趙伊?xí)?蘇潤(rùn)澤

山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原 030024

心力衰竭是多種病情危重心臟疾病發(fā)展的最后階段，其反復(fù)發(fā)病、發(fā)病率高、病死率高、治療難度大等致病特點(diǎn)使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[2]，心力衰竭的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方向，其一是心力衰竭時(shí)由于心臟壓力負(fù)荷過(guò)重造成動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所導(dǎo)致低血壓和灌注不足等臨床缺血表現(xiàn)，其二是心力衰竭引起各種炎性因子釋放，導(dǎo)致血管壁通透性增高以及靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導(dǎo)致有效流體靜壓升高,引起組織間液生成過(guò)多,回收過(guò)少,組織間液過(guò)多積聚而形成的靜脈系統(tǒng)瘀血癥狀。很多臨床研究證實(shí)了中醫(yī)治療可顯著的改善病患生活質(zhì)量及其預(yù)后[3-4]。本文致力于完善“血不利”致心衰水腫證的辨證治療。

1 概況

“血不利則為水”，首見(jiàn)于《金匱要略》：“少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì)……婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分。”清代唐容川進(jìn)一步對(duì)此理論作了比較詳細(xì)全面的論述，產(chǎn)生了“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗?，故水腫乃血之水病”等理論。這都說(shuō)明血瘀與引起水腫的發(fā)生密切相關(guān)?！端貑?wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈?！薄把焕麆t為水”中的“水”是一種病理狀態(tài)，主要是由“血不利”而導(dǎo)致津液輸布障礙、排泄功能失司。這種病理狀態(tài)主要由以下三個(gè)方面組成[5]：①津液排泄障礙泛溢于體表皮膚而形成顯性水腫；②津液溢于脈外而形成的組織黏膜充血的隱性水腫；③津液過(guò)度進(jìn)入體腔內(nèi)而形成積液,如心包積液等隱性水腫的病理狀態(tài)[6]。本理論來(lái)源于津血同源理論，在機(jī)體健康的情況下，各臟腑組織間進(jìn)行交換營(yíng)養(yǎng)功能活動(dòng)時(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)是由血液和津液組成，兩者相互依存，互根互用，但在病理狀態(tài)下則交互為病，血脈壅滯，致津液輸布失常而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。

2 血不利致心源性水腫的病因病機(jī)

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰:“知逆與從，正行無(wú)問(wèn)，知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！薄把焕钡男纬墒侵T多疾病發(fā)生的癥結(jié)所在，中醫(yī)學(xué)提出治病求本，應(yīng)當(dāng)致力于找到致病源頭，方能藥到病除。另有《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡?寒則泣不能流……寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通。”可見(jiàn)導(dǎo)致“血不利”的原因有三。

2.1 心氣虧虛，無(wú)力行血 “心主血”指主要憑借心臟節(jié)律性搏動(dòng)發(fā)揮循環(huán)血液的動(dòng)力作用，而其動(dòng)力的重要環(huán)節(jié)便是心氣的推動(dòng)。心氣虛則心搏無(wú)力不足以推血，且氣能行津，若氣虛，推動(dòng)和調(diào)控作用減弱，引起津液輸布失司、排泄功能障礙，津液與血液的相互轉(zhuǎn)化障礙使得血液不能輸布全身脈絡(luò)而形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物進(jìn)而形成水腫?！夺t(yī)學(xué)正傳》謂“血非氣不運(yùn)”。王清任亦謂“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”?？芍臍馓撊跖c血運(yùn)不暢直接相關(guān)，直接引起“血不利”的發(fā)生。

2.2 陽(yáng)虛寒凝和陰虛火熾

2.2.1 陽(yáng)虛寒凝 患者久病，心陽(yáng)虛衰引起溫煦、推動(dòng)機(jī)能減退，虛寒內(nèi)生，陽(yáng)不制陰造成陰寒內(nèi)盛，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，且陽(yáng)虛不能溫煦津液，均可導(dǎo)致水濕及血行受阻，且可在體內(nèi)長(zhǎng)期瘀積不暢，造成“血不利”。

2.2.2 陰虛火熾 趙獻(xiàn)可曰：“殊不知陰虛、三焦之火旺,與沖脈之屬火者,同逆而上。由是水從火溢,上積于肺而嗽,……散聚于陰絡(luò)而為跗腫,……皆相火泛濫其水而生病也?！庇纱丝芍?陰虛火熾,循三焦上灼肺陰,金被火刑,可使水道失調(diào),于是水熱互結(jié),氣化不利，浮腫乃作,正所謂“陰虛無(wú)以配陽(yáng),則水為熱蓄而不行”。再者，虛熱內(nèi)生、灼津成痰，痰濁又為有形之邪，阻滯氣機(jī)，又可因痰致瘀，互為因果，均可造成“血不利”的結(jié)局。

2.3 痰氣交阻，阻礙血行 心力衰竭病位在心，發(fā)病與脾、肺、肝、三焦和腎功能障礙息息相關(guān)，各臟功能障礙造成的機(jī)體水液代謝障礙，聚水生痰，痰濁阻滯脈絡(luò)，引起血液運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致血液瘀積脈道不行，最終形成“血不利”的結(jié)局。

血水皆屬陰，它們相互倚行，互根互生，血不利則化為水，水津不布，溢出脈外則產(chǎn)生水飲和痰濁等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為體表水腫或體腔積液。水不去則血不利，水飲、痰濁兼雜瘀血可進(jìn)一步加重氣虛，病勢(shì)纏綿，陽(yáng)損及陰，形成陰陽(yáng)俱損。又使水飲、瘀血、痰濁互為因果，循環(huán)往復(fù)，最終正氣愈發(fā)不足，邪氣愈盛，形成陰陽(yáng)兩虛兼水飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻本虛標(biāo)實(shí)之癥?？芍牧λソ咧饕礆馓?陰陽(yáng)兩虛-痰飲、水飲-陽(yáng)衰陰絕的進(jìn)展規(guī)律發(fā)展演變，形成心衰的發(fā)病過(guò)程。而血瘀貫穿心力衰竭發(fā)展的始終，其既是致病因素，又是病理產(chǎn)物[7]。

3 治療原則

首先，心衰初期，“血不利”的形成與氣的生成及運(yùn)行密不可分，氣虛是首要致病因素，心氣虛弱,推動(dòng)功能失調(diào)。治病必求于本，益氣是治療的根本，推動(dòng)氣血的運(yùn)行，且可改善津液代謝障礙的臨床癥狀，氣行則血行，故益氣活血行氣為活血化瘀的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。

心衰中期，血行是否暢達(dá)由陰陽(yáng)的偏衰決定，氣為陽(yáng)，血為陰，病勢(shì)與五臟均密切相關(guān)，其中以心腎陽(yáng)氣的偏衰轉(zhuǎn)化為關(guān)鍵，肝脾肺調(diào)節(jié)氣的運(yùn)行為基礎(chǔ)，共同干預(yù)陽(yáng)氣的生成及運(yùn)行。“血不利”的發(fā)生是心力衰竭形成的病理基礎(chǔ)，所以臨床治療心力衰竭的主要原則為益氣溫陽(yáng)，活血利水。其中以改善心腎陽(yáng)氣尤為重要。其次若陰虛內(nèi)熱，則益氣養(yǎng)陰；若陰虛火旺，水熱互結(jié)，則可用育陰利水法治療陰虛之水腫，所以益氣養(yǎng)陰為治療心力衰竭的另一中心環(huán)節(jié)?！瓣?yáng)化氣，陰成形”，氣血運(yùn)行通暢，引起心衰的致病因素就不會(huì)產(chǎn)生，最終達(dá)到陰陽(yáng)相濟(jì)調(diào)和進(jìn)而“血利”則水去的目的。

心衰終末期，血瘀為發(fā)病因素，產(chǎn)生水飲、痰等病理產(chǎn)物導(dǎo)致臨床癥狀加重，治療上也應(yīng)當(dāng)著重活血利水，兼以化痰、逐飲，有所偏重的解決患者主要癥狀。以補(bǔ)氣、調(diào)氣、行氣、溫陽(yáng)、化痰、逐飲的方法互相促進(jìn)化瘀防瘀，糾正心衰。同時(shí)應(yīng)平衡扶正與祛邪的關(guān)系，達(dá)到扶正不留邪，祛邪不傷正的目的。

4 辨證論治

4.1 陽(yáng)氣虧虛，血瘀水泛證或兼痰飲 陽(yáng)氣虛損的病位主要在心脾腎陽(yáng)三臟，尤以心陽(yáng)虛衰最為關(guān)鍵，溫煦功能失司，脈道血行不利，陽(yáng)虛水泛所致。其臨床表現(xiàn)主要為胸悶，心悸，胸痛，喘息或倚息不得臥，畏寒肢冷，小便短少，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：溫陽(yáng)利水，活血化瘀。方藥：真武湯合桂枝茯苓丸活血，或合用血府逐瘀湯?？蛇x用淫羊藿、桂枝、附子、巴戟天、白芷、沙苑子、枸杞、干姜等溫陽(yáng)通陽(yáng)的藥物，兼水飲者加茯苓皮、葶藶子、澤瀉、車(chē)前子、大腹皮、五加皮等[9]。

4.2 氣虛血瘀水停證或兼痰飲 宗氣虧虛，血瘀水停主要由于宗氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行緩慢，血瘀而致水腫[10]。宗氣是走行且匯聚于胸中之氣，宗氣虧虛是心力衰竭發(fā)生的重要原因，調(diào)補(bǔ)宗氣是臨床治療心力衰竭不可或缺的重要環(huán)節(jié)[11]。

臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短，甚則感心中氣欲斷而不續(xù)，小便短少，疲乏無(wú)力，肢冷，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌暗或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈沉。

治法：益氣補(bǔ)虛，活血化瘀。方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。氣虛明顯者, 黃芪倍量另加黨參、白術(shù)等;血瘀甚者加丹參、三七、地龍等；另有臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者使用葶藶子、豬苓、制附片、茯苓、丹參、黃芪等藥物治療可改善患者的心功能指標(biāo)療效顯著。

4.3 氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲 氣虛運(yùn)血無(wú)力可造成血液運(yùn)行不暢、布津障礙，引起瘀血、痰濁的生成；陰虛又可灼津成痰，因痰致瘀，互為因果，形成惡性循環(huán)。

其臨床表現(xiàn)主要為胸悶，心悸，心煩，胸痛，氣短，乏力，口渴，頭暈，面唇青紫，下肢浮腫，舌下靜脈曲張，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰化痰、活血利水。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。熱痰者加用小陷胸湯加減，兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等。

5 心力衰竭的防治

將“血不利則為水”與“治未病”的理論結(jié)合起來(lái)對(duì)心力衰竭的防治有重要的現(xiàn)實(shí)意義，瘀血亦為高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病的重要致病因素[12]，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭的危險(xiǎn)因素如腎功能異常、蛋白尿、血脂偏高、心肌重塑與心肌纖維化、心室肥厚、糖尿病、高血壓等時(shí)，積極運(yùn)用活血化瘀的理念，延緩心力衰竭的發(fā)展進(jìn)程，進(jìn)而提高病患的基本生活質(zhì)量，降低心衰發(fā)病率。

6 結(jié)語(yǔ)

本文從“血不利則為水”的理論入手探討心力衰竭，結(jié)合瘀、血、氣、水的關(guān)系，認(rèn)為心力衰竭病機(jī)是以氣虛為本，痰飲、水停、血瘀為標(biāo)，陰陽(yáng)失衡為中心環(huán)節(jié)，認(rèn)識(shí)到活血、益氣、溫陽(yáng)利水聯(lián)合辨證論治的關(guān)鍵性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抗血小板、抗凝、降血脂等類(lèi)似活血化瘀藥物以及凝血、炎癥因子、血流變等評(píng)價(jià)指標(biāo)在心力衰竭中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，引導(dǎo)著中西醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)愈發(fā)深入，為臨床治療和相關(guān)科學(xué)研究提供理論依據(jù)。