宋紫薇

（南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇南京210023）

指導：霍介格

化療所致周圍神經病變（chemotherapyinduced peripheral neuropathy，CIPN）是抗腫瘤藥物最常見的副作用之一，臨床表現為典型的“手套-絲襪”樣分布，以麻木、疼痛、感覺喪失等癥狀為主，可伴有精細運動協調障礙。CIPN的發(fā)生與化療藥物的選擇、劑量強度、輸液持續(xù)時間及累積劑量等因素有關，約68%的患者在化療后第1個月出現，30%的患者化療6個月后仍有癥狀[1]，嚴重影響了患者的生活質量，且目前尚無有效治療藥物[2]。CIPN可歸屬于中醫(yī)學“痿證”“痹證”等范疇，常與絡病共議，中醫(yī)藥治療CIPN具有一定的優(yōu)勢。霍介格教授為江蘇省名中醫(yī)、江蘇省老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期從事腫瘤相關臨床工作，治療CIPN經驗豐富?；诮j病理論，霍師提出絡脈虛滯為CIPN的核心病機，治療上應以通為用。筆者待診在側，觀其用藥極具特色，收獲頗豐，現整理如下。

1 絡病理論概述

絡脈的概念首見于《黃帝內經》，《靈樞·脈度》言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”脈道可細分為經與絡，兩者縱橫交錯，共同構建了遍布人體的龐大網絡，如《類經》所言：“經即大地之江河，絡乃原野之百川?！苯j脈又可分為別絡、浮絡、孫絡，內及臟腑官竅，外達周身肌腠，是交通機體內外的重要樞紐，可灌滲周身氣血，營養(yǎng)四肢百骸，如《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)也?！敝翝h代，張仲景首創(chuàng)絡病證治先河，提出活血化瘀通絡之法，并創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃?蟲丸等通絡名方。清代葉天士提出的“久病入絡”理論，進一步完善了絡病理論的基本框架。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病氣結在經，久則血傷入絡”，揭示了絡病發(fā)展由氣至血、由表及里、由淺入深的規(guī)律，其創(chuàng)立的絡虛通補、辛味通絡、蟲類通絡等法，使治絡之法更為系統完善。

2 絡脈虛滯為CIPN核心病機

CIPN以肢體麻木、疼痛、感覺障礙等為主要表現，具有病程纏綿、頑固難愈等特點，這與絡脈病變有諸多相似之處，可認為CIPN歸屬于絡病范疇[3]。結合絡病理論，霍師認為絡脈虛滯為CIPN的核心病機。

2.1 CIPN之絡虛不榮 絡脈具有灌滲氣血、溝通營衛(wèi)的作用，氣血陰陽是其發(fā)揮生理功能的基礎。若氣血充盈，則絡脈灌滲輸布正常，五臟百骸得以充養(yǎng)；若氣血虧虛，則絡脈虛而不榮，五臟六腑亦失其養(yǎng)。腫瘤患者機體虛衰，正氣不足，無力祛邪抗癌。經過化療藥物治療后，正氣進一步耗傷，無以充養(yǎng)絡脈，絡脈空虛，四末失榮而致病。臟腑百骸不得絡脈氣血榮養(yǎng)，陽氣化生無源，可出現四末麻木，遇冷加重，或身倦惡寒等癥。

2.2 CIPN之絡滯不和 絡病的發(fā)生發(fā)展與營衛(wèi)不和密切相關[4]。《傷寒論·辨脈法》云：“榮衛(wèi)不通，血凝不流?！睜I衛(wèi)作為氣血流通之體，行于絡而通達周身，維持人體正常能量轉化及物質代謝；絡脈遍布四末，作為樞紐，輸布貫通營衛(wèi)之氣，為機體氣化活動提供了必要條件。外感六淫、內傷七情、毒損脈絡、勞逸失度等均可導致營衛(wèi)功能障礙[5]。CIPN患者內生癌毒滯絡，外受陰寒藥毒阻絡，營衛(wèi)不和則氣、血、津液運行轉化障礙，進而產生痰濕、瘀血、毒邪等病理產物。痰瘀互結，阻滯絡脈，毒邪蘊結，損傷絡道，幾種病理產物與癌毒、藥寒之毒相互膠著，進一步耗傷營血，成為絡病繼發(fā)致病因素，最終形成痰瘀毒互結、絡脈受損的惡性循環(huán)。

2.3 CIPN之虛滯轉化 絡脈從經脈別出，逐層細化，通行周身氣血，具有易虛易滯的病理特點。CIPN病程纏綿，初起患者氣血不足，絡脈空虛不榮，可出現四末麻木不仁、感覺遲鈍等表現?！白钐撝?，便是容邪之處”，絡虛至極，則因虛致實，導致營衛(wèi)功能失調，產生痰瘀毒等病理因素阻滯絡脈，出現肢端刺痛、燒灼感等表現。絡滯血行不暢，影響機體正常氣化活動，又可導致機體進一步衰敗，且藥毒、癌毒、痰濕、瘀毒等病理產物再度耗傷正氣，形成絡愈虛、邪愈滯的惡性循環(huán)。

絡虛不榮是CIPN發(fā)病的基礎，絡滯不和是CIPN發(fā)病的關鍵，“虛”與“滯”二者相互轉化、互為因果，共同貫穿CIPN的全過程。

3 以通為用辨治CIPN

3.1 健脾化瘀，榮脈通絡 化療藥物在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，亦會傷及脾胃，致使患者脾虛運化無力，不能腐熟水谷，進而氣血生化無源，絡脈空虛，發(fā)為CIPN，出現四肢痿軟無力、神疲乏力、惡心嘔吐、食欲不振、舌淡、苔薄白等表現?；魩煶Ｒ运木訙訙p，健脾益氣，顧護中焦，榮養(yǎng)絡脈，并配合炒麥芽、炒谷芽或焦山楂、焦六神曲開胃消積，緩解患者食欲不振等癥狀。在顧護患者正氣的同時，亦應兼顧絡脈易瘀易滯的特點，根據患者痰、濕、瘀偏重，采用化痰、燥濕、祛瘀等治法以通絡。若患者痰濕偏重，表現為肢端麻木或伴有疼痛、身倦乏力、大便溏泄、舌質淡胖或邊有齒痕、脈弦滑，可加用陳皮、姜半夏健脾燥濕，炒薏苡仁、白扁豆化濕止瀉。若患者瘀血偏重，表現為肢端麻木刺痛或皮膚干燥脫屑、舌質紫黯、舌有瘀點、脈澀，可加用赤芍、桃仁、川芎、紅花、片姜黃等活血化瘀。

3.2 溫經散寒，行滯通絡 痰濁瘀血皆為陰邪，化療藥物亦多為大寒之品，單用化痰或活血之法恐難以祛除積滯于絡脈的陰寒邪氣，從而導致病情纏綿反復，難以痊愈?；魩熤鲝堅谥委烠IPN時加入溫經散寒之品，振奮周身陽氣，通過陽氣的溫煦作用，推動氣血運行，達到行滯通絡的目的。若患者臨床癥見手足麻木，四末冷，或伴有疼痛，遇風加重，得溫則緩，舌質黯，脈微而緊，霍師常選用黃芪桂枝五物湯加減，益氣溫經、行滯通絡。通過黃芪、桂枝之甘溫，通達陽氣于四末，緩散絡中積滯之寒邪，并加赤芍，增強活血散瘀之效，使邪去不留瘀。我們前期納入60例腸癌根治術后行輔助化療的患者，隨機分為黃芪桂枝五物湯實驗組及安慰劑對照組，結果顯示口服黃芪桂枝五物湯可顯著減輕CIPN發(fā)生程度[6]。若患者寒邪深重，臨床癥見手足冷痛，遇寒加重，婦女可見經行腹痛、月經量少，舌紫黯，脈細澀，可選用當歸四逆湯加減，溫陽通絡、散寒宣痹。當歸、白芍養(yǎng)血和營，榮絡而通絡；桂枝、細辛散寒止痛、溫陽通絡；通草暢通氣血、通利行滯；配合大棗、甘草健脾養(yǎng)血、調和諸藥。全方共奏溫經通絡之功。另外，在運用溫通藥物時，可適量加入柴胡、桔梗、枳實、陳皮等調暢氣機，達到補而不滯的目的。

3.3 解毒散結，化滯通絡 癌毒在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著至關重要的作用?；魩熢贑IPN的治療中，將抗癌解毒貫穿于全程，常用白花蛇舌草、藤梨根、貓爪草、冬凌草、澤漆、山慈菇等解毒散結，清解久滯絡脈之癌毒，通利四末，抑制病情進一步發(fā)展。此外，霍師亦擅長運用蟲類藥物以毒攻毒。絡脈病邪易入難出，而蟲類藥物走竄之性頗佳，可搜風剔絡、攻毒散結，使伏于絡脈之邪得以消散，如葉天士所言：“搜剔經絡之風濕痰瘀莫如蟲類，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結。”同時，蟲類藥物亦有通絡止痛之效，如全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等在CIPN的治療中應用廣泛，能使患者氣血宣通，絡脈得暢，從而緩解肢麻疼痛的癥狀?，F代研究表明，全蝎提取物不僅具有鎮(zhèn)痛功效，還可通過誘導細胞凋亡、抑制癌細胞增殖、調控離子通道等機制達到抗腫瘤目的[7]。在運用蟲類藥時，霍師強調應注意蟲類藥有小毒，藥性較強，應量少而專，中病即止，不可久用。

4 驗案舉隅

周某，女，59歲。2021年10月21日初診。

主訴：四肢麻木半年余?；颊?015年2月16日確診為胰腺癌，2015年2月27日于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行“胰-十二指腸切除術”，術后予“吉西他濱+奧沙利鉑”化療4個周期。2021年3月患者復查腹部CT，發(fā)現胰腺體部占位，考慮復發(fā)。又于2021年4月起行“奧沙利鉑+卡培他濱”方案化療，期間出現四肢麻木感。2021年8月至9月行胰腺病灶放療。目前口服“替吉奧”維持治療?，F患者四肢麻木感明顯，為尋求中醫(yī)治療，至江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院腫瘤科門診就診?？滔拢核闹槟?，遇寒則甚，身倦惡寒，納谷不馨，夜寐一般，口稍干，舌質紅有裂紋、苔薄少，脈細。西醫(yī)診斷：胰腺癌放化療后；周圍神經病變。中醫(yī)診斷：痹證（瘀毒阻絡、絡傷失榮）。治以溫經通絡、養(yǎng)陰益氣、解毒散結。予黃芪桂枝五物湯合烏梅丸加減。處方：

黃芪15g，桂枝6g，赤芍10g，陳皮6g，太子參15g，白術15g，麥冬10g，蜀羊泉15g，厚樸6g，炙甘草3g，冬凌草15g，烏梅15g，花椒3g，黃連3g，石打穿20g，雞內金15g，白花蛇舌草15g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年11月4日二診：患者自訴肢麻減輕，納谷改善，口不干，大便正常，仍有胃脘部冷感，舌質稍紅、苔薄少，脈細。予初診方去麥冬，加干姜6g、香附6g，14劑。

2021年11月18日三診：患者連續(xù)服藥2周后，四肢麻木明顯緩解，胃脘冷感已除，偶有便溏，納谷可，夜寐安，舌質紅、苔薄少，脈濡。予二診方去花椒，加山藥20g、炒薏苡仁20g、柴胡6g、八月札10g，14劑。

后患者定期至門診復診，繼以三診方隨癥加減，病情穩(wěn)定。

按：本案患者胰腺癌復發(fā)，目前口服化療藥物維持治療，其基本病機為瘀毒阻絡、絡傷失榮，病性屬本虛標實?；颊咭蜷L期化療導致藥毒積滯絡脈，絡道不暢則瘀毒內生，進一步痹阻絡脈，故見四肢麻木不仁；化療藥物多為大寒之品，與痰瘀毒等陰邪共同阻滯絡道，耗傷機體陽氣，故見惡寒，若外受寒邪侵襲，絡道痹阻加重，則可見麻木更甚；瘀毒阻絡日久，氣血津液運行障礙，絡虛失榮，脾失其養(yǎng)，運化無力，故見納谷不馨、身倦乏力；絡虛津液不能上承，故見口干；舌質紅有裂紋、苔薄少、脈細，均為絡傷失榮、氣陰虧虛之象。故治以溫經通絡、養(yǎng)陰益氣、解毒散結。方選黃芪桂枝五物湯合烏梅丸為基本方。方中黃芪、桂枝溫經益氣，和血通絡，配合赤芍活血不留瘀，共奏溫散藥毒通痹之功；烏梅斂陰補血，花椒溫陽祛寒，二藥合用共復肝絡陽氣；少佐黃連調其寒熱，防止溫復太過；太子參、白術健脾益氣以榮絡；陳皮、厚樸燥濕化痰以通絡；雞內金消積開胃，助通脾絡；麥冬養(yǎng)陰生津、補益胃絡；考慮到本病虛實夾雜的特點，輔以蜀羊泉、石打穿、白花蛇舌草、冬凌草清熱解毒抗癌，并佐少量炙甘草調和諸藥。全方消補兼施，共奏榮通絡脈之功，使諸癥得緩。二診時，患者四肢麻木減輕，口干已除，故去麥冬。患者仍有胃脘冷感，考慮脾絡陽氣未復，加用干姜溫中散寒，回陽通絡；加用香附理氣寬中，疏肝通絡以和胃。三診時，患者四肢麻木明顯緩解，胃脘冷感已除，故去辛燥之花椒，防止久用傷陰。患者偶有便溏，為化療藥物損傷脾絡所致，故加用山藥、炒薏苡仁健脾止瀉，輔以柴胡、八月札疏肝理氣和胃。治療過程中，霍師以絡病理論為基礎，根據病情虛實側重，選取溫經通絡藥，酌加清熱抗癌藥，使全方攻補并用，寒熱兼施，療效顯著。

5 結語

CIPN是化療常見副反應，目前西醫(yī)尚缺乏有效治療方法，而中醫(yī)藥在防治本病方面具有一定的優(yōu)勢?；魩熣J為CIPN是腫瘤患者正氣虧虛、氣血不足的同時，癌毒、痰濕、瘀血、藥毒等病理產物膠結成毒、瘀滯絡脈、損傷絡道而形成，核心病機為絡脈虛滯。治療上，霍師以通為用，根據患者臨床癥狀，配合健脾化瘀、溫經散寒、解毒散結等治法，處方用藥時靈活運用蟲類藥物，屢收良效，為CIPN的治療提供了新的思路。