救護(prolonged casualty care,PCC)等，其中PCC以傷員救護為中心，而PFC以救護場景為中心，略有細微的差別。

PFC最低要求是糾正和優(yōu)化戰(zhàn)現(xiàn)場急救措施；通過進一步傷情評估發(fā)現(xiàn)隱蔽損傷；對化學/生物/放射性/核損傷實施早期處置；對預期可能發(fā)生嚴重感染、膿毒血癥等的傷員進行早期預防用藥[9]；提供適當?shù)膫麊T急救、傷情監(jiān)測和護理；調(diào)整和優(yōu)化復蘇方案；預防低體溫；監(jiān)測和管理疼痛；并根據(jù)環(huán)境、條件、人員、設(shè)備等因素，決定是否實施損害控制復蘇、損害控制手術(shù)或在遠程醫(yī)療指導下開展更高級的救治等。與傳統(tǒng)時效救治理念下的分級救治比較，PFC階段傷病員病情變化迅速，救護任務(wù)復雜，對救護人員的綜合能力要求更高[3,9-11]，且救護物資和資源匱乏，需要提前考慮最關(guān)鍵的救護問題，才能提供最優(yōu)救護方案。尤是重傷員傷后24～48h常是成功救治的關(guān)鍵，如果救護問題不明確，將顯著影響傷員的護理方案和結(jié)局。

2 PFC發(fā)展

2.1制定實踐指南 隨著PFC實踐案例的增加、研究的深入，外軍陸續(xù)出臺氣道管理的PFC實踐指南(2020)[11]、敗血癥管理的PFC實踐指南(2020)[9]、延時傷員救護指南(prolonged casualty care guidelines,PCCG)(2021)等指南文件，為PFC的應(yīng)用和發(fā)展提供了理論支撐和行動保障。尤其是由美國創(chuàng)傷國防委員會(Defense Committee on Trauma,DCoT)下屬PCC工作組(PCCWG) 制定的PCCG[12]，以TCCC指南為基礎(chǔ)，梳理了目前為止最為全面的PFC“知識、技能、能力和最佳實踐綜合清單”，形成實施重點清單。見表1。

不僅強力補充美國防部“臨床實踐指導”(clinical practice guide,CPG)，專項指導美軍在艱苦、偏遠或遠征行動中的PFC，通過循證證據(jù)改進軍隊創(chuàng)傷救護準備和結(jié)局[13]；而且支持聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint trauma system,JTS)各項任務(wù)，成為當前指導軍隊實施PFC實踐最為重要的指南。

2.2推進PFC能力培訓 外軍非常重視PFC培訓，相繼開發(fā)了一系列培訓課程，并在不斷培訓過程中，陸續(xù)梳理出PFC最為核心的10 項救護能力：“傷病情監(jiān)測(monitoring-vital signs trending)”、氣道管理(control the airway)、通氣給氧(ventilate/oxygenate)、復蘇(resuscitate the patient beyond crystalloid or colloid infusion)、體格檢查/診斷查體(physical exam and diagnostics)、野戰(zhàn)手術(shù)(advanced surgical interventions)、鎮(zhèn)靜疼痛(sedation/pain control)、傷員護理(provide nursing,hygiene,and comfort measures)、遠程醫(yī)療(telemedicine consult)、轉(zhuǎn)運后送(package and prepare for evacuation/flight)[8]，還陸續(xù)將預防低體溫、感染控制等列入核心救護能力進行培訓，極大地提升救護人員在惡劣、邊遠作戰(zhàn)區(qū)域?qū)嵤﹤麊T救護的能力。

3 對我軍戰(zhàn)傷救護的啟示

3.1關(guān)于概念界定 結(jié)合我國國情軍情，確定PFC的本土化概念，決定著PFC的內(nèi)涵和進一步研究的范疇，是引進PFC需要考慮的首要問題。本課題組一直致力于PFC的本土化研究，努力使其契合我軍戰(zhàn)傷救治特點和救治力量編成，并初步構(gòu)建了PFC規(guī)范。研究建議將“PFC”定義為對已接受火線搶救和現(xiàn)場緊急救治的傷病員實施的“超過預計后送時限”的現(xiàn)場救護。所有超過軍隊救治階梯規(guī)定時限的傷病員是PFC關(guān)注的對象，如果時機成熟，還可將PFC作為一個與現(xiàn)有“戰(zhàn)(現(xiàn))場急救”、“早期救治”等同級的“救治階梯”，補充寫進分級救治體系；關(guān)注“戰(zhàn)(現(xiàn))場急救”至“早期救治”間的銜接，指導救護人員依據(jù)特定的PFC規(guī)范，為“因各種原因?qū)е潞笏蜁r機延遲或后送時間延長(如作戰(zhàn)地域偏遠、環(huán)境惡劣，或遠離保障體系等)的傷病員”實施超越本級救治任務(wù)的救護措施，以動態(tài)維持傷病員生命狀態(tài)穩(wěn)定，直至獲得適當?shù)尼t(yī)療救治。

3.2關(guān)于衛(wèi)勤定位 雖然PFC理念的優(yōu)勢得到外軍軍事行動和局部沖突的驗證，但如何利用PFC理念優(yōu)化我軍未來作戰(zhàn)傷員救護任務(wù)，是當前學者關(guān)注的關(guān)鍵問題。目前，以美、英為代表的歐美國家，將PFC定位于火線救治后，至二級(Role 2)或三級(Role 3)級救治階梯前的時空，其執(zhí)行主體定義為一線救治機構(gòu)(Role 1)衛(wèi)生人員，包括隊醫(yī)(team medics)，戰(zhàn)斗醫(yī)療技術(shù)人員(combat medical technicians)，醫(yī)助(medical assistants)，護理人員(paramedics)，高級執(zhí)業(yè)護士(advanced nurse practitioners)和醫(yī)療公職人員(medical officers)等[14]。但是我軍與外軍的戰(zhàn)傷救治鏈不完全一致，戰(zhàn)傷救護力量分布也千差萬別。為此，應(yīng)加大力量開展衛(wèi)勤理論研究，基于未來可能的PFC場景，明確PFC力量抽組、編成、衛(wèi)勤定位和工作機制。明確PFC與“現(xiàn)場急救”和“早期救治”的具體關(guān)系，以及相關(guān)的衛(wèi)勤指揮、報告預案，并以此為基礎(chǔ)，補充完善戰(zhàn)傷救治規(guī)則，才能指導未來各級救護人員PFC能力培訓和戰(zhàn)時的落地實施。

3.3關(guān)于規(guī)范和預案 軍隊現(xiàn)有戰(zhàn)傷救治規(guī)范或預案主要基于傷員流順暢、無明顯停滯的情況，即傷員能按照階梯救治原則順利地實施轉(zhuǎn)運后送，并盡快獲得確定性救治。但是一旦發(fā)生PFC情況，戰(zhàn)傷傷員特別是重傷員傷情會急劇變化，當條件允許時，就應(yīng)該對滯留傷員實施進一步的救護。此時救護人員需要將更多超越本級救護范疇的救護措施運用于傷員，如果沒有對這一部分工作進行規(guī)范，則會影響PFC的實施效果。 外軍PFC規(guī)范為我軍PFC規(guī)范和預案的制定提供重要的參考信息，基于現(xiàn)有參考資料，結(jié)合我軍衛(wèi)勤體系和力量編成，針對PFC的核心問題，開展更多的研究以構(gòu)建PFC實施規(guī)范和預案，構(gòu)建適合我軍實際情況的PFC規(guī)范和預案，可為人員的培訓和戰(zhàn)時的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

3.4關(guān)于人員培訓 PFC階段常面臨嚴重的傷口、呼吸道、尿路或血流感染，甚至發(fā)生膿毒癥或膿毒癥休克，病情復雜且發(fā)展迅速[9]；加之隨著醫(yī)療、生活物資的迅速消耗，救護人員需要面對的情況復雜且困難，要求有限的救護人員不僅熟練掌握重癥護理能力[11,15-16]，而且要具備良好的身體和綜合素質(zhì)，能在長時間無間斷救護過程中兼顧傷員救護和自身生存。同時，對救護人員的應(yīng)變能力和綜合素養(yǎng)也提出很高要求，需要利用有限的醫(yī)療物資和救護設(shè)備，對傷員實施有效的監(jiān)測和救護，甚至創(chuàng)造性地使用就便器材措施。這些能力的儲備，必須依靠完善的培訓課程體系、合理的培訓方案和詳細的分級培訓計劃。

3.5關(guān)于物資籌措 戰(zhàn)時如遇PFC情況，大概率會面臨物資匱乏、救護條件有限的問題。外軍經(jīng)驗顯示PFC救護物資需要提前充分考慮和籌措，才能保證戰(zhàn)時需要[17-20]。因此，建議一方面開展物資籌措預案研究，建立有效的動員機制，為戰(zhàn)時做準備；另一方面，針對不同作戰(zhàn)區(qū)域特點，深入研究PFC救護規(guī)律，研發(fā)配套的救護包囊和裝備器材，完善救護裝備物資配備方案，為PFC的實施提供保障。

4 結(jié)語

外軍PFC理念為戰(zhàn)時救護提供了一種新的階梯救治思路：在堅持盡可能前移救護力量、加快傷員后送的原則下，當兩者均不能實現(xiàn)時，啟動PFC預案，基于事先培訓的救護人員PFC能力，參照提前制定的PFC救治規(guī)范，利用提前考慮的PFC的資源準備、協(xié)調(diào)機制，優(yōu)化“現(xiàn)場初級救治”至“更高級別救治”間的銜接，從而提升偏遠戰(zhàn)區(qū)救護，具有重大的戰(zhàn)略意義。