甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia,MMA)是一種多因素相關(guān)的常染色體隱性遺傳病，根據(jù)起病原因不同分為甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)缺陷型和維生素B12缺陷型[1]，后者不僅可能導(dǎo)致維生素B12合成障礙，也可能引起蛋氨酸合成酶的輔酶——甲鈷胺合成障礙，在甲基丙二酸水平增高的同時(shí)引起同型半胱氨酸(Hcy)水平增高[2]。MMA多于嬰幼兒時(shí)期起病，晚發(fā)型少見，其臨床表現(xiàn)多樣，多以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙等)為主，以精神癥狀起病者較為少見[3]。晚發(fā)型MMA合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病致使神經(jīng)系統(tǒng)多功能障礙且極易進(jìn)展或復(fù)發(fā)，因此嚴(yán)密的病情觀察及從急性期到出院后的全過程護(hù)理直接影響疾病轉(zhuǎn)歸與病人生活質(zhì)量[4]，但目前針對(duì)此類疾病的綜合護(hù)理報(bào)道少見。我科于2020年3月收治1例以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的晚發(fā)型MMA合并頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的產(chǎn)褥期病人，入院后在病情監(jiān)測(cè)、對(duì)癥治療并行頸內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)基礎(chǔ)上，由多學(xué)科護(hù)理小組討論制定全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，責(zé)任護(hù)士實(shí)施綜合性、全程化護(hù)理后隨訪6個(gè)月，顯示病人恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，31歲，因精神行為異常1月余入院。病人于產(chǎn)后1個(gè)月出現(xiàn)無明顯誘因的精神行為異常，主要表現(xiàn)為言語混亂，自訴雙手不聽使喚、腿變歪斜，不慎碰到小孩后覺得很害怕，擔(dān)心小孩有生命危險(xiǎn)，不能忍受外界噪聲，外院以“產(chǎn)后抑郁”治療后興奮癥狀減少，轉(zhuǎn)為淡漠為主，逐漸不能認(rèn)識(shí)家屬，日常生活不能自理，為進(jìn)一步治療入住我科。入院時(shí)神情呆滯，對(duì)答不切題，稍煩躁。體溫38.7 ℃，脈搏102 /min，血壓147/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查體不配合，無言語理解及對(duì)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)、示齒及伸舌不合作，雙上肢肌張力鉛管樣增高，雙下肢肌張力正常，四肢可見自主活動(dòng)，肌力檢查不合作，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)Rossolimo征陽性，右側(cè)Babinski征陽性。頸抵抗，頦胸距4橫指。頭顱磁共振示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段動(dòng)脈瘤。檢驗(yàn)結(jié)果：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47.0 U/L，血紅蛋白濃度79.0 g/L；乳酸負(fù)荷試驗(yàn)1.3 mmol/L，90 min后為2.5 mmol/L；Hcy>65.0 μmol/L；尿有機(jī)酸分析：甲基丙二酸-2為111.1 μmol/L；血氨基酸肉堿分析：丙酰肉堿(C3)8.1 μmol/L，C3/C2比值1.5。明確診斷為：晚發(fā)型甲基丙二酸血癥伴高同型半胱氨酸血癥(cblC型)；頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。入院第18天病情穩(wěn)定后于全身麻醉下行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)，住院期間給予抗病毒及激素(后停用)、維生素、護(hù)腦、控制精神癥狀、改善睡眠、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。入院第39天病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪至2020年11月，病人期間因肢體乏力住院1次，住院時(shí)間13 d，好轉(zhuǎn)出院。

2 多學(xué)科協(xié)作下全過程護(hù)理

由重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)?？谱o(hù)士、吞咽?？谱o(hù)士、精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士、腦心健康管理師組成?？谱o(hù)理小組進(jìn)行會(huì)診，討論制定全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。責(zé)任護(hù)士在?？谱o(hù)理小組指導(dǎo)下實(shí)施包括急性期監(jiān)護(hù)、吞咽功能篩查與營(yíng)養(yǎng)支持、精神護(hù)理與認(rèn)知促進(jìn)、康復(fù)鍛煉、延續(xù)護(hù)理等在內(nèi)的綜合性、全程化護(hù)理。

2.1 急性期密切監(jiān)護(hù)，積極糾正酸中毒 MMA急性期臨床治療以糾正酸中毒、補(bǔ)液為主，同時(shí)對(duì)癥處理各種危急情況。①本例病人存在酸中毒，考慮體內(nèi)固定酸產(chǎn)生過多，加之惡心、嘔吐導(dǎo)致體液丟失引起。碳酸氫鹽可堿化尿液，加速尿中甲基丙二酸的清除，但大劑量靜脈輸注可導(dǎo)致高鈉血癥、腦水腫甚至腦出血，在密切監(jiān)測(cè)病人血?dú)夥治?、生化指?biāo)的基礎(chǔ)上與醫(yī)生協(xié)商明確靜脈輸液的速度及總量。該例病人入院時(shí)血?dú)夥治鍪緋H值為7.151，給予1.4%碳酸氫鈉125 mL靜脈輸注糾正酸中毒，外周以10%葡萄糖氯化鈉溶液持續(xù)靜脈輸注提供能量，以減少機(jī)體對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消耗，進(jìn)而減少固定酸的產(chǎn)生和積聚。經(jīng)上述補(bǔ)液治療12 h后復(fù)查血?dú)怙@示酸中毒糾正，血糖波動(dòng)在5.0～6.7 mmol/L。②產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的高危因素，該例病人處于產(chǎn)褥期，且有感染、Hcy水平升高，加之病人入院時(shí)以淡漠癥狀為主，ICU監(jiān)護(hù)臥床活動(dòng)減少，為深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高危人群。入院時(shí)查D-二聚體為3.02 g/L，明顯升高。治療上給予抗感染、擴(kuò)容，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量，觀察病人皮膚及黏膜情況。入院后雙下肢彩超檢查顯示雙下肢血流通暢，未見血栓形成，給予病人使用間歇充氣加壓裝置(IPC)，每日2次，每次30 min，同時(shí)輔以雙下肢被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次15 min，預(yù)防血栓形成。每日測(cè)量病人雙側(cè)腿圍，每班觀察病人雙下肢有無疼痛、腫脹、皮膚溫度升高及皮膚顏色變化，每周復(fù)查雙下肢彩超。病人住院期間未見血栓形成。

2.2 基于吞咽功能評(píng)估的分階段營(yíng)養(yǎng)管理 病人入院評(píng)估體質(zhì)指數(shù)(BMI)為22.04 kg/m2，血紅蛋白79.0 g/L，NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分，存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，在吞咽功能評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。①吞咽功能評(píng)估：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)結(jié)果顯示30 s內(nèi)完成4次(通過)，改良洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，進(jìn)一步行容積-黏度測(cè)試(V-VST)判斷病人可以經(jīng)口進(jìn)食中等黏稠度以上的食物，一口量約10 mL。②進(jìn)行系統(tǒng)的經(jīng)口攝食訓(xùn)練及照顧者培訓(xùn)[5]。病人攝食訓(xùn)練的內(nèi)容包括飲食攝入總量明確、飲食餐單制定、食物調(diào)配與攝食訓(xùn)練、照顧者培訓(xùn)。為減少有毒代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，MMA病人需限制丙酸前體氨基酸的攝入，故需長(zhǎng)期維持低蛋白飲食[6]，因此給予低蛋白、高纖維飲食，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)(蛋、豆、肉等)的攝入，同時(shí)記錄病人出入量及進(jìn)食情況，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；主要照顧者培訓(xùn)內(nèi)容包括食物調(diào)配、安全喂食指導(dǎo)、口腔清潔及痰液清理等。實(shí)施以上措施后，病人可安全經(jīng)口進(jìn)食且進(jìn)食量能滿足機(jī)體需要，未出現(xiàn)誤吸或窒息。

病人入院后第5天，精神癥狀加重，評(píng)估病人每日進(jìn)食量不足需求量的50%，遂與醫(yī)生溝通后留置鼻胃管，并進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)管理。①制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：病人體重51 kg，根據(jù)能量計(jì)算公式[7](總熱量=基礎(chǔ)消耗量×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)急系數(shù)×體溫系數(shù))計(jì)算病人每日所需熱量為7 156.80～7 524.07 kJ。根據(jù)MMA治療指南推薦每日每公斤體重蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.1 g[6]，計(jì)算病人每日蛋白質(zhì)攝入量為25.5～56.1 g。給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(每500 mL制劑熱量1 087.8 kJ，含蛋白質(zhì)11.7 g)500 mL管飼，速度由20 mL/h開始逐步加量，第4天增加至100 mL/h，管飼總量增加至1 000 mL，第5天管飼總量增加至1 500 mL。②給予防拔管、防誤吸等留置胃管護(hù)理指導(dǎo)。③定期復(fù)評(píng)吞咽功能：病人入院第26天，精神癥狀逐步控制后進(jìn)行吞咽功能復(fù)評(píng)，結(jié)果顯示洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)，吞咽功能恢復(fù)正常，予拔除胃管，指導(dǎo)病人經(jīng)口進(jìn)食，繼續(xù)指導(dǎo)病人經(jīng)口進(jìn)食低蛋白飲食。④住院期間監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)、生化、白蛋白、體重、維生素等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

2.3 認(rèn)知行為聯(lián)合家庭系統(tǒng)干預(yù)改善認(rèn)知功能 產(chǎn)婦妊娠及分娩過程涉及角色轉(zhuǎn)換及生理、心理、家庭、社會(huì)等諸多方面的復(fù)雜變化，易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，加之外界刺激使病人易出現(xiàn)精神障礙。本例病人經(jīng)外院“產(chǎn)后抑郁”對(duì)癥治療后，入院時(shí)以淡漠癥狀為主，不能認(rèn)識(shí)家屬，生活不能自理。給予控制精神癥狀對(duì)癥治療與護(hù)理，同時(shí)給予全過程評(píng)估、指導(dǎo)及干預(yù)。①癥狀及相關(guān)因素評(píng)估：采用護(hù)理觀察量表(NOSIE)評(píng)估病人癥狀表現(xiàn)，以社會(huì)興趣缺乏(因子得分2分)、社會(huì)能力低(因子得分6分)及抑郁(因子得分18分)癥狀表現(xiàn)為主。疾病相關(guān)因素評(píng)估包括病人個(gè)人資料及分娩情況等與病人精神狀態(tài)改變相關(guān)的因素[8-9]。②認(rèn)知行為干預(yù)：病人入院時(shí)，由精神科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士、管床醫(yī)生共同討論認(rèn)知行為干預(yù)方案，制定認(rèn)知行為干預(yù)操作手冊(cè)，包括心理診斷—溝通—鞏固—結(jié)束4個(gè)環(huán)節(jié)，內(nèi)容涵蓋癥狀監(jiān)控、情緒管理、壓力管理、人際關(guān)系等。由精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士實(shí)施一對(duì)一個(gè)體咨詢，每周2次，每次60 min，共12次。每周復(fù)評(píng)病人狀態(tài)及家屬參與程度，團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果共同商討修訂方案。出院時(shí)病人NOSIE評(píng)分較前明顯好轉(zhuǎn)，其中社會(huì)興趣得分16分，社會(huì)能力得分26分，抑郁得分8分。③系統(tǒng)性家庭治療：以病人家庭為系統(tǒng)(包括病人及其丈夫、公婆)、干預(yù)對(duì)象，主要包括治療性會(huì)談與家庭作業(yè)。治療性會(huì)談每2周1次，每次60 min，共4次。了解家庭中影響病人的因素，并轉(zhuǎn)變成員間行為及相處模式。家庭作業(yè)為兩次會(huì)談之間通過反思日記、角色互換等方式幫助家庭形成及鞏固健康的互動(dòng)及相處模式。鼓勵(lì)家人多陪伴，及時(shí)予以病人鼓勵(lì)、關(guān)懷及支持。④認(rèn)知促進(jìn)：采用電子輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)[10]對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，每日2次，每次15～30 min，以改善病人認(rèn)知功能。⑤延續(xù)性護(hù)理：出院后基于電話及微信平臺(tái)進(jìn)行隨訪，并根據(jù)病人情況針對(duì)性進(jìn)行健康教育，出院后每周1次至出院后1個(gè)月，隨后每個(gè)月1次，共隨訪半年。

2.4 頸內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)圍術(shù)期護(hù)理 病人入院后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制血壓在120～130/70～85 mmHg，減少環(huán)境及言語刺激。入院后第18天于全身麻醉下行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)。術(shù)前予完善血常規(guī)、肝功能、凝血等相關(guān)檢查，結(jié)果顯示：血小板計(jì)數(shù)63×109/L，血紅蛋白76 g/L，予備皮、腸道準(zhǔn)備。術(shù)前予尼莫地平4 mL/h持續(xù)靜脈泵入改善病人腦血流供應(yīng)。術(shù)后返回病區(qū)后持續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸，穿刺處傷口予沙袋加壓包扎6 h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度正常。病人術(shù)后煩躁，心率波動(dòng)在94～126 /min，血壓波動(dòng)在165～185/104～126 mmHg，予咪達(dá)唑侖注射液(力月西)鎮(zhèn)靜后癥狀緩解，血壓波動(dòng)在124～138/70～88 mmHg。術(shù)后第2天病人自主呼吸良好，予暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，穿刺口無滲血、滲液，術(shù)側(cè)肢體循環(huán)良好，指導(dǎo)病人床上活動(dòng)。高Hcy水平可導(dǎo)致血栓形成，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)腦栓塞的預(yù)防，規(guī)范化抗栓治療尤為重要[11]。術(shù)后予低分子肝素鈉0.3 mL皮下注射，次日起予規(guī)律“雙抗治療”(硫酸氫氯吡格雷片75 mg+拜阿司匹林100 mg口服)，嚴(yán)密觀察病人皮膚、牙齦有無出血點(diǎn)，并定期檢測(cè)凝血功能。截止出院前復(fù)查，病人凝血功能正常，未出現(xiàn)血栓形成。

2.5 全方位早期康復(fù)，促進(jìn)功能恢復(fù) 甲基丙二酸通過影響興奮遞質(zhì)的突觸傳遞改變突觸可塑性及神經(jīng)發(fā)育，線粒體氧化損傷及功能障礙與認(rèn)知行為異常有關(guān)，突觸的可塑性改變可導(dǎo)致大腦學(xué)習(xí)及記憶功能損傷[12]，此外高Hcy可促進(jìn)血栓形成，從而導(dǎo)致腦缺血影響腦功能。因此，MMA病人的康復(fù)鍛煉需要綜合神經(jīng)功能、吞咽功能、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及自理能力多個(gè)方面。①運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：病人雙上肢肌張力增高，走路不穩(wěn)，由康復(fù)治療師開展四肢活動(dòng)及行走功能訓(xùn)練，每周5次，每次30 min，同時(shí)行腦電磁刺激治療及雙上肢電磁刺激治療，每日2次，每次20 min。②吞咽功能訓(xùn)練：包括口腔感覺訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肺功能訓(xùn)練，每日2次，每次30 min。③日常自理能力訓(xùn)練：病人入院時(shí)日常生活自理能力(ADL)評(píng)分0分，由康復(fù)治療師指導(dǎo)、管床護(hù)士及家屬共同實(shí)施自理能力訓(xùn)練，逐步訓(xùn)練病人自行穿衣、行走、如廁等能力，隨著精神癥狀及病情好轉(zhuǎn)，出院時(shí)復(fù)評(píng)病人ADL為70分。

2.6 全程健康教育及出院后隨訪 全程健康管理主要內(nèi)容包括：①病人入院后24 h內(nèi)，評(píng)估病人及主要照顧者對(duì)疾病及治療的認(rèn)知水平、接受能力，并建立健康檔案；②病人住院期間，針對(duì)疾病、治療、康復(fù)等重要環(huán)節(jié)制訂健康教育處方并落實(shí)執(zhí)行；③病人出院前，與病人及家屬共同制訂居家低蛋白、高纖維飲食餐單，指導(dǎo)病人及家屬選擇及記錄每日飲食種類及攝入量。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥重要性，不可擅自調(diào)整用藥或停藥；幫助病人聯(lián)系當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，繼續(xù)出院后維生素B12的肌肉注射治療，每周1次。④病人出院后2～4周，電話提醒病人于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查Hcy、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)病情變化。每3個(gè)月復(fù)查白蛋白、血清前白蛋白，每年監(jiān)測(cè)鈣、磷、鎂、25-羥維生素D3等骨代謝指標(biāo)及鋅、硒、葉酸、鐵蛋白及維生素B等微量元素。

3 小結(jié)

以精神癥狀起病的晚發(fā)型MMA臨床較少見，而產(chǎn)褥期婦女受角色轉(zhuǎn)變、體內(nèi)激素變化及生活事件影響，極易出現(xiàn)精神心理狀態(tài)改變。本例病人于產(chǎn)后1個(gè)月出現(xiàn)精神行為異常，經(jīng)抗抑郁治療后進(jìn)一步加重，行相關(guān)檢查后考慮為晚發(fā)型MMA合并頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，予以急性期監(jiān)護(hù)、糾正酸中毒、預(yù)防血栓形成，在營(yíng)養(yǎng)與吞咽功能評(píng)估基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)管理，針對(duì)精神行為異常予以認(rèn)知行為及系統(tǒng)性家庭干預(yù)，配合醫(yī)生行頸內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，同時(shí)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作開展早期康復(fù)、健康教育及出院后隨訪等精心護(hù)理，病人恢復(fù)良好。針對(duì)此類臨床疑難少見病例，開展基于多學(xué)科?？谱o(hù)理小組的全過程護(hù)理，有助于整體化、全方位對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施針對(duì)性個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，有助于提高臨床護(hù)理精準(zhǔn)度及深度，為病人提供更加專業(yè)化的整體護(hù)理。