高向前 王捷虹

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

不寐是指以長時間不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足。輕者表現(xiàn)為入睡困難，抑或是醒后難以再寐；重者則表現(xiàn)為整夜不寐[1]。對于不寐的相關(guān)論述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，稱其為“臥不安”“目不瞑”等，而“不寐”一詞于《難經(jīng)·四十六難》中首次提到，其曰：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤……”[2]臨證之時，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為不寐的病因不外乎陰陽失和、心腎不交，卻忽視了脾胃居于中焦對心腎交通也有著重要影響，其氣機(jī)升降、氣血運(yùn)化皆可影響心腎二臟的交濟(jì)。本文從整體出發(fā)，在論述心腎不交型不寐的同時，進(jìn)一步闡述脾胃對心腎不交型不寐的影響，從而指導(dǎo)臨床治療。

1 心、脾胃、腎臟腑和諧則寐而有時

心、脾胃、腎居于人體上、中、下三焦，猶如人之中軸，心陽下潛，腎水上升，相互交濟(jì)，脾胃斡旋于中，一升一降。在正常情況下，三者各司其職，互相配合，陰陽才可平衡，人方可夜寐而安。

1.1 心腎相交，水火既濟(jì)，夜寐有時 《素問·六微旨大論》曰：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地?！毙哪I相交就是天地陰陽在人體臟腑之中的一個完整體現(xiàn)。心為陽中之太陽居于上為火，腎為陰中之少陰居于下為水，上焦的心火需逆火之性而下降，以溫腎水，使腎中之水不寒，下焦腎中之寒水要上濟(jì)于心，以使上焦的心火不亢，免使萬物焦萎，從而達(dá)到水火交濟(jì)、協(xié)調(diào)穩(wěn)定的狀態(tài)?；馃嵫咨希詽櫹?，火下水上，心腎之間互交互通，人體則陰陽平衡，天地間化物無窮，如《格致余論》中云：“水能升而火有降，一升一降……故生意存焉。”[3]在生理狀態(tài)下，心腎之間只有保持正常的相交相濟(jì)，陰陽之間才能保持和諧、平衡的狀態(tài)，于人才能夜寐而晝安。而心、腎之所以能保持心火下降，腎水上升相互穩(wěn)定、協(xié)調(diào)的狀態(tài)，主要源于心中之陰和腎中之陽相互協(xié)調(diào)的作用。心為陽，腎為陰，而陰陽無限可分，心腎之中復(fù)有陰陽。心中之陰，趨于向下，使心陽亦隨之向下，以達(dá)腎中。同樣，腎中居有真陰真陽，其真陽向上，為腎水上升的動力，使腎水濟(jì)于上焦。周之干在《周慎齋遺書》[4]中云：“腎屬水……蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心……。心屬火……蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎……”心中之陰，腎中之陽二者升降相互為用，以使上下之水火得以交濟(jì)[5]。

1.2 脾升胃降，交通心腎，夜寐有時 心腎二臟陰陽得以交濟(jì)，不僅取決于心腎本身臟腑功能的協(xié)調(diào)配合，亦與中焦脾胃之功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)有著密切關(guān)系。一者脾胃通過其轉(zhuǎn)樞，調(diào)暢氣機(jī)，使得中焦升降有序，通暢而不壅塞，從而為心腎相交創(chuàng)造條件。再者，脾胃運(yùn)納正常，使得氣血生化有源，從而滋養(yǎng)心腎之陰陽，以供水火之相濟(jì)[6]。

1.2.1 升降有序，水火相濟(jì) 《四圣心源》中說：“脾升腎肝亦升”，“胃降心肺亦降”[7]。脾胃為土居中央，一升一降，為人體氣機(jī)升降的樞紐。一方面，脾胃升降作用有助于心腎隨脾胃的升降而相互交濟(jì)。在正常情況下，脾之升為之健，從而助腎水上濟(jì)于心火，胃之降為之順，其助推心陽以下降，溫腎中之寒水，一者為升，一者為降，則水火相濟(jì)，陰陽相和。正如朱丹溪所云：“脾具坤靜之德而有乾健之運(yùn)，使心肺之陽降，腎肝之陰升?！笨梢?，心腎之交不僅在于心腎之中陰陽的升降，脾胃氣機(jī)之升降也與其有著密切聯(lián)系。另一方面，脾胃居于中焦，心、腎分居于脾胃之上下，分屬上下二焦，水火二臟得以交通無阻，脾胃氣機(jī)條達(dá)順暢對其有著重要影響。脾胃為中焦樞紐，二者升降相因，氣機(jī)條達(dá)，中焦無痞塞之患，則居于上下之心腎在欲交之際才能不受他臟影響而相互交濟(jì)。若中焦脾胃升降失常，則居于上下二焦之心腎可因中焦氣機(jī)壅塞而欲交不得交，即使心腎無所疾，也可出現(xiàn)不寐之癥。

1.2.2 氣血生化，心腎交濟(jì) 脾胃屬土，位居中州，以灌四旁。唐容川云：“人之既育，以后天生先天，水火二臟皆賴于脾?！逼⑽副会t(yī)家視為后天之本，為人體氣血生化之源泉。食飲水谷等物納入后，通過脾胃的轉(zhuǎn)運(yùn)，化為精微，布散于周身，心腎才能得以充養(yǎng)，保持其功能正常。通過轉(zhuǎn)運(yùn)，于中焦受氣取汁變化而赤，上奉為心血，以使心火不亢。對于下焦腎水而言，脾胃通過運(yùn)化水谷精微以補(bǔ)充先天腎中之陰精，使腎水不乏。所以，心腎兩臟生理功能正常，皆依賴于脾胃之滋養(yǎng)。《證治準(zhǔn)繩》[8]云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，以脾上交于心，下交于腎?！彼韧ㄟ^中焦脾胃的運(yùn)化腐熟之后，使得氣血生化有源，心腎得以滋養(yǎng)，水火方可既濟(jì)。

2 心、脾胃、腎臟腑失和則夜而不寐

上者之心，中者之脾胃，下者之腎，不僅在生理方面相互聯(lián)系，在病理方面也相互影響。心火亢盛、腎水枯竭、脾胃失常都可出現(xiàn)心腎不交之證，使人患不寐之苦。

2.1 心火亢盛，心腎不交 嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“心火上炎而不息……上下不得交養(yǎng)，心腎受病……此皆心腎不交?！盵9]在生理狀態(tài)下，心腎君相安位，精神互用。若上焦心火亢盛，心陽不降反亢，不僅表現(xiàn)為火之本性，也可傷及陰液，張景岳云：“火性本熱……熱極則亡陰。”心火獨(dú)亢于上焦，煎熬陰液，心陰無法配陽，陰陽失衡，心陽無法隨心陰之降而達(dá)于腎中，則可出現(xiàn)心腎不交。

2.2 腎水枯竭，心腎不交 《世醫(yī)得效方》[10]中說：“腎水枯竭……心火上炎，不能既濟(jì)?！比粢蚩v欲過度而損耗腎中陰精或因年老體弱腎中陰精匱乏，則可因腎水枯竭而無源上濟(jì)于心，使心腎不交，再者上焦之心火因不得腎中之水相濟(jì)而相對亢盛，可表現(xiàn)為火熱之象，兩者相互影響，成水火不交之證，終致不寐之疾。

2.3 脾胃失衡，心腎不交 心腎不交除因心腎自身陰陽失于平衡引起外，也可因脾胃失常而影響心腎交通，從而導(dǎo)致不寐的發(fā)生。此類心腎不交所致不寐，非心腎之所疾，而是中焦脾胃之所病[11]。

2.3.1 氣機(jī)失調(diào)，心腎不交 脾胃升降相因，二者居于中焦，為人體氣機(jī)之樞紐。若脾氣不升反降，或是胃氣不降反上逆，皆可因氣機(jī)失調(diào)影響心腎交通進(jìn)而出現(xiàn)不寐[12]。如張錫純所云：“夫心腎之所以相交者，實(shí)賴脾胃之氣上下通行?！比糁薪箽鈾C(jī)失調(diào)，升降逆亂，一方面可因心腎無力可借而不得交，另一方面心腎可因脾胃升降逆亂而失于平衡，即使心腎氣血不病，依然可以出現(xiàn)心腎不交之證，而發(fā)為不寐。

2.3.2 氣血乏源，心腎不交 脾為己土，胃為戊土，中焦健運(yùn)，飲食水谷之物得以納運(yùn)腐熟，氣血生化有源，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸皆因得氣血滋潤濡養(yǎng)而協(xié)調(diào)平衡。若脾胃之運(yùn)化功能失常，則中焦因無所化而致氣血虧虛，心之陰陽無法得到滋養(yǎng)而呈虛象，從而導(dǎo)致心腎失交。同時，先天無法得后天充養(yǎng)，腎中陰精匱乏，則無力上濟(jì)心火，以致心腎不交。心腎因脾胃氣血虧虛而失于交濟(jì)[13]。李東垣在《脾胃論》中說：“少氣，不足以息……寢不寐?！奔?xì)究此類不寐之根源，非心腎之所病，乃因脾胃虛損為患而致。

2.3.3 邪實(shí)阻滯，心腎不交 脾胃失常，不僅因自身功能的紊亂而影響心腎相交，還可因進(jìn)一步產(chǎn)生諸如水濕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物而影響心腎的交通?！稄堩睬噌t(yī)案》[14]云：“非水火不欲濟(jì)，有阻我水火相交之道者。”若因水濕痰飲之邪為患，其留于體內(nèi)，所到之處，皆可為病。其停于中焦，可阻滯上下之交通，心腎欲濟(jì)而不得濟(jì)。若因食飲不節(jié)，納運(yùn)不佳，食積于體內(nèi)，也可阻隔上下，出現(xiàn)心腎欲交而不得交的病理狀況。再或者久病成瘀，其留于體內(nèi)，出現(xiàn)停滯不通，也可阻擋道路之通暢，水火之交濟(jì)，陰陽之平秘。此類實(shí)邪擋于心腎交通之道，心腎可因道路不暢而出現(xiàn)互不交濟(jì)，如一物阻于路中，則車馬不得過。

3 運(yùn)脾胃以交心腎，心腎交互，不寐自愈

3.1 調(diào)暢氣機(jī)，交通心腎 因中焦氣機(jī)升降無序而出現(xiàn)心腎不交，治療關(guān)鍵不在水火，而在其中氣之善運(yùn)。因而取《內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”“上之下之”之大法，以使中焦氣機(jī)順暢。脾胃升降有序，心腎自可交通。在《傷寒論》中，以辛開苦降為法的半夏瀉心湯，不僅可以治療但滿而不痛之痞證，也可以通過五味之辛苦使得氣機(jī)條達(dá)，以交通心腎。方中取半夏、生姜之辛散，黃芩、黃連之苦降，使上下相得，升降有序，以燮理中焦逆亂之氣機(jī)。心腎可隨脾胃升降功能的恢復(fù)而相互交通[15]。

3.2 滋養(yǎng)氣血，交通心腎 人之臟腑需賴氣血之滋養(yǎng)才可發(fā)揮正常作用，若氣血虛弱，心、腎及脾胃皆可為病，出現(xiàn)心腎不交之證。脾胃為中土，飲食水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化而得以成為精微物質(zhì)以滋養(yǎng)氣血，故通過補(bǔ)養(yǎng)脾胃，使得中焦臟腑之氣健運(yùn)，以解心腎不交之困。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“精不足者，補(bǔ)之以味?！币蛱摱虏?，則應(yīng)以溫補(bǔ)為法，在選方用藥上應(yīng)取補(bǔ)養(yǎng)氣血之類。張景岳在《景岳全書》[16]中指出：“若思慮勞倦傷心脾……不寐者，宜歸脾湯……若勞倦傷心脾，中氣不足……補(bǔ)中益氣湯?！睔w脾湯同治心脾二臟之氣血，補(bǔ)中益氣湯益中焦、挽下陷之氣，其著眼點(diǎn)都是恢復(fù)脾胃化生氣血的生理功能。雖表現(xiàn)為心腎二者互不交濟(jì)，但其因是氣血虧虛，故當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為法。中氣善運(yùn)，氣血充足，心腎得養(yǎng)，則陰陽自和，心腎自可交通，人可寤寐有時。

3.3 祛除邪實(shí)，交通心腎 心腎不交可因虛而致，也可因痰飲、食積、寒凝、瘀血等實(shí)邪阻滯于心腎交通之道導(dǎo)致心腎不交。當(dāng)實(shí)邪阻于交通之道，應(yīng)祛其邪實(shí)，通其道路。若以痰飲為患，則取藥之溫，化痰飲之寒。《醫(yī)宗必讀》云：“不寐之故大約有五……一曰痰滯，溫膽湯加南星……；一曰水停，六君子湯加菖蒲……；用溫膽湯、六君子湯以化痰濕、交心腎?！庇秩纭鹅`樞·邪客》所載半夏秫米湯以千里流水揚(yáng)其萬遍，煮秫米、半夏以祛痰涎，和陰陽，交通心腎。若因飲食停滯，則以消食化積為法，可選用保和丸，方中山楂、神曲、半夏、陳皮、茯苓等藥使積食得化，道路得暢而心腎相交。若因寒邪稽留于內(nèi)，則用寒者溫之之法，以溫中散寒為主。張錫純論述吳茱萸湯煩躁欲死之癥時指出：“其非必因肝邪盛極，實(shí)因寒邪阻塞而導(dǎo)致心腎不交也?！狈街兄赜蒙鶅芍?，以溫通凝滯之寒邪，寒邪散，則道路通暢，交通無礙，心腎自會交濟(jì)。若為瘀血致病，則可用血府逐瘀湯，取桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等藥活血化瘀之功，使瘀血得化，道路通暢，而心腎自可相交。無論是水濕痰飲、食積內(nèi)停，還是因寒濕、瘀血，抑或是其他邪氣擋于交通要道，即使心腎無所苦也可成不交之證、不寐之疾，所以在診治之時要詳細(xì)審其脈證，辨識證候真假，不拘泥于所患之病，從而正確地選方用藥，方可使心腎二臟相交，水火相濟(jì)，陰陽平和，夜寐得安。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.鄧鐵濤治療不寐案。

肖某，男，53歲。

初診：失眠十余年，經(jīng)多家醫(yī)院中西醫(yī)治療，無明顯效果。診見：夜間難以入睡，或時寐時醒，伴頭昏，疲乏，心悸，納差，大便秘結(jié)，五天一次，尿頻，平素易感冒，舌胖嫩、苔白，脈細(xì)，右關(guān)弱。證為心脾兩虛，治以補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血。方用歸脾湯合甘麥大棗湯加味。處方：

黃芪15g，黨參、酸棗仁各24g，茯苓、當(dāng)歸各12g，白術(shù)、肉蓯蓉各18g，木香、炙甘草各6g，遠(yuǎn)志3g，大棗4枚。

服上方十余劑后，睡眠明顯改善，為鞏固療效，囑其守方再續(xù)服一些時日，避免停藥過早而使病情反復(fù)。[17]128

案2.趙紹琴治療不寐案。

李某，女，40歲。1985年2月診。

常不安寐，病已半年，心煩夢多，陣陣驚悸，時或怔忡，舌白苔膩，脈象濡滑。全是水濕中阻之象，用半夏秫米湯加減。處方：

制半夏12g，北秫米30g，粉甘草10g，茯苓10g，陳皮6g，茯神10g，炒棗仁10g，冬瓜皮、冬瓜子各10g，焦三仙各10g，生牡蠣10g。

服五劑后，病熱漸輕，后以上方化裁服用半月諸癥全消。[17]159

分析：案1與案2均為不寐之疾，然醫(yī)家在論治上并非只著眼于心腎，而是從中焦論治，通過調(diào)理中焦以使心腎相交，水火相濟(jì)。在案1中，患者自訴疲乏、心悸、納差，觀其舌為胖嫩、苔白，脈細(xì)，右關(guān)弱，可以看出此案不寐以氣血虧虛為主，然人之氣血，得脾胃以充養(yǎng)，故應(yīng)補(bǔ)脾胃、調(diào)氣血。方中黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，黃芪配當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，遠(yuǎn)志、酸棗仁、大棗養(yǎng)心安神，木香理氣醒脾，肉蓯蓉溫而不燥，可解大便秘結(jié)之苦。全方相互配伍，則氣血生，心腎交，不寐自可除。案2則從祛邪出發(fā)，通過祛除邪實(shí)以使心腎相交。道路無阻，陰陽相合，寤寐有時?；颊呱嗵Π啄?，脈象濡滑，皆為水濕中阻之象。而水濕阻于中焦，一方面可致中焦道路不暢，阻礙心腎陰陽相交，則可出現(xiàn)心腎無所苦而致不寐，另一方面濕邪阻于中焦，清陽欲升而不得升，心神失養(yǎng)也可致不寐，故趙老運(yùn)用半夏秫米湯，通過祛除痰濕使心腎相交從而治療不寐。方中制半夏燥濕健脾以祛痰濕，用北秫米之谷氣充養(yǎng)脾氣以絕生痰之源，用焦三仙、陳皮以墩土防邪水來侮，茯苓、冬瓜皮、冬瓜子利水，茯神、炒酸棗仁寧心安神，生牡蠣重鎮(zhèn)安神，粉甘草以甘緩之性調(diào)和諸藥。全方相互配合，以祛阻于中焦之水濕，使中焦通暢，心腎相交，不寐自除。以上驗(yàn)案2則，一虛一實(shí)，既區(qū)別于一般運(yùn)用龍骨、磁石等重鎮(zhèn)安神之藥治療不寐，同時又以辨證為法，謹(jǐn)守病機(jī)，從中焦出發(fā)，以理其氣機(jī)，養(yǎng)其氣血，祛其邪實(shí)，使脾胃調(diào)而心腎交，可謂另辟蹊徑，以解不寐之苦。

5 結(jié)語

在臨床中，不寐的病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，然而這其中以心腎不交最為多見。對于心腎不交，人們常常只強(qiáng)調(diào)水火之關(guān)系，卻忽略了水火相交道路上有脾胃居其中。心火居于上，腎水聚于下，土（脾胃）居中央，分屬三焦，正常情況下，三者各居其位，各司其職，則心腎相交，陰陽平和。心、脾胃、腎是一個相互聯(lián)系的完整系統(tǒng)。審證之時，見心腎不交之證，不能只拘泥于心腎二臟，要識得陰陽，以別柔剛，系統(tǒng)地看待其失于交濟(jì)之因。因心腎不交之證除心腎本身臟腑出現(xiàn)問題會導(dǎo)致水火不濟(jì)之外，中焦脾胃失和，氣機(jī)逆亂，氣血匱乏，或是實(shí)邪阻于交通之要道，都會引起心腎不交進(jìn)而出現(xiàn)不寐。故在治療上，見心腎不交之證，我們不僅僅要關(guān)注心腎二臟之疾，取用交泰、黃連阿膠之屬交其陰陽，更要辨識有無他證，是否有因中焦不運(yùn)、道路不暢所致的心腎不交，否則臨證之時，一味地追求心腎相通，無異于管中窺豹，牖中窺日，進(jìn)而在施治中以生“壞病”。心、脾胃、腎是垂直于人體的一個完整系統(tǒng)，臨證之時，要秉持整體觀念，辨證論治，如此才能真正地使心腎二臟相合相交，上下之水火相通相濟(jì)，用藥后才會效如桴鼓，不生變證，救人于水火之中。