隨著社會發(fā)展及三胎政策開放，高齡、瘢痕子宮、嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)婦越來越多。據(jù)統(tǒng)計，我國大多數(shù)城市的剖宮產(chǎn)率為40%～60%，有一部分城市達(dá)到70%～80%[1-2]。剖宮產(chǎn)作為處理異常分娩、搶救母嬰生命的有效方式[3]，科學(xué)有效的護(hù)理措施是提高產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)的重要保證和檢驗(yàn)產(chǎn)科護(hù)理工作質(zhì)量的關(guān)鍵。國內(nèi)外發(fā)布的多項(xiàng)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指南及專家共識[4-6]均建議腹部手術(shù)病人術(shù)后24 h即可開始早期離床活動。既往研究已證實(shí)，早期離床活動在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中的必要性和重要性[7]，但由于部分產(chǎn)婦對早期離床活動的知識缺乏及受傳統(tǒng)習(xí)慣“鼓勵術(shù)后臥床休息”的影響，醫(yī)護(hù)人員因工作量大、人力資源的限制，且對術(shù)后產(chǎn)婦疼痛及早期離床活動關(guān)注不足，術(shù)后首次離床活動時間大多為24～48 h[8]，致使產(chǎn)婦恢復(fù)的時間也相對延長。

1 ERAS相關(guān)論述

1.1 應(yīng)用現(xiàn)狀 1997年，丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出ERAS的新理念，Kehlet教授發(fā)現(xiàn)多模式干預(yù)圍術(shù)期可以加速病人康復(fù)，由此提出了多學(xué)科護(hù)理和快通道外科[9]，最初運(yùn)用于歐洲和北美，主要強(qiáng)調(diào)縮短住院時間和降低住院費(fèi)用[10]。ERAS理念起源于結(jié)直腸疾病的治療，又在其他領(lǐng)域獲得了比較好的成效，現(xiàn)已在婦科、結(jié)腸外科、泌尿外科及肝膽外科等多個學(xué)科廣泛應(yīng)用[11]。ERAS理念從被提出到被應(yīng)用、證實(shí)、更新，最后推廣到很多國家，經(jīng)歷了20余年。2018

年歐洲ERAS協(xié)會首次發(fā)布了剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的護(hù)理指南(《剖宮產(chǎn)產(chǎn)前和術(shù)前護(hù)理指南》《剖宮產(chǎn)術(shù)中護(hù)理指南》《剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理指南》)，指南強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期離床活動是加速產(chǎn)婦康復(fù)的重要措施，對于減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)及降低住院費(fèi)用等方面具有重要意義[12]。

相比于西方國家，ERAS在我國的應(yīng)用較為滯后，2006年南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科黎介壽院士將ERAS引入我國[13]，有10余年的初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。我國于2019年發(fā)布了“婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識”[14]和“加速康復(fù)婦科圍術(shù)期護(hù)理中國專家共識”[15]。由于區(qū)域間醫(yī)療發(fā)展不平衡，病人及醫(yī)護(hù)人員接受程度不一，目前ERAS在產(chǎn)科尚未得到廣泛應(yīng)用，ERAS路徑在不同國家、不同中心的具體實(shí)施措施各不相同，其臨床意義尚未通過大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，尚未形成臨床規(guī)范，仍處于探索階段。

1.2 界定概念 加速康復(fù)外科：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[16-18]。術(shù)后早期離床活動：在國內(nèi)外許多研究中都強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期離床活動的重要性，但對術(shù)后早期離床活動時間并沒有一致的界定。ERAS理念認(rèn)為病人術(shù)后6 h可進(jìn)行早期離床活動；《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016)》[19]中將早期離床活動定義為從術(shù)后第1天開始離床活動并完成每日制定的活動內(nèi)容，達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)；Wang等[20]將早期離床活動定義在術(shù)后24 h內(nèi)可獨(dú)立行走；Ni等[21]將術(shù)后早期離床活動定義為從術(shù)后第1天開始，每天至少應(yīng)該有4次離床活動，第2天開始循序漸進(jìn)增加活動量；綜合國內(nèi)外早期離床活動的相關(guān)研究結(jié)果，多數(shù)研究觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后早期離床活動應(yīng)設(shè)定在術(shù)后6 h到1 d內(nèi)。

1.3 推行“早期離床活動”的必要性 術(shù)后早期離床活動被國內(nèi)外多部加速康復(fù)外科指南均列為“強(qiáng)烈推薦”的級別。術(shù)后早期離床活動可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝及血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生及靜脈血栓形成，且有利于膀胱功能恢復(fù)，減少泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染及尿潴留情況，使病人生活質(zhì)量提高。韓肖彤等[22]研究中指出術(shù)后當(dāng)天即可離床活動，盡量在術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，早期離床活動可促進(jìn)產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)。張媛等[23]研究表明早期離床活動可降低靜脈血栓形成風(fēng)險，縮短住院時間，是加速康復(fù)整體管理的一部分。徐云仙等[24]認(rèn)為早期離床活動也可幫助加快子宮腔內(nèi)血液的排出，縮短子宮復(fù)舊的時間。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期離床活動可最大限度減少產(chǎn)婦機(jī)體功能抑制，有助于保持身體的靈活性、力量及耐力，同時還可預(yù)防壓瘡、肺炎情況的發(fā)生，促進(jìn)母嬰之間的高質(zhì)量互動，加快泌乳，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，并達(dá)到更好的身體、心理和經(jīng)濟(jì)方面效果。

2 基于ERAS理念術(shù)后早期離床活動實(shí)施存在的問題及應(yīng)對措施

2.1 目前存在的問題 我國應(yīng)用ERAS已有10余年的經(jīng)驗(yàn)，雖然目前已取得一定成效，但在應(yīng)用過程中還存在一些問題，詳細(xì)體現(xiàn)在以下幾方面：①我國與國外在醫(yī)療資源、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療保險制度、體系管理、圍術(shù)期管理方式等方面存在很大差異，目前ERAS在我國各個臨床中心尚未完全開展應(yīng)用，其中主要表現(xiàn)在ERAS核心實(shí)施要素還未被各臨床中心完全認(rèn)知和接受，本土應(yīng)用證據(jù)支持的專家共識和指南較少，在國內(nèi)的推行率仍處于相對較低的水平，全國各區(qū)域間受醫(yī)療條件影響還存在發(fā)展不均衡等情況[25]。②影響ERAS在我國推行應(yīng)用的原因有很多，國內(nèi)多篇文獻(xiàn)相繼指出醫(yī)護(hù)人員受傳統(tǒng)工作習(xí)慣及理念認(rèn)知的影響對ERAS內(nèi)容認(rèn)知不足[26]；由于缺乏證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員對ERAS信任度較低，導(dǎo)致執(zhí)行時依從性較差；各臨床中心內(nèi)多學(xué)科未能很好地相互配合，缺乏統(tǒng)一的臨床規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)及評價體系等[27]，是制約ERAS在我國進(jìn)一步開展和推廣的重要原因，這些原因?qū)⒆璧KERAS在臨床實(shí)際應(yīng)用中的綜合效果。

早期離床活動已成為護(hù)理工作中的基本內(nèi)容，其臨床效果逐漸被產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可。然而，在臨床實(shí)際應(yīng)用中早期離床活動的應(yīng)用效果不大理想。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動的依從性較差，術(shù)后第2天約有一半的產(chǎn)婦會進(jìn)行早期離床活動，不同文化程度、年齡、家庭配合情況的產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動依從性存在差異，文化程度高、家庭積極配合的產(chǎn)婦依從性更高。影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后早期離床活動的因素有以下幾個方面。①產(chǎn)婦方面：Huang等[28]的回顧性研究中指出，實(shí)施早期離床活動的一大障礙是鼓勵產(chǎn)婦術(shù)后“臥床休息”的傳統(tǒng)觀念，傳統(tǒng)觀念根深蒂固，認(rèn)為產(chǎn)婦應(yīng)保證充足休息和活動的平衡才利于恢復(fù)；另一原因是術(shù)后切口、宮縮疼痛和疲勞導(dǎo)致產(chǎn)婦移動能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致心肺和肌肉骨骼系統(tǒng)功能受到抑制；產(chǎn)婦處于產(chǎn)后疲勞狀態(tài)，部分產(chǎn)婦認(rèn)為早期離床活動會增加疼痛、切口裂開的風(fēng)險，因此術(shù)后早期不敢自主活動，導(dǎo)致活動量減少和首次離床活動時間延遲，不利于恢復(fù)[29]。②醫(yī)護(hù)人員方面：一項(xiàng)研究表明，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為早期離床活動會增加疼痛、發(fā)生低血壓、跌倒、管道滑脫等風(fēng)險，早期離床活動的落實(shí)情況也相應(yīng)受到影響[30]。由于人力資源的限制及工作量的增加，目前術(shù)后早期離床活動的開展仍存在許多問題，如醫(yī)務(wù)人員對早期離床活動關(guān)注不足，缺乏早期離床活動的相關(guān)知識[31]，評估的重要性認(rèn)識不到位，早期離床活動的開展時間、方式、評估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，對早期離床活動過程中的監(jiān)測管理欠缺，故產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動執(zhí)行率較低。③其他方面：由于術(shù)后需使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)連接線限制了產(chǎn)婦早期離床活動；產(chǎn)婦術(shù)后需輸液，需要家屬協(xié)助移動液體，活動相對不方便，不利于早期離床活動。

2.2 應(yīng)對策略

2.2.1 建立多學(xué)科系統(tǒng)評估體系 全面評估產(chǎn)婦情況是初步確定其是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)。術(shù)后早期離床活動實(shí)施過程中需要多學(xué)科的系統(tǒng)評估，根據(jù)產(chǎn)婦情況制訂個體化活動方案，并根據(jù)臨床藥師的建議口服非阿片類止痛藥，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。護(hù)理評估內(nèi)容需不斷完善，增加對產(chǎn)婦相關(guān)知識的宣教和活動過程中的指導(dǎo)。護(hù)理人員要避免進(jìn)行“空對空”和“教條式”的宣教，使產(chǎn)婦從“被動式接受”到“主動參與”，激發(fā)產(chǎn)婦的主觀能動性，同時鼓勵家屬參與進(jìn)來，必要時協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行活動，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)。

2.2.2 加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)及?？谱o(hù)士建設(shè) 護(hù)理工作在ERAS中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，是ERAS成功與否的重要保證。當(dāng)前由于各臨床中心發(fā)展不平衡，ERAS的開展實(shí)施需多學(xué)科的相互配合。臨床工作中護(hù)理人員對術(shù)后早期離床活動的認(rèn)知及對產(chǎn)婦的指導(dǎo)直接影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的效果，需要進(jìn)行過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理團(tuán)隊來指導(dǎo)和督促研究開展，所以更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)。

ERAS?？谱o(hù)士將是一個發(fā)展趨勢。澳大利亞、北美、歐洲等已有ERAS?？谱o(hù)士，并受到了病人的廣泛認(rèn)可。目前國內(nèi)還未有相關(guān)的資格認(rèn)證部門和權(quán)威培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對ERAS?？谱o(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)管理及認(rèn)證，需進(jìn)一步探索和研究。

2.2.3 護(hù)理人力資源配置及工作調(diào)整 如何優(yōu)化護(hù)理人力資源配置的問題關(guān)系著ERAS相應(yīng)條目的實(shí)施，在工作量擴(kuò)大的同時也需要護(hù)理人力的增加，有研究提出采用工時測定法，即應(yīng)用人力資源配置公式計算病區(qū)護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而調(diào)整工作流程，合理安排護(hù)理工作內(nèi)容，組建實(shí)施團(tuán)隊，并指定各項(xiàng)工作相關(guān)負(fù)責(zé)人，可從增加護(hù)理人員數(shù)量等方面進(jìn)行改進(jìn)。

2.2.4 注重學(xué)科發(fā)展，開展相關(guān)知識培訓(xùn) 當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后早期離床活動的認(rèn)知水平存在差異，直接影響術(shù)后早期離床活動的實(shí)施效果，因而對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)尤為重要，并采用培訓(xùn)后考核等方式對其學(xué)習(xí)情況進(jìn)行有效評估，根據(jù)評估結(jié)果及不同層級醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知需求，針對性地開展術(shù)后早期離床活動培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對ERAS的認(rèn)知情況。在臨床工作中組建早期活動實(shí)施的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，綜合康復(fù)科及其他科室的建議制訂產(chǎn)婦個體化活動方案，并將方案內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，推動術(shù)后早期離床活動的開展實(shí)施。

2.2.5 加強(qiáng)家庭支持，提高產(chǎn)婦依從性 家庭是病人的物質(zhì)和精神寄托中心，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使產(chǎn)婦機(jī)體受到創(chuàng)傷，孕激素和雌激素水平影響其情緒波動，以及產(chǎn)婦的身份發(fā)生改變使其心理狀態(tài)發(fā)生改變，因此良好的家庭支持，有利于提高產(chǎn)婦的依從性。鼓勵家屬參與產(chǎn)婦的治療、護(hù)理的全過程中，術(shù)前進(jìn)行早期離床活動的知識宣教，提供活動方案，借助紙質(zhì)材料及通訊設(shè)備指導(dǎo)早期離床活動方法，在產(chǎn)婦活動前對其身體情況做出相應(yīng)評估，指導(dǎo)家屬協(xié)助活動，增強(qiáng)活動積極性，提高產(chǎn)婦依從性。

3 思考及展望

3.1 構(gòu)建術(shù)后早期離床活動的可行性方案 國內(nèi)外關(guān)于術(shù)后早期離床活動時間沒有統(tǒng)一界定及缺乏規(guī)范可指導(dǎo)方案，術(shù)后早期離床活動的標(biāo)準(zhǔn)及方案有待構(gòu)建，科學(xué)、有效的方案可提高產(chǎn)婦活動依從性，加速產(chǎn)婦的快速康復(fù)。構(gòu)建可行性方案的方法有很多，比如文獻(xiàn)檢索、專家函詢、專家論證等，制定方案后可通過臨床預(yù)試驗(yàn)，并反復(fù)咨詢修改，構(gòu)建出最終方案。影響術(shù)后早期離床活動方案執(zhí)行的因素有很多，需要醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)婦、家屬共同解決。活動前護(hù)理人員全面評估產(chǎn)婦情況，應(yīng)用小型心電監(jiān)護(hù)儀、使用可移動輸液架、盡早拔除尿管、應(yīng)用非阿片類止痛藥等，盡可能解決一切外力因素，使得產(chǎn)婦術(shù)后更早地離床活動，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源及人力資源。

3.2 ERAS理念在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用 ERAS理念的實(shí)施應(yīng)用需要臨床、麻醉、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，具體流程：護(hù)理人員術(shù)前向產(chǎn)婦提供術(shù)后早期離床活動內(nèi)容的告知書并進(jìn)行解釋說明，制訂產(chǎn)婦術(shù)后活動計劃，列出每日活動的目標(biāo)，指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)離床，循序漸進(jìn)地增加產(chǎn)婦每日活動量及活動時間，并督促產(chǎn)婦完成每日活動內(nèi)容。醫(yī)生在手術(shù)中盡量避免放置引流管，術(shù)后盡早拔除尿管。臨床藥師為產(chǎn)婦提供最佳疼痛管理方案，減少術(shù)后阿片類止痛藥的應(yīng)用。多學(xué)科協(xié)作才能有效推進(jìn)ERAS理念在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用，相關(guān)人員共同參與、密切配合[32-34]才能使方案真正落實(shí)，為促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)提供保障。

3.3 開展多中心對照研究，提供可靠理論依據(jù)及臨床指導(dǎo) 隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，早期離床活動被認(rèn)為是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后早期離床活動可縮短住院時間、加快產(chǎn)婦康復(fù)、預(yù)防靜脈血栓形成等。由于缺乏可靠的證據(jù)依據(jù)從而影響該結(jié)論的可信度，有待在今后臨床工作中不斷研究和探索，開展多中心隨機(jī)對照研究，為產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動的應(yīng)用提供可靠的理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。