袁沙沙 高金柱

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

指導(dǎo)：苗 青

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的一種最常見(jiàn)的癥狀，也是導(dǎo)致患者就診的主要原因，而于呼吸科就診的患者中至少有1/3被診斷為慢性咳嗽[1]。由于引起慢性咳嗽的因素復(fù)雜，導(dǎo)致其病因診斷和治療相對(duì)棘手?；颊唛L(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥、抗生素等藥物，但咳嗽仍未得到很好的控制，甚至因劇烈咳嗽而出現(xiàn)嘔吐、尿失禁、暈厥等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2-3]。慢性咳嗽可歸屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”等范疇，中醫(yī)辨證論治在改善咳嗽癥狀方面有顯著優(yōu)勢(shì)。苗青教授擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典方治療慢性咳嗽，現(xiàn)擇驗(yàn)案3則介紹如下。

1 大柴胡湯治療“膽胃濕熱咳嗽”案

趙某，女，53歲。2018年10月15日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽2月余?；颊咦栽V2個(gè)月前因外感后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用多種止咳藥物效果不佳，遂來(lái)就診。刻下：咳嗽咳痰，咳嗽以夜間為甚，咳白黏痰且不易咳出，伴有乏力、氣短、口干口苦、咽癢、咽喉痰阻異物感、鼻塞、鼻涕倒流、大便干，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑。查胸部CT：雙肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)，0.3 cm，輕度肺間質(zhì)病變；肺功能：肺通氣功能基本正常，小氣道功能輕度下降，肺殘氣及彌散功能正常；呼出氣一氧化氮（FeNO）：17 ppb；血常規(guī)未見(jiàn)異常。既往有慢性咽炎、鼻竇炎病史。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽-上氣道咳嗽綜合征；中醫(yī)診斷：久咳（濕熱閉肺、肺氣上逆證）。治則：清熱化濕，宣肺止咳。方選麻杏苡甘湯合止嗽散加減。處方：

炙麻黃10g，苦杏仁10g，生薏苡仁30g，生甘草10g，生石膏30g，半夏10g，茯苓20g，桔梗15g，紫菀15g，百部15g，白前15g，蟬蛻10g，辛夷15g，白芷15g，滑石15g，藿香10g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2018年10月22日二診：患者訴乏力較前減輕，仍咳嗽，痰黃不易咯出，口苦，伴有少腹不適、大便不通，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。辨證屬于膽胃濕熱、肺失宣降，遵仲景《金匱要略》“舌黃未下者，下之黃自去”之旨，以大柴胡湯合止嗽散加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，枳實(shí)12g，生大黃10g，白芍12g，半夏10g，生姜10g，桔梗15g，瓜蔞30g，紫菀15g，百部15g，白前15g，苦杏仁10g。7劑，煎服法同前。

2018年10月29日三診：患者服藥后咳嗽明顯減輕，口不苦，大便通暢，夜間可安然入睡。此次患者訴腳涼，上樓后氣短，頭昏，耳鳴，舌紅、苔薄黃略膩，脈弦滑。余熱猶存，仍用大柴胡湯，并合用桂枝茯苓丸。處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，生姜10g，枳實(shí)12g，白芍12g，生大黃6g，茯苓30g，桂枝10g，牡丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g。7劑。

后電話隨訪，患者服藥后諸癥痊愈。

按語(yǔ)：患者起病因感受風(fēng)寒之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降而咳。就診時(shí)夜咳明顯，咳痰不易出，同時(shí)伴乏力、氣短、口干苦等癥，考慮濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不利，橫逆肝膽，舌紅、苔黃厚膩乃濕熱證辨證之關(guān)鍵。四診合參，辨為濕熱閉肺、肺失宣降證，故予麻杏苡甘湯合止嗽散加減。二診時(shí)患者乏力較前改善，苔黃厚膩等濕熱之象略減，但仍咳嗽、咳痰，同時(shí)口苦伴少腹不適、大便不通。少腹乃肝經(jīng)循行之地，此實(shí)為邪在少陽(yáng)，樞機(jī)不利兼陽(yáng)明腑氣不通。少陽(yáng)受病，三焦氣機(jī)不利，上焦不通，津液不下，胃氣不和，大便不通，熱結(jié)于里，腑氣不降，肺與大腸相表里，繼而濁熱上逆與痰搏結(jié)于肺，導(dǎo)致咳嗽咳痰、口苦等癥。故辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，膽胃濕熱，肺失宣降，遂主方改為大柴胡湯，以解少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪。大柴胡湯可通上泄下，推陳致新，疏利三焦，三焦得通，津液得下，濕熱之邪得出，胃氣因和，肺氣不利亦得以緩解。同時(shí)加用紫菀、桔梗、白前等以宣肺止咳，瓜蔞清熱化痰、潤(rùn)腸通便。三診時(shí)患者咳嗽、口苦明顯減輕，大便通暢，仍有舌紅苔黃，伴有氣短、頭昏、耳鳴、足冷等癥，考慮濕熱蘊(yùn)久，痰濁內(nèi)阻，氣血不通，給予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，令氣血通達(dá)。胡希恕教授常以大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘胸悶、氣短之候，苗青老師借鑒此法，獲效甚佳。

2 溫膽湯治療“氣郁痰火咳嗽”案

孫某，女，44歲。2022年2月11日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽2月余，加重10d?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行口服止咳化痰類中成藥（具體藥物不詳）后癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，未予重視。10d前患者于外感后出現(xiàn)咳嗽癥狀加重，夜間較重，影響睡眠，遂來(lái)求診?？滔拢?jiǎn)芸龋归g明顯，痰黏難咯，胃脘部脹滿，伴反酸噯氣，口干口苦，極易心煩氣躁，頭暈，耳脹，倦怠乏力，納差，眠差，舌邊齒痕、苔白膩，脈滑。胸部X線攝片示肺紋理增重；FeNO：9 ppb；肺功能：小氣道功能輕度減退；喉鏡：咽喉炎，咽喉返流（可能）；血常規(guī)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽-食管反流性咳嗽（可能）；中醫(yī)診斷：久咳（膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證）。治則：理氣化痰，和胃利膽。方選溫膽湯合止嗽散加減。處方：

茯苓30g，法半夏15g，陳皮12g，竹茹15g，枳實(shí)10g，生姜12g，黃連6g，酸棗仁30g，桔梗15g，紫菀20g，百部20g，白前20g，蟬蛻10g，枇杷葉20g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑忌食溫燥、辛辣、油膩、寒涼食物。

2022年2月18日二診：患者藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶咳白痰，口干口苦消失，但仍覺(jué)胃脹滿，不思飲食，呃逆，偶有反酸燒心，雙下肢乏力，大便干，眠差，舌邊齒痕、苔白膩，脈滑?；颊呖人园Y狀緩解，現(xiàn)以中焦?jié)駸岚Y狀為主，故著重益氣健脾、行氣化濕，方用香砂平胃散合止嗽散加減。處方：木香10g，砂仁10g，法半夏15g，陳皮10g，蒼術(shù)15g，茯苓30g，厚樸15g，桔梗15g，紫菀15g，百部15g，白前15g，酸棗仁30g，藿香10g，黃連6g。7劑，煎服法同前。

2022年2月25日電話隨訪：藥后患者咳嗽咳痰消失，胃部脹滿基本消失，納差及乏力明顯改善，囑繼服二診方7劑后停藥。

按語(yǔ)：患者女性，平素易心煩氣躁，此次就診兼口苦、反酸噯氣、煩躁、失眠、頭暈、耳脹等癥，考慮為肝氣郁滯，氣機(jī)橫逆困阻脾胃，使得脾氣不升，胃氣不降而挾膽汁上逆所致，正如《三因極一病證方論》[4]中所言：“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”；氣滯影響脾胃運(yùn)化，聚濕成痰，故見(jiàn)咳痰及脾胃虛弱之胃脹、倦怠乏力及納差等癥。此次咳嗽加重系因外邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣失宣而致。結(jié)合患者舌脈，辨證屬膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證，故在溫膽湯的基礎(chǔ)上合用止嗽散以宣肺止咳。溫膽湯最初記載用于治療“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”[5]，而后世醫(yī)家多將其用于治療痰熱內(nèi)擾證，與“膽寒”相差甚遠(yuǎn)。正如《醫(yī)宗金鑒》指出，溫膽湯“方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也”[6]294。膽屬木，脾胃屬土，木郁可以導(dǎo)致土壅。膽的氣機(jī)不利，橫逆犯胃，導(dǎo)致脾胃的運(yùn)化功能失常，使水液濕聚成痰，而痰濕阻滯氣機(jī)，又可影響少陽(yáng)之氣，不能升發(fā)而導(dǎo)致木郁。木郁化火而土壅，則生濕、生痰，形成膽有郁火，胃有痰濕之證候。方中法半夏、陳皮辛溫，燥濕和胃理氣；茯苓健脾益氣，亦可淡滲利濕；枳實(shí)配陳皮理氣行滯開(kāi)郁；竹茹苦寒，清膽熱、通膽郁化痰，且竹茹更為“下氣止呃之藥”（《本草匯言》）；加黃連增強(qiáng)清熱能力，且合法半夏辛開(kāi)苦降使氣機(jī)升降有序；桔梗、紫菀、百部、白前、蟬蛻、枇杷葉等取止嗽散之意宣肺化痰止咳?？v觀全方，溫膽湯通降胃氣以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，達(dá)到調(diào)暢全身氣機(jī)的作用，配合止嗽散宣降并施，以使氣順痰消，諸癥恢復(fù)。二診時(shí)患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，口干口苦消失，但仍有胃脹滿、呃逆、納差及反酸燒心等癥，考慮患者肝膽之疏泄功能較前恢復(fù)，目前以脾胃虛弱、濕阻中焦為主，故改為香砂平胃散合止嗽散加減，以達(dá)益氣健脾、行氣化濕、宣肺止咳之效。

3 竹葉石膏湯治療“陰傷熱嗽”案

王某，女，45歲。2020年11月27初診。

主訴：反復(fù)咳嗽2年，加重1周?；颊?年前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽部不適，治療后熱退，但咳嗽不止，服用多種止咳藥物，但咳嗽仍時(shí)輕時(shí)重。曾就診于多家醫(yī)院，診為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等，辨證為痰熱壅肺、陰虛肺燥等，服用急支糖漿及養(yǎng)陰清肺口服液、復(fù)方甘草合劑等，咳嗽未見(jiàn)明顯緩解。1周前咳嗽再次加重，甚至夜間難以入睡，故來(lái)求診。刻下：咳嗽劇烈，痰黃量少，不易咯出，夜間影響睡眠，甚則嘔惡欲吐，氣短，周身乏力，口干渴，偶有反酸，大便可，舌紅、苔薄黃干燥少津，脈細(xì)滑。查血常規(guī)未見(jiàn)異常；胸部CT：雙肺尖少許索條狀影，右肺上葉點(diǎn)狀鈣化，考慮陳舊病變；肺功能：肺通氣功能基本正常，小氣道功能中度減退；氣道可逆試驗(yàn)：陽(yáng)性；FeNO：57 ppb。外院胃鏡檢查診為慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽-咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：久咳（肺胃陰傷、肺胃氣逆證）。治則：清肺和胃，益氣生津。方選竹葉石膏湯加減。處方：

麥 冬30g，法 半 夏10g，生 石 膏30g，淡 竹 葉10g，生甘草10g，太子參15g，桔梗10g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蟬蛻10g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年12月4日二診：患者服藥后諸癥減輕，咳嗽、咳痰及氣短明顯緩解，時(shí)有反酸，夜眠差，仍舌紅少苔，脈弦滑。繼以竹葉石膏湯清熱益氣生津?yàn)榉?，加黃連10g、吳茱萸3g清肝和胃，再服7劑。

2020年12月11日三診：患者藥后癥狀明顯緩解，繼服二診方7劑以鞏固療效。

1個(gè)月后電話隨訪，患者咳嗽、咳痰及氣短等癥消失，失眠較前改善，在進(jìn)食不節(jié)時(shí)偶有反酸。

按語(yǔ)：患者久咳傷肺導(dǎo)致氣陰兩虛，肺熱肺燥不能將津液宣降至胃而致胃陰不足，且邪氣入六腑多從陽(yáng)化熱，耗傷津液。肺胃二者均喜潤(rùn)惡燥，久咳后期患者多呈現(xiàn)肺胃陰傷，陰傷火逆上氣，在肺為咳，在胃為嘔，因此患者表現(xiàn)為咳嗽、嘔吐等癥，再者熱則傷氣，氣少可見(jiàn)乏力、氣短；氣虛不化，水液代謝失常，聚而成飲化痰，故見(jiàn)咳痰，且痰飲亦可導(dǎo)致胃失和降而見(jiàn)嘔吐。結(jié)合患者口干渴、舌紅干燥少津、脈細(xì)滑等癥，四診合參辨證屬肺胃陰傷、肺胃氣逆證，治予清肺和胃、益氣生津而達(dá)止逆下氣之效，方選竹葉石膏湯加味。竹葉石膏湯出自《傷寒論》，是仲景用來(lái)治療“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”癥之經(jīng)典方，為在麥門(mén)冬湯的基礎(chǔ)上加竹葉、石膏而成。竹葉石膏湯、麥門(mén)冬湯兩方均可治“氣上逆”，包括肺氣上逆之咳喘與胃氣上逆之嘔吐、噯氣等。后世多用竹葉石膏湯治療熱嗽，如陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》[7]認(rèn)為：“熱則脈洪而長(zhǎng)，或浮數(shù)而有力，口渴面紅，尿赤而短。……重者竹葉石膏湯主之?！狈街械袢~能止喘促氣勝之上沖，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其主治“咳逆上氣”，《名醫(yī)別錄》謂其“主治胸中痰熱，咳逆上氣”；太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，與淡竹葉合用，清熱且不傷其氣；生石膏合淡竹葉，共奏清熱除煩、導(dǎo)熱下行之功；麥冬配伍法半夏清胃降沖逆之氣、潤(rùn)肺化痰止咳；太子參、生甘草和中養(yǎng)胃、培土生金。正如《醫(yī)宗金鑒》所云，竹葉石膏湯“即白虎湯去知母加人參、麥冬、法半夏、竹葉也。以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”[6]114。在上方基礎(chǔ)上再合用桔梗、紫菀、蜜百部、白前等藥宣降并施、止咳化痰。二診時(shí)患者咳嗽、咳痰、氣短明顯改善，乏力、口干消失，結(jié)合舌脈，考慮患者肺胃陰傷仍未完全恢復(fù)，故繼以竹葉石膏湯清熱益氣生津?；颊呷栽V反酸，加黃連、吳茱萸取左金丸之意。黃連一則清心火以瀉肝火，即“實(shí)則瀉其子”，肝火得清，自不橫逆犯胃；二則清胃熱，胃火降則其氣自降。吳茱萸辛苦溫，辛散肝郁，苦能降逆，溫則佐制黃連之寒。全方共奏益氣生津、清肝和胃之效。

4 結(jié)語(yǔ)

慢性咳嗽病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，可歸于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”范疇?！端貑?wèn)·咳論》載：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人缘牟∽兣K腑不限于肺，凡臟腑功能失調(diào)均可影響及肺發(fā)作為咳?？人圆∫虿C(jī)雖復(fù)雜，但不離于肺失宣降、肺氣上逆，故苗教授在治療咳嗽時(shí)多在審證求因的基礎(chǔ)上合用止嗽散助肺之宣肅，再結(jié)合病因之不同辨證施治。

濕熱之咳嗽，濕熱相合，如油入面，難以分解，葉天士認(rèn)為濕熱病首當(dāng)祛其濕，熱自濕中而出，當(dāng)以治濕為本，強(qiáng)調(diào)給邪以出路，使?jié)駸嶂坝衫锿膺_(dá)或由二便而出。苗教授臨證時(shí)多使用通瀉、芳香、溫燥或淡滲法，常用處方有麻杏苡甘湯、甘露消毒丹、千金葦莖湯等。少陽(yáng)之咳嗽，病在肺，根本在于少陽(yáng)郁結(jié)，陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》[8]載：“肺為氣之市，諸氣上逆于肺，則嗆而咳”，當(dāng)邪郁少陽(yáng)、樞機(jī)不利、邪氣犯肺則肺氣上逆作咳。苗教授臨證時(shí)根據(jù)少陽(yáng)膽郁、痰氣互結(jié)、氣郁化火、沖金犯肺之不同，治以和解少陽(yáng)、疏肝理氣瀉火、化痰寧膽等法，常用處方有小柴胡湯、溫膽湯、丹梔逍遙散等。熱病后肺胃陰傷之咳嗽，病癥在肺，而病本在胃，土為金母，胃主津液，肺胃津傷，虛火上炎則咳嗽氣逆，單治肺則難取效，苗教授臨證時(shí)注重清養(yǎng)肺胃、止逆下氣，多以清補(bǔ)益氣生津而降逆止咳，處方有竹葉石膏湯、麥門(mén)冬湯等。