孫滕滕 劉紅英 王娜娜 許 騰 吳善玉

隨著生活水平和醫(yī)療技術的提高，老年人口比例也在快速增長。根據(jù)國家統(tǒng)計局2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口已達2.6億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，與2010年相比增加了5.44%，其中65歲及以上人口比重達13.50%[1]。我國已明確診斷的慢性病患者超過2.6億，因慢性病造成死亡的人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的87.8%，預計2030年中國40歲以上患慢性病人群的數(shù)量將是2011年的3～4倍[2]。我國將近1.8億老年人患有慢性病[3]，慢性病已成為影響老年群體健康的重大公共衛(wèi)生問題。多項研究顯示，我國老年慢性病患者的生活質(zhì)量呈明顯下降的趨勢[4～6]?；悸圆〉睦夏耆擞捎陂L期身體功能缺失及日常活動能力下降會導致患者產(chǎn)生焦慮、孤獨、抑郁等嚴重不良負性情緒，影響患者的心理健康，進一步降低生活質(zhì)量[7]。因此，在健康中國行背景下促進老年慢性病患者的生活質(zhì)量已成為新時代亟須解決的重要課題。

積極心理學是20世紀末起源于歐美國家的心理學觀念，它關注重點在于改善人對待過去、現(xiàn)在和未來的態(tài)度，使人在各時期的態(tài)度趨向積極的發(fā)展方向，在國內(nèi)也得到了較好發(fā)展[8]。隨著積極心理學的興起，研究者們對于各類疾病應激事件的看法也發(fā)生了改變，認為慢性病除了給個人及家庭帶來負面影響外，也會帶來積極影響[9]，積極的心理應對資源激發(fā)老年慢性病患者自身內(nèi)在的強大力量，幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高生活質(zhì)量[10]。國內(nèi)外關于生活質(zhì)量影響因素的研究頗多，但是基于理論模型分析影響機制的研究目前還比較匱乏。因此本研究以認知適應理論為基礎，對老年慢性病患者的生活質(zhì)量進行文獻回顧，以期為后續(xù)的相關研究提供借鑒。

1.理論概述

隨著積極心理學的興起，研究者認為對慢性病的研究不應只局限于身體機能，更應該關注老年慢性病患者的心理健康，慢性病在給患者帶來消極影響的同時，也隨之帶來正向的改變。認知適應理論為解釋人們在極端的應激事件或情境中如何推進適應努力，恢復和發(fā)展心理功能提供了一個新的理論視角[11]。已有研究顯示[12]在積極心理學視域下，正向的積極心理應對資源對改善疾病預后、促進心理健康、激發(fā)內(nèi)在潛能、提升幸福感、改善生活質(zhì)量具有重大意義。

認知適應理論(Cognitive Adaptation Theory，CAT)是Taylor[13]基于積極錯覺的前提假設所提出的，主要包括研究事件的意義、個體控制感及自我增強三個過程。認知適應理論指出個體對所處的情境和未來均有一種不確定的積極傾向，是個體應對慢性病、癌癥等威脅性事件的重要心理應對資源，也是個體在困境中保持良好心理狀態(tài)的關鍵[14]。認知適應理論重點強調(diào)了個體在極端的應激事件或情境中認知適應努力的一種心理過程，通過這個過程可能達成的心理結(jié)構(gòu)(樂觀、控制感、自尊)。認識適應理論更加關注個體積極而非消極的影響，強調(diào)威脅性事件帶給患者的積極改變[15]。通過文獻回顧，國內(nèi)外學者[16，17]已將該理論應用在癌癥患者方面，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

2.生活質(zhì)量的概念與內(nèi)涵

生活質(zhì)量(quality of life，QOL)又稱生存質(zhì)量，1949年Karnofsky首次將其引入到醫(yī)學領域，對它的研究也逐漸從社會科學、臨床醫(yī)學領域發(fā)展到了護理學領域[18]。因此針對不同的研究領域，生活質(zhì)量都被學者賦予了豐富的內(nèi)涵意義。其概念在經(jīng)濟學領域中首先被提出，被定義為是個人對生活條件滿足的程度及主觀體會到的愉悅情緒的綜合評價[19]。在心理學領域，生活質(zhì)量定義為個體的主觀幸福感及對生活的滿意程度[20]。在醫(yī)學領域生活質(zhì)量的感念較為豐富，美國醫(yī)學博士Wenger[21]認為生活質(zhì)量由3個部分組成，即感受狀態(tài)、功能狀態(tài)和癥狀；Bowling[22]卻認為將個體在一般生活中所有的體驗都進行測量是無法達到的，生活質(zhì)量僅可用于在某個特定生活狀態(tài)下的評估；Levil[23]把生活質(zhì)量定義為是對個人及群體所感受到的身心健康、社會功能等各方面良好適應狀態(tài)的一種綜合評價；Walker[24]認為生活質(zhì)量是一個非常廣泛的概念，它包括生理、心理特征及其受限程度，具有描述個人執(zhí)行功能并從中獲得滿足能力的作用。我國開始關注活質(zhì)量的時間雖晚于其他國家，但也日趨完善，目前比較公認的是1993年世界衛(wèi)生組織[25]對其的定義，即不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗，同時強調(diào)自身價值和自我實現(xiàn)的認知以及對社會的責任和義務。健康相關生活質(zhì)量(Health-related quality life，HRQOL)被看作是生命質(zhì)量的子集概念，大部分文獻認為HRQOL是除經(jīng)濟、環(huán)境條件以外與醫(yī)學有關的，包括患者生理、心理、精神、社會多方面功能的綜合反映，其含義是多維的、主觀的，對臨床、倫理和衛(wèi)生決策都有重要意義[26]。盡管各國學者對生活質(zhì)量的認識存在一定分歧，但多數(shù)學者均認為其包含生理健康、心理健康、社會健康和精神健康四個方面的內(nèi)容[27]。近年來，在護理領域生活質(zhì)量作為衡量個體健康狀態(tài)的一個新指標，受到廣泛關注。

3.老年慢性病患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

老年慢性病患者生活質(zhì)量的影響因素主要有一般人口學資料、疾病因素、行為與生活方式、積極心理因素等其他方面。3.1 一般人口學資料 慢性病患者的生活質(zhì)量受年齡、文化程度、經(jīng)濟情況、居住情況等一般人口學資料的影響。林瑞眉等[28]研究表明學歷較低和經(jīng)濟能力較差的患者生活質(zhì)量偏低，主要是因為此類患者疾病認知度較差，影響日常生活中用藥管理、自我管理和護理行為，導致生活質(zhì)量較低。獨居患者的生活質(zhì)量偏低，主要因為老年人的自理能力較差，獨居容易使人產(chǎn)生孤獨感，誘發(fā)抑郁等不良情緒，從而使身心健康水平降低，生活質(zhì)量也隨之降低[28]。年齡與生活質(zhì)量有著密切聯(lián)系，賈麗娜等[29]研究表明年齡與生活質(zhì)量呈負相關，可能與老年人生理、心理機能退化有關。

3.2 疾病因素 隨著老年慢性病患者數(shù)病并存以及并發(fā)癥的增多，多種慢性病對機體有相加或協(xié)同的損害作用，它們之間互相影響，形成惡性循環(huán)，進一步降低患者的生活質(zhì)量[29]。朱銀潮等[30]研究結(jié)果顯示多種慢性病均對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了消極效應。Hunger等[31]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病分別與糖尿病和腦卒中對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了協(xié)同效應。研究[18]表明慢性病病程越長，患者生存質(zhì)量越差，這與以往研究結(jié)果一致[32]，并且認為病程是影響生存質(zhì)量的獨立因素，病程短的患者并發(fā)癥也相對較少，因此生活質(zhì)量相對較好。

3.3 行為與生活方式 慢性病患者的BMI、吸煙、喝酒、運動情況對生活質(zhì)量有著顯著影響。研究[29]發(fā)現(xiàn)BMI與生活質(zhì)量存在倒“U”字形關系，肥胖不僅會引起多種慢性病，而且直接影響患者的生活質(zhì)量，這已經(jīng)被眾多研究結(jié)果證實[33]。Paukert[34]等研究表明，老年人的社會活動、體育鍛煉頻率和慢性病患者的生活質(zhì)量密切相關。飲酒患者的生活質(zhì)量較無飲酒患者低，這可能與飲酒對患者健康損害有關[29]。綜上，目前老年慢性病患者存在著不良的生活習慣，嚴重影響了自身軀體健康和心理健康，因此應重視老年患者的飲食生活習慣，鼓勵老年患者多參加社會活動，增加身體機能，通過廣交朋友，培養(yǎng)樂觀的態(tài)度。

3.4 社會環(huán)境因素 良好的社會支持可以增強老年慢性病患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在一定程度上表現(xiàn)出自信和樂觀，積極配合治療，依從性增加，患者生活滿意度得到提高[35]。興趣愛好較多的患者生活質(zhì)量水平高于興趣愛好較少的患者，這可能與興趣愛好有益于心理健康并與性格產(chǎn)生積極的影響有關[29]。

3.5 積極心理因素 隨著積極心理學的興起，積極心理資源對老年人的生活質(zhì)量發(fā)揮著潛移默化的作用。經(jīng)綜合整理，以認知適應理論為基礎對慢性病患者生活質(zhì)量的積極心理因素進行闡述。

3.5.1 疾病獲益感：疾病獲益感又稱益處發(fā)現(xiàn)，是積極心理學的一個重要概念，是個體從疾病或創(chuàng)傷等負面生活事件經(jīng)歷中感知個人的、社會的、心理的以及精神上的益處，是一種認知和行為適應過程[18]?；颊咴诨疾‰A段隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，看待疾病的角度隨之發(fā)生改變，這種改變包含著積極的因素，能夠促使患者正確看待疾病，進而發(fā)掘自身抵御疾病的正向力量，這種積極作用的發(fā)生就是患者的疾病獲益感，它不僅會提高患者在疾病期的幸福感，也會增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[36]。有研究表明疾病獲益感對于生命質(zhì)量具有顯著正向影響，即疾病獲益感越高的患者生命質(zhì)量水平越高[37]。這就提示醫(yī)護人員在今后的工作中要幫助患者利用自身的心理資源來對抗疾病，改變其現(xiàn)有的消極狀態(tài)，共同努力幫助患者提升疾病獲益感水平，從而提高自身總體生活質(zhì)量。

3.5.2 健康相關控制感：健康相關控制感是個體在有或沒有獲得外部資源的支持下，認為自己的健康處于自己控制中的感覺或信念[24]。健康相關控制感對老年人的心理健康起到促進作用，一項關于中風后老年人的質(zhì)性訪談表明，擁有較高控制感的老人更不容易出現(xiàn)抑郁[38]。吳彤[39]等研究表明擁有較高內(nèi)控水平的老年人生活質(zhì)量更高。此外國外學者[40]認為，慢性病患者的感知控制力水平與情緒體驗、行為方式和生活質(zhì)量等有密切關系。因此在今后的研究中要更加關注健康相關控制感在慢性病患者中發(fā)揮的作用，為其提供個性化的干預措施，加強自我護理的能力與信心，指導慢性病患者用正確的方式控制自己的健康，提高健康相關控制感總體水平，從而提高生活質(zhì)量。

3.5.3 希望水平：希望是人對現(xiàn)實目標的一種自信心，是人與人在精神上彼此依賴、兩者之間形成聯(lián)系的一種認知[41]。希望作為一種積極正向情緒，可促進人們以積極態(tài)度面對并解決困難，緩解應激狀況[42]，不僅對個體調(diào)適負性情緒意義重大，對患者重返家庭和社會功能的恢復也具有重要調(diào)節(jié)作用[43]。希望與患者的生活質(zhì)量密切相關，研究[44]表明癌癥患者希望水平與生活質(zhì)量呈正相關，當患者希望水平較高時會自覺端正態(tài)度、調(diào)整負性情緒，進而采取積極行為，改善生活質(zhì)量。腦卒中患者生命質(zhì)量與希望水平呈正相關，其他學者如李錚等[45]的研究也認為，希望是影響社區(qū)腦卒中患者生活質(zhì)量的重要因素。希望水平的高低影響著患者的心理健康狀況，因此醫(yī)護人員應采取措施不斷提高慢性病患者的希望水平，激發(fā)患者對生命的渴望與追求，增強其對待疾病積極的態(tài)度，從而促進生活質(zhì)量的提高。

3.5.4 其他積極心理因素：樂觀是積極心理學研究中的核心概念之一，是個體對未來事件結(jié)果的一種積極期望[46]。國外學者[47，48]認為癌癥患者的樂觀程度與其生活質(zhì)量呈正相關，即樂觀水平越高生活質(zhì)量水平越高。王晗等[49]的研究表明提高患者的樂觀水平可增強其對認識疾病、資源利用和應對壓力的能力，促進積極正向的心理建設，對生活質(zhì)量起到促進作用。同時，有研究首次證實樂觀與心力衰竭風險降低明顯相關[50]。自尊是個體對自我所處的社會角色進行自我評價的一種結(jié)果[51]。學者認為自尊水平能顯著提高個體的生活滿意度和心理安全感[52]。同時高自尊狀態(tài)下患者更加獨立、快樂和自信,可以更好地適應環(huán)境的需求，改善生活的狀態(tài)，最終提高生活質(zhì)量[53]。

4.小結(jié)與展望

隨著老年慢性病患者各項生理機能的退化，及慢性病存在周期長、難治愈、復雜性的特點，加重了患者的心理負擔，患者往往傾向于采取消極態(tài)度來對待自身健康問題，嚴重影響了生活質(zhì)量。因此本研究在積極心理學視域下，以認知適應理論基礎分析探討了積極心理因素對生活質(zhì)量產(chǎn)生的正向影響，證明了心理健康因素對生活質(zhì)量有著不容忽視的作用。因此未來社區(qū)衛(wèi)生工作者和醫(yī)療衛(wèi)生保健人員對慢性病患者治療和管理時，不僅要關注他們的軀體功能健康，更要密切關注他們的心理健康。給予年長者、低收入、低文化水平、獨居、長期患慢性病患者關懷與幫助，采取措施努力激發(fā)患者的內(nèi)在心理潛能，淡化患者的消極情緒，鼓勵患者以樂觀的態(tài)度對待治療，重新樹立對美好生活的憧憬。同時還應根據(jù)文化的差異進行健康教育，增強其對慢性病及并發(fā)癥的認識，培養(yǎng)健康的生活方式，全方位提高患者的生命質(zhì)量。未來學者應更加關注理論下積極心理因素帶來的益處，更好地改善慢性病患者的生活質(zhì)量。