趙洋洋，蔡詩凝，程立宏，周子琳，張曉云，潘文彥

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院危重癥病人集中診治和管理的場所，危重癥病人病情復(fù)雜、變化快、并發(fā)癥及意外事件發(fā)生率較高，為護(hù)理工作提出巨大的挑戰(zhàn)[1-3]。護(hù)理安全管理是以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法，完善的護(hù)理管理模式能夠有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高管理效率[4-5]。Kris Karlsen博士提出了一種新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理管理理念，包括監(jiān)測血糖和保證新生兒安全(sugar and safe care)、維持體溫穩(wěn)定(temperature)、呼吸道管理(airway)、循環(huán)支持(blood pressure)、實(shí)驗(yàn)室檢查(lab work)、情感支持(emotional support)等項(xiàng)目，是對(duì)危重新生兒由產(chǎn)房轉(zhuǎn)至新生兒科或上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療前穩(wěn)定新生兒生命體征的處理，研究發(fā)現(xiàn)S.T.A.B.L.E.項(xiàng)目為新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)保障患兒安全取得了理想的效果[6-8]。然而，目前臨床上仍缺乏一套囊括成人ICU護(hù)理觀察重點(diǎn)，且能夠體現(xiàn)ICU護(hù)理內(nèi)涵的管理模式。因此，本研究對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，深入了解護(hù)理重癥病人的護(hù)理觀察要點(diǎn)，旨在成人監(jiān)護(hù)領(lǐng)域中探索研究一套符合ICU理念的護(hù)理安全管理的理論框架，幫助護(hù)理人員把握ICU護(hù)理安全管理的方向和范疇，為綜合性ICU護(hù)理安全管理工作提供決策依據(jù)，提升護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2021年4月—2021年8月，選取在上海市綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)理管理、臨床診療與護(hù)理等專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理專家；②副高及以上職稱，5年以上臨床工作經(jīng)歷的重癥或麻醉醫(yī)師；③對(duì)本研究知情同意，自愿參與本研究的臨床專家。樣本量以訪談信息無新主題出現(xiàn)、達(dá)到飽和為原則[9]。最終共訪談10名ICU醫(yī)護(hù)人員，其中女8人，男2人；年齡31～49(39.11±5.69)歲；工作年限6～29(17.00±7.97)年；主管護(hù)師5人，副主任護(hù)師3人，副主任醫(yī)師2人；本科6人，碩士2人，博士2人。10名研究對(duì)象均為ICU臨床一線工作人員，熟悉臨床工作內(nèi)容及特點(diǎn)。本研究已通過倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 專家協(xié)調(diào)小組由本課題組的研究人員組成，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)理博士1人，護(hù)理研究生2人。通過廣泛調(diào)研國內(nèi)外文獻(xiàn)，檢索ICU護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，收集、鑒別和整理與研究相關(guān)的資料。訪談前期由課題組負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)分配各項(xiàng)工作內(nèi)容，討論課題研究設(shè)計(jì)，確定主題方向，訪談內(nèi)容圍繞ICU護(hù)理觀察及管理要點(diǎn)、工作內(nèi)涵以及對(duì)于安全管理方案的了解程度等。初步形成ICU病人護(hù)理安全管理模式及框架，再經(jīng)過課題研究小組討論后設(shè)計(jì)訪談內(nèi)容，并對(duì)3名ICU護(hù)士預(yù)訪談后確定最終訪談提綱，主要包括以下內(nèi)容。①您認(rèn)為ICU病人監(jiān)護(hù)安全管理的內(nèi)容應(yīng)該包括哪些方面？②您了解S.T.A.B.L.E.理念嗎？③針對(duì)ICU的工作特點(diǎn)，您認(rèn)為在護(hù)理安全管理中哪些方面需要特別側(cè)重？④對(duì)您所提的這些方向具體包含哪些內(nèi)容及原因您能分別深入談一下嗎？⑤您知道或了解護(hù)理安全文化嗎？您認(rèn)為其作用如何？⑥您個(gè)人在病人安全管理中有什么新理念嗎？

1.2.2 資料收集 訪談地點(diǎn)為ICU會(huì)議室，訪談前向受訪者說明研究目的，征得同意后訪談過程全程錄音，并簽署知情同意書，研究者對(duì)每名受訪專家訪談30～45 min，訪談結(jié)束后將訪談錄音信息進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，由訪談?wù)吆蛯＜覅f(xié)調(diào)小組成員反復(fù)閱讀后進(jìn)行訪談文字的整合，并將整合后的內(nèi)容反饋給受訪者，如有不符合受訪者本意的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行修改。

1.2.3 資料分析 每次訪談后，由課題組2名研究者在24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文本，轉(zhuǎn)錄過程遵循逐字逐句原則，采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析，在編碼過程中，訪談對(duì)象每說出一個(gè)新的觀點(diǎn)，記為一個(gè)編碼單位。訪談對(duì)象對(duì)某一概念觀點(diǎn)語言表達(dá)不同，但意思相同或相近時(shí)，記為同一觀點(diǎn)，2名研究者對(duì)資料進(jìn)行反復(fù)對(duì)比、核實(shí)、分析，歸納、意見不一致時(shí)，對(duì)專家協(xié)調(diào)小組成員共同討論，確定最終編碼及主題。

2 結(jié)果

專家對(duì)于安全管理的理念均有一定的見解，其中對(duì)于病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理及機(jī)械通氣病人人工氣道護(hù)理的重要性最為突出。通過對(duì)訪談資料的反復(fù)閱讀、提煉、分析，關(guān)于ICU護(hù)理安全管理的內(nèi)容共析出6個(gè)主題。

2.1 主題1：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理(sedation analgesia,S) 在ICU護(hù)理中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥治療中十分重要的環(huán)節(jié)，幾乎所有專家均提及ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可預(yù)防ICU病人躁動(dòng)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但是臨床開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)踐過程中，往往會(huì)存在鎮(zhèn)靜過度或不足等情況從而對(duì)病人的機(jī)體功能帶來損傷，因此如何做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理至關(guān)重要[10]。P1：“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU非常常見，機(jī)械通氣的病人基本上都會(huì)鎮(zhèn)靜，還有一些發(fā)生譫妄的病人也是需要鎮(zhèn)靜?！盤2：“術(shù)后病人都會(huì)常規(guī)使用止痛泵，當(dāng)病人有很明顯的疼痛反應(yīng)也會(huì)額外靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物?！盤4：“對(duì)于護(hù)士來說評(píng)估很重要，包括疼痛的評(píng)估和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估，因?yàn)槲覀兯械拇胧?，無論是給藥的量還是給藥的頻率，要依據(jù)評(píng)估的結(jié)果調(diào)整相應(yīng)的量?！盤9：“疼痛的評(píng)估不僅僅是定點(diǎn)的評(píng)估，更需要?jiǎng)討B(tài)的評(píng)估，時(shí)刻根據(jù)病人的反應(yīng)去動(dòng)態(tài)評(píng)估”。

2.2 主題2：體溫管理/轉(zhuǎn)運(yùn)管理(temperature/transport，T)

2.2.1 體溫管理 體溫管理是較為關(guān)注的一個(gè)問題，研究發(fā)現(xiàn)開展目標(biāo)體溫管理是減輕腦損傷、實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇的重要內(nèi)容，是目前唯一被證實(shí)能夠改善心搏驟停病人神經(jīng)功能恢復(fù)的方法[11]。其次，ICU病人住院時(shí)間長，更易發(fā)生術(shù)后傷口的感染，如何做好體溫的管控至關(guān)重要。訪談過程中較多專家認(rèn)為ICU病人體溫的監(jiān)測和一些降溫升溫設(shè)備的使用規(guī)范較為重要。P1：“臨床上以往是水銀溫度計(jì)的測量，現(xiàn)在基本都是耳溫儀或者額溫儀，甚至有一些危重的病人是腔溫導(dǎo)尿管測量，不同的測溫方法測量的值會(huì)有出入，選擇正確的測溫手段很必要?！盤3：“ICU病人發(fā)燒以及低體溫發(fā)生的概率很大，像一些腦復(fù)蘇的病人，保證病人低體溫的狀態(tài)十分必要，使用冰帽設(shè)備的時(shí)候就要問清楚病人的目標(biāo)是體溫是什么，好好監(jiān)測病人的意識(shí)及體溫情況。”P8：“我們這做血液透析的病人很多，做的過程病人會(huì)很冷，監(jiān)護(hù)室的病人是不可以選擇熱水袋升溫的，防止病人燙傷的發(fā)生，護(hù)士要做好升溫工具的正確選擇?！?/p>

2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)病情評(píng)估與監(jiān)測 監(jiān)護(hù)室是搶救急危重癥的場所，由于科室的特殊性危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)是ICU重要工作內(nèi)容之一，像CT、內(nèi)鏡止血或者介入檢查等需要轉(zhuǎn)運(yùn)至特定的檢查室完成。有文獻(xiàn)報(bào)告，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件的發(fā)生屢見不鮮，因此做好轉(zhuǎn)運(yùn)人員的培訓(xùn)以及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備藥物的配備至關(guān)重要[12-14]。訪談的專家中有6名受訪者認(rèn)為危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)具有難度高、不確定性和不可預(yù)見性等特點(diǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)的病情監(jiān)測及人員、設(shè)備及藥物管理。P2：“在肝臟外科監(jiān)護(hù)室病人外出做介入，內(nèi)鏡止血非常常見，外出保障病人的安全非常重要，轉(zhuǎn)運(yùn)也是ICU的敏感指標(biāo)之一?！盤4：“轉(zhuǎn)運(yùn)還是蠻有挑戰(zhàn)的一件事情，一般來說護(hù)士管的床位需要外出檢查，那么她這一天的工作量就會(huì)很大?！盤7：“轉(zhuǎn)運(yùn)的路上很容易因?yàn)楣ぷ魅藛T配合不好發(fā)生非計(jì)劃拔管，尤其是使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的病人，一旦發(fā)生問題都比較嚴(yán)重?！盓：“轉(zhuǎn)運(yùn)前做好病情評(píng)估，帶好轉(zhuǎn)運(yùn)箱備好搶救設(shè)備及藥物，發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)搶救。”

2.3 主題3：氣道管理(airway,A)

2.3.1 呼吸監(jiān)測規(guī)范 目前臨床上的護(hù)士可能會(huì)對(duì)于血壓和心率的監(jiān)測更密切，從而忽視了呼吸的監(jiān)測，此次訪談對(duì)象中納入了2名重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生，他們一致認(rèn)為呼吸與血壓、心率同樣重要。P6：“插管病人一般情況病情都很重，密切監(jiān)測病人的氧飽和度情況，呼吸頻率，及時(shí)聽診病人的呼吸音及時(shí)給予吸痰?！盤10：“在我們心外科監(jiān)護(hù)室術(shù)后回來的病人基本都是插管的，雖然我們科室是有呼吸治療師，但護(hù)士也要熟悉呼吸機(jī)的使用，像常規(guī)的一些呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，呼吸機(jī)報(bào)警的及時(shí)處理，否則可能就會(huì)影響病人的安全。”

2.3.2 人工氣道固定規(guī)范 人工氣道在ICU是很重要的一個(gè)敏感指標(biāo)，預(yù)防口插管的非計(jì)劃拔管，訪談中發(fā)現(xiàn)幾乎所有的受訪人員均提及人工氣道安全管理的重要性。P2：“口插管病人管子固定很重要，氣切的病人也是要妥善固定管道的，一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，就會(huì)造成病人氣胸直接關(guān)系到病人生命安全，臨床上也有很多案例了，所以要做好管道的固定?！盤5：“使用人工氣道的病人要做好鎮(zhèn)靜和約束，及時(shí)評(píng)估病人約束處的皮膚情況，警惕因?yàn)榧s束操作不當(dāng)而造成病人皮膚壓傷二次傷害的情況。”P7：“注意每班監(jiān)測管道評(píng)估有效性，我們是每三班監(jiān)測氣囊壓力，異常的時(shí)候及時(shí)采取措施調(diào)整到正常范圍內(nèi)。”

2.3.3 氣道濕化及護(hù)理規(guī)范 呼吸機(jī)是重癥監(jiān)護(hù)室中的重要儀器設(shè)備，當(dāng)病人建立人工氣道予以機(jī)械通氣時(shí)，病人的上呼吸道功能喪失，導(dǎo)致下呼吸道處于缺水狀態(tài)，所以給人工氣道進(jìn)行加溫濕化具有重要的意義，而在濕化的過程中可能會(huì)產(chǎn)生一些安全隱患[15]。P1：“及時(shí)給病人吸痰，根據(jù)痰液的顏色調(diào)整吸痰的頻率，做好呼吸道濕化，臨床上經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些年資低的病人會(huì)忘記及時(shí)添加濕化液”。P4：“呼吸機(jī)使用時(shí)間長，會(huì)產(chǎn)生一些冷凝水在管路囤積，不及時(shí)傾倒的話很容易發(fā)生誤吸，會(huì)危及病人安全。”P9：“做好口腔護(hù)理，不僅是普通病人或者氣切病人，口插管病人的口腔護(hù)理繁瑣但很必要，給病人做操作的時(shí)候要做好手衛(wèi)生，防止感染。”

2.4 主題4：循環(huán)/血糖管理(blood circulation/blood glucose,B)

2.4.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與管理 危重病人的血流動(dòng)力學(xué)常不平穩(wěn)，血壓變異性(blood pressure variability，BPV)較大，而BPV的持續(xù)增加或降低可能會(huì)影響器官灌注造成對(duì)機(jī)體潛在的損害，因此維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)態(tài)對(duì)于重癥病人至關(guān)重要[16-18]。訪談中，多數(shù)受訪者認(rèn)為對(duì)病人的循環(huán)進(jìn)行管理非常必要。P2：“做好各種生命體征的監(jiān)測，不同年資護(hù)士對(duì)于生命體征監(jiān)測這一塊的敏感度是不一樣的，有些時(shí)候可能現(xiàn)階段病人的血壓或者心率是正常的，但是其波動(dòng)的圖形已經(jīng)有一些異常的走向，高年資護(hù)士能更好地預(yù)判病人血壓心率的一個(gè)走向及時(shí)干預(yù)，而低年資護(hù)士可能只能等生命體征已經(jīng)異常了再通知醫(yī)生，那這時(shí)候再給處理措施可能對(duì)病人來說是沒有預(yù)防來的效果要好?！盤5：“現(xiàn)在除了血壓，我們還會(huì)很關(guān)注病人的內(nèi)循環(huán)情況，像CVP以及肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測，看病人的生命體征的表現(xiàn)具體是什么原因引起的，而不僅僅是觀察表面的現(xiàn)象?！?/p>

2.4.2 出入液量監(jiān)測與管理 臨床上越來越注重病人出入液量平衡的管理，不同的病人有個(gè)體化的體液管理目標(biāo)，對(duì)于心功能不全的病人需要嚴(yán)格控制入液量防止加重心臟的負(fù)擔(dān)，而對(duì)于特殊類型的病人可能又有與此相反的治療原則，因此準(zhǔn)確記錄病人的出入液量發(fā)現(xiàn)病人病情變化，及時(shí)更改治療方案尤為重要[19]。P4：“在我們ICU需要正確監(jiān)測出入液量，醫(yī)生每天查房的時(shí)候都會(huì)問病人每班入了多少，引流液量是多少，醫(yī)生通過CVP這些參數(shù)調(diào)整病人的體液管理目標(biāo)。”

2.4.3 體外生命支持系統(tǒng)的管理 臨床中特殊的一些生命支持手段，能為病人下一步治療爭取時(shí)間，如何做好特殊的生命支持工作的護(hù)理管理具有一定的挑戰(zhàn)性，同時(shí)也有較好的發(fā)展前景和臨床意義。P6：“ICU行ECMO等特殊生命支持，要做好機(jī)器的維護(hù)、遇到報(bào)警及時(shí)反饋及處理?！盤7：“ECMO這種操作不當(dāng)可能會(huì)造成穿刺處的大出血，這類病人會(huì)使用大劑量的升壓藥和鎮(zhèn)靜藥，處理不好很危險(xiǎn)?！盤9：“我們做人工肝和血液透析很多，肝衰竭、肝昏迷的病人病情都很重，要密切監(jiān)測病人的情況。”

2.4.4 危重癥病人血糖監(jiān)測及管理 危重癥病人由于各種疾病原因和應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生血糖異常波動(dòng)的發(fā)生率較高，而在ICU胰島素是處理血糖波動(dòng)的主要措施，研究發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖事件的發(fā)生與病人死亡密切相關(guān)，因此做好血糖管理對(duì)于改善ICU病人預(yù)后至關(guān)重要[20]。P6：“在我們心外科監(jiān)護(hù)室病人血糖的波動(dòng)還是很大的，一般手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致血糖的飆升，醫(yī)生開好血糖監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)，我們來定點(diǎn)監(jiān)測?！盤7：“我覺得病人在監(jiān)護(hù)室里面是不應(yīng)該出現(xiàn)那種血糖劇烈波動(dòng)的，作為護(hù)士必須要有一個(gè)預(yù)判能力，你不能光等著血糖上去了你再給他上胰島素，當(dāng)你給病人上補(bǔ)液的時(shí)候，假如這一袋是TPN，剛好這個(gè)人可能就有糖尿病的病史，那么你就可以先上個(gè)胰島素泵小劑量輸注，而且是每隔2 h監(jiān)測1次，監(jiān)護(hù)室的病人你再讓他血糖劇烈的波動(dòng)，那是不道德的?！盤9：“其實(shí)高血糖反而不那么可怕，但是低血糖一旦發(fā)生影響很大，所以我們監(jiān)護(hù)室制訂有低血糖處理的應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

2.5 主題5：危急值處理規(guī)范(lab tests,L) 危急值是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)，當(dāng)病人出血“危急值”時(shí), 說明病人可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，因此危急值的規(guī)范報(bào)告及處置對(duì)于病人的安全較為重要[21]。P1：“我覺得每個(gè)護(hù)士應(yīng)該具備解讀血?dú)獾哪芰Γ獨(dú)馐潜O(jiān)護(hù)室常用且快速檢測方式，可以幫助我們判斷病人的氧合及代謝情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測和及時(shí)向醫(yī)生反饋異常指標(biāo)，配合醫(yī)生來做一些糾酸或者糾正堿的治療?！盤5：“我們對(duì)危急值的管控是很嚴(yán)格的，包括危急值的報(bào)告制度，接到危急值必須通知醫(yī)生和準(zhǔn)確記錄和處理。如果有與病人癥狀不符的還要復(fù)測之類的，遵醫(yī)囑及時(shí)處理后要?jiǎng)討B(tài)跟蹤危急值變化，警惕一些不良事件的發(fā)生?！?/p>

2.6 主題6：康復(fù)鍛煉/人文關(guān)懷/環(huán)境管理(exercise/emotion support/environment,E)

2.6.1 康復(fù)鍛煉 早期功能鍛煉是指在病人生理功能相對(duì)穩(wěn)定后，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及呼吸治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行有計(jì)劃的主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉。研究表明，開展早期功能鍛煉能有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，目前很多醫(yī)院都配備康復(fù)治療師以幫助病人的功能鍛煉[22]。P3：“很多病人他的原發(fā)病被治愈了，但是由于長期臥床缺乏活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)一些虛弱或者肌無力的情況導(dǎo)致脫機(jī)困難，如果鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期活動(dòng)，可能讓病人能更早的脫機(jī)，縮短病人的ICU住院時(shí)間?！盤8：“康復(fù)鍛煉是一個(gè)需要多學(xué)科合作的過程，每天評(píng)估病人的活動(dòng)耐力情況，制訂個(gè)性化的鍛煉方案?！盤9：“在醫(yī)生、呼吸治療師及康復(fù)師的合作下，對(duì)病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的早期活動(dòng)，但是做的時(shí)候還要注意預(yù)防跌倒等不良事件。”

2.6.2 危重癥病人的人文關(guān)懷 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理的核心理念逐漸的“以疾病為中心”向“以人為中心”過渡，人文關(guān)懷成為護(hù)理文化的核心內(nèi)容之一，以人為本的護(hù)理文化能使病人的身心得到放松，從而減少一些不良事件的發(fā)生[23]。P4：“情感我們主要是以護(hù)士的健康宣教和家屬的探視為主，ICU是一個(gè)封閉的環(huán)境，病人是很無助很未知的精神狀態(tài)，所以需要護(hù)士及時(shí)安撫病人，確保有效溝通做好心理疏導(dǎo)?！盤7：“護(hù)士有時(shí)候?yàn)榱藴p少非計(jì)劃拔管的發(fā)生就會(huì)預(yù)防性地綁起來，其實(shí)約束對(duì)病人的心理影響是很大的，必要的情況下必須約束那也要做好皮膚的護(hù)理?！盤9：“在允許的條件下是對(duì)那些如果情緒激動(dòng)或者甚至出現(xiàn)譫妄的病人，可以在允許的條件下，讓家屬參與到情感護(hù)理中來，對(duì)病人也是一個(gè)信心和鼓勵(lì)的來源?！?/p>

2.6.3 ICU環(huán)境安全管理 ICU危重病人、儀器設(shè)備集中，安全風(fēng)險(xiǎn)較高，設(shè)備安全、非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染等是ICU安全管理的焦點(diǎn)，如何保障安全的醫(yī)療環(huán)境成為救治病人和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的首要前提[22]。P2：“因?yàn)槲覀僆CU是封閉的環(huán)境，所以用電和用氧的時(shí)候要注意，以前我們也遇到過因?yàn)檩斠罕玫木€路導(dǎo)致一個(gè)短路的情況，定期檢查確保病區(qū)設(shè)備安全。”P9：“ICU經(jīng)常會(huì)發(fā)生一些多重耐藥菌的感染，注意落實(shí)消毒隔離制度非常重要，還有就是要注意疫情防控?！?/p>

3 討論

3.1 構(gòu)建ICU病人護(hù)理安全管理框架，保障病人安全至關(guān)重要 本研究中醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為護(hù)理安全管理是重癥護(hù)理管理的核心。ICU主要收治各科急、危重癥、大手術(shù)、高齡、病程長且合并有基礎(chǔ)疾病的病人，侵入性操作頻繁，置入管道繁多。因此，在危重癥病人護(hù)理過程中存在許多未知的風(fēng)險(xiǎn)因素危及病人生命安全。護(hù)理安全管理是指運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上采取有效的預(yù)防措施，把護(hù)理差錯(cuò)事故減少到最低限度，確保病人安全，防范意外事故，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。因此，如何保證護(hù)理行為的安全、降低不良事件的發(fā)生率，構(gòu)建便于幫助ICU護(hù)士明確病人安全觀察要點(diǎn)及前瞻性的護(hù)理措施，切實(shí)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作的護(hù)理安全管理理論框架至關(guān)重要。

3.2 明確ICU護(hù)理安全管理內(nèi)容，正確實(shí)施護(hù)理安全管理框架策略 護(hù)理安全管理貫穿在病人的整個(gè)診療過程，本研究通過訪談10名在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域年資較高的醫(yī)護(hù)人員，明確了護(hù)理安全管理的內(nèi)容，主要包括危重癥病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、體溫管理、轉(zhuǎn)運(yùn)管理、人工氣道管理、循環(huán)穩(wěn)態(tài)管理、血糖管理、危急值處理規(guī)范、早期康復(fù)鍛煉、人文關(guān)懷、ICU環(huán)境安全管理等要素，以協(xié)助護(hù)理管理者把握ICU護(hù)理安全管理的方向和范疇。該研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)過程做好病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估及管理，以及保證病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)及體液平衡尤為重要。明確管理方向及內(nèi)容得到安全、有效、科學(xué)的安全管理框架后，進(jìn)一步制定具體的工作制度及其可行的工作流程更為重要，從而為提升綜合性ICU護(hù)理質(zhì)量有一定的實(shí)踐意義。

3.3 強(qiáng)化安全管理理念，合理人力資源配置，完善護(hù)理管理流程保障病人安全 我國的護(hù)理安全管理起步較晚，科學(xué)化、規(guī)范化程度較低，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理安全管理框架，構(gòu)建完善的護(hù)理安全管理指標(biāo)框架，從而把握醫(yī)院護(hù)理安全管理的方向和內(nèi)容。訪談中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于新的安全管理理念了解有所不足。目前，國內(nèi)大型綜合醫(yī)院的ICU具有相當(dāng)?shù)囊?guī)模和現(xiàn)代化程度，不僅具有綜合性特點(diǎn)，而且逐漸向?qū)？品较虬l(fā)展，相繼出現(xiàn)心臟監(jiān)護(hù)室、肝臟監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室、呼吸監(jiān)護(hù)室及新生兒監(jiān)護(hù)室等，以致力于更好地給病人提供個(gè)體性治療及護(hù)理。ICU工作量大，收治的病人病情危重、病情多變，護(hù)理操作項(xiàng)目繁多、監(jiān)護(hù)記錄細(xì)致，醫(yī)療介入面廣，知識(shí)更新快，設(shè)備現(xiàn)代化，護(hù)理的技術(shù)含量高，故對(duì)護(hù)理人員的配置要求明顯高于其他科室。但在實(shí)際應(yīng)用中往往存在層次結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象，與現(xiàn)有的護(hù)理模式不相匹配，人力資源的不足，從而影響病人的安全管理[24]。因此ICU亟待需要完善合理的人力資源管理，強(qiáng)化安全管理理念，落實(shí)切實(shí)可行的護(hù)理管理流程，減輕護(hù)理人力負(fù)擔(dān)，保障病人安全。

4 小結(jié)

護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，在保障病人安全、促進(jìn)康復(fù)和減輕痛苦方面負(fù)擔(dān)著重要責(zé)任。護(hù)理工作不僅技術(shù)性強(qiáng)，而且具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性及具體性等特點(diǎn)，由于護(hù)士直接為病人提供護(hù)理服務(wù)，與病人的接觸密切、連續(xù)、廣泛，因此，護(hù)士的護(hù)理工作與病人安全、醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。護(hù)理安全是指病人在整個(gè)治療期間的身心始終處于接受治療與護(hù)理的良好狀態(tài)，并得到適當(dāng)及時(shí)的治療和護(hù)理，未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患，比較順利地達(dá)到預(yù)期的治療效果，從而重建健康。本研究通過訪談歸納ICU護(hù)理安全管理的主題內(nèi)容，幫助護(hù)理人員把握ICU護(hù)理安全管理的方向和范疇，為綜合性ICU護(hù)理安全管理構(gòu)建理論框架提供決策依據(jù)，提升護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。