張燕琴，劉慧琴，黃麗翠，高雪華△

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

脛腓骨骨折術(shù)后疼痛、腫脹是常見癥狀，造成患者痛苦不適，易引起嚴重應(yīng)激反應(yīng)，也影響術(shù)后傷口愈合及預(yù)后，因此改善微循環(huán)、快速消腫、減輕疼痛、減少并發(fā)癥至關(guān)重要［1-3］。近年來，中醫(yī)康復(fù)以其簡便有效、副作用低的優(yōu)點越來越受到業(yè)界的關(guān)注和廣大患者的青睞［4］。本研究選取60例脛腓骨骨折術(shù)后患者，在既往康復(fù)護理的基礎(chǔ)上，施以子午流注理筋手法，以達到緩解疼痛、化瘀通絡(luò)，緩解肌肉攣縮，促進血液回流，加速康復(fù)的目的?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年11月至2020年8月在甘肅省中醫(yī)院就診的脛腓骨骨折術(shù)后患者60例為研究對象，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例；平均年齡（38.70±4.53）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（22.82±0.89）kg/m2；受傷原因：車禍13例，高處墜落傷9例，重特砸傷8例；受傷部位：右側(cè)14例，左側(cè)16例。對照組中男19例，女11例；平均年齡（40.00±5.91）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（22.80±0.87）kg/m2；受傷原因：車禍10例，高處墜落傷12例，重特砸傷8例；受傷部位：右側(cè)13例，左側(cè)17例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）脛腓骨骨折術(shù)后患者；2）首次發(fā)病者；3）年齡19～65歲者；4）生命體征穩(wěn)定者；5）生活可基本自理，無癡呆及精神病史者；6）符合知情同意原則并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）先天性膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形者；2）有陳舊性骨折、病理性骨折者；3）患有心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；4）年齡＜19歲或＞65歲者；5）患有深靜脈血栓者；6）有凝血功能障礙者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組采用快速康復(fù)外科理念下的康復(fù)鍛煉護理［5］。1）術(shù)后冰敷治療；2）體位：平臥，抬高患肢并置于中立位，高于心臟平面30°；3）藥物鎮(zhèn)痛，氨酚羥考酮片（國藥集團工業(yè)有限公司，國藥準字J20140037，規(guī)格：5 mg/片）口服，每次1片，每日3次；4）術(shù)后給予心理疏導(dǎo)；5）功能鍛煉；（1）踝泵運動：屈伸動作，平臥或坐于床上，下肢伸展，大腿放松，緩慢勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10 s，然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后可再次進行下一組動作。每次5 min，每天練5～8次。（2）繞環(huán)動作：平臥或坐于床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾360°繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大。可順時針和逆時針交替進行。每次練習(xí)5 min，每天練5～8次。（3）股四頭肌等長收縮運動：仰臥，雙下肢自然伸直，腘窩處放置泡沫軸；膝關(guān)節(jié)繃緊，下壓泡沫軸，保持膝伸直，勾腳尖；每次停留5 s，每組10次，每天8組。（4）直腿抬高練習(xí)：平躺在床上，伸直腿部并抬起，讓大腿肌肉收緊、繃直，與床成45度夾角，每次維持5 s，再慢慢放下，每組30次，每天2組。（5）足跟滑移屈膝練習(xí)：仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10 s，每組30次，每天2組。（6）臀肌等長收縮練習(xí)：患者仰臥位，足跟下墊毛巾卷，做足跟下壓動作，每個維持5 s，每組20個，每日10組；患者仰臥位，于大腿外側(cè)給阻力，做髖外展動作，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動，每個維持5 s，每組20個，每日10組。

1.4.2 觀察組在對照組康復(fù)護理基礎(chǔ)上給予“子午流注理筋手法”治療。經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后的護理人員在腎經(jīng)最旺的酉時（17∶00～19∶00時）按照推法、摩法、拿揉法、點揉腧穴、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸運動及旋轉(zhuǎn)手法依次進行操作。經(jīng)絡(luò)選擇：以足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主，以足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為輔；穴位選擇：太溪、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、絕骨等。

協(xié)助患者選擇合適體位，暴露治療部位，患肢下鋪墊治療巾，注意保暖。1）推法：以拇指羅紋面著力于治療部位，余四指置于其前外側(cè)方以助力，腕關(guān)節(jié)略屈。拇指向其食指方向做短距離、單方向直線推動。沿經(jīng)絡(luò)循行走向每經(jīng)絡(luò)推5～10次。2）摩法：食指、中指、無名指與小指并攏，指掌自然伸直，腕關(guān)節(jié)略屈，以四指面附著在治療部位上，做環(huán)行而有節(jié)律的撫摩。用力宜輕不宜重，速度宜緩不宜急，每次5 min。3）拿揉法（避開傷口）：以拇指和其余手指相對用力提捏或揉捏肌膚，稱為拿法，揉拿法操作時在拿法動作的基礎(chǔ)上，使拇指與其他手指在作捏、提時增加適度的旋轉(zhuǎn)揉動，所產(chǎn)生的拿揉之力連綿不斷地作用于治療部位上。拿揉法在拿中含有一定的旋轉(zhuǎn)揉動，以拿為主，以揉為輔。操作時要自然流暢，不可呆滯僵硬。操作約2～3 min。4）點揉腧穴：用拇指或食指按壓選取穴位，詢問患者感受，確定穴位。再用拇指在穴位上順時針點揉5圈，逆時針點揉5圈，以患者能耐受為度。（5）膝關(guān)節(jié)屈伸：取仰臥位，一人固定大腿，另一人扶住小腿進行屈伸，每次5～10次，循序漸進，以患者耐受為度。（6）踝關(guān)節(jié)屈伸運動及旋轉(zhuǎn)：仰臥位，固定患側(cè)小腿，進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，重復(fù)5～10次；旋轉(zhuǎn)足部，先順時針后逆時針，重復(fù)5～10次，以患者能耐受為度。

1.5 評價指標

1.5.1 疼痛評估選用數(shù)字等級評定量表（visual analogue scale，VAS）評估，用0～10標示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為劇痛，疼痛評分越高表示疼痛強度越強。

1.5.2 腫脹測評測量術(shù)前及術(shù)后第3、7、14天時患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑。

1.5.3 睡眠質(zhì)量選用失眠嚴重程度指數(shù)（the insomnia severity index，ISI）評分表評價患者睡眠質(zhì)量，總分為28分，得分越低，說明睡眠質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分觀察組術(shù)后3、7、14天VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較（±s）分

表1 兩組不同時間點VAS評分比較（±s）分

組別觀察組對照組t P例數(shù)30 30術(shù)后3天7.73±1.17 8.20±0.81-1.80 0.08術(shù)后7天5.73±0.87 7.17±0.65-7.25 0.00術(shù)后14天3.90±0.76 6.17±0.83-11.01 0.00

2.2 膝關(guān)節(jié)腫脹程度術(shù)后3、7、14天觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點腫脹程度比較（±s）cm

表2 兩組不同時間點腫脹程度比較（±s）cm

組別觀察組對照組t P例數(shù)30 30術(shù)后3天41.13±0.43 40.42±1.56 2.38 0.02術(shù)后7天37.92±0.88 38.96±1.38-3.51 0.00術(shù)后14天36.41±0.90 37.54±0.97-4.70 0.00

2.3 ISI評分術(shù)后3、7、14天觀察組ISI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點ISI評分比較（±s）分

表3 兩組不同時間點ISI評分比較（±s）分

組別觀察組對照組t P例數(shù)30 30 3天20.50±2.50 21.20±2.02-1.19 0.24 7天16.07±2.45 18.33±1.88-4.02 0.00 14天11.47±1.93 15.23±1.41-8.65 0.00

3 討論

脛腓骨骨折屬于臨床常見骨折，手術(shù)是其主流治療方案，但術(shù)后應(yīng)給予正確、系統(tǒng)的康復(fù)護理［6-7］。適宜的康復(fù)治療方案可加快骨折部位的恢復(fù)速度，減輕患者痛苦，提升患者生活質(zhì)量［8-9］。

骨折之后由于骨斷筋傷、血溢脈外，導(dǎo)致離經(jīng)之血聚集局部，腫脹發(fā)熱；骨斷筋傷，肢體失去連續(xù)，則活動受限，功能障礙。中醫(yī)認為腎主骨，肝主筋，筋骨損傷可影響精血對筋骨的滋養(yǎng)，因此，在傷筋損骨的治療中，必須著重調(diào)補肝腎，促進損傷的修復(fù)痊愈，子午流注是在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，逐漸形成的一種氣血運行時間理論［10］。十二經(jīng)氣血流注配合十二時辰的氣血灌注腎經(jīng)的時間是酉時，即下午5∶00～7∶00時，此時是腎功能最旺盛時，腎與骨有著密切關(guān)系，骨的生長、發(fā)育、修復(fù)，均需依賴腎臟精氣的滋養(yǎng)和推動。本理筋手法正是以足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主，通過推、摩、拿、揉等手法刺激開穴以疏通經(jīng)絡(luò)、活血散瘀，放松肌肉、緩解肌肉攣縮，促進血液回流，抑制組織炎性反應(yīng)從而達到調(diào)和氣血、消腫止痛的目的［11-12］。我們在施行此法時還需注意：治療前患者要排空大小便，穿寬松舒適的衣服，注意保暖，避免受涼。治療時患者要處于一個舒適放松的體位上，有利于肌肉放松，便于治療的順利進行。如患者過于體虛、精神緊張、疼痛時，不宜立即進行治療；若患者局部皮膚破損、潰瘍、出血等，也不宜行推拿手法治療。每次推拿時間，應(yīng)因人而異，不能強求一致，一般推拿5～20 min即可。推拿力度宜輕緩柔和，以患者能耐受為度。推拿時，宜用適宜的介質(zhì)進行手法，以增強治療效果。

子午流注理筋手法，既注重“擇時而治”，也關(guān)注臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，因而收到較好的臨床護理效果。本法療效肯定、方法簡單、無毒副作用，易于被患者及家屬接受，適于臨床推廣應(yīng)用。