霍 磊， 張大偉， 馬麗亞， 梁 媛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

凡對(duì)妊娠期孕婦和胎兒不安全及不利于優(yōu)生優(yōu)育的藥物均屬妊娠禁忌藥[1]。妊娠期間凡是峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣及有毒之品，都應(yīng)慎用或禁用，然而“有是故”用“是藥”則“無殞”[2]。本文從“有故無殞，亦無殞也”的源流出發(fā)，探討其在妊娠病中的運(yùn)用，以期為妊娠病擴(kuò)大用藥范圍提供可靠依據(jù)。

1 “有故無殞，亦無殞也”源流及發(fā)展

“有故無殞，亦無殞也”出自《素問·六元正紀(jì)大論篇》。原文云：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？ 岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其太半而止，過者死?！睔v代注家對(duì)此大致有兩種解釋。一種認(rèn)為，“故”是癥瘕積聚之意，“毒”是指峻利藥。如唐·王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中釋為：“故，謂有大堅(jiān)癥瘕，痛甚不堪，則治以破積愈癥之藥?！庇捎诓∏閲?yán)重不治必死，治之雖服峻利藥不死，但要掌握“衰大半則止其藥”的原則。如果用藥太過，則“毒氣內(nèi)余，無病可攻，以當(dāng)毒藥，毒攻不已，則敗其中和，故過則死”[3]。明·張介賓在《類經(jīng)》中注為：“重身，孕婦也。毒之，謂峻利藥也。故，如下文大積大聚之故，殞，傷也?！逼浠緳C(jī)制解釋為“有是故而用是藥，所謂有病則病受之”[4]。明·吳崑認(rèn)可王冰的解釋，并將“毒”解釋為“厲藥”。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“故”是寒熱之病之意，“毒”指大熱大寒藥。如清·張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中釋為：“此言胎孕積聚亦有陰陽寒熱之分，所當(dāng)遠(yuǎn)寒遠(yuǎn)熱者也。[5]”其學(xué)生高士宗在《黃帝素問直解》中支持這種觀點(diǎn)，解釋為“有寒熱之病，用寒熱之藥，謂之有故，有故而用，則無殞減之患”[6]。第一種觀點(diǎn)單獨(dú)就本段經(jīng)文做出了詳細(xì)準(zhǔn)確的解釋，但與上下經(jīng)文沒有聯(lián)系。正如《新校正》所言：“婦人重身一節(jié)，與上下文義不接，疑他卷脫簡于此?！钡诙N觀點(diǎn)將此段經(jīng)文放在原文中考慮，但忽略了下文所講的“大積大聚”。無論哪種觀點(diǎn)，核心問題都是講“妊婦之用毒藥者，可用而不可過也”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”的用藥原則得到后世的高度重視與不斷發(fā)展[7]。醫(yī)圣張仲景對(duì)這個(gè)理論應(yīng)用堪稱典范，《金匱要略》治療妊娠病不拘于禁滑利、行血破血、耗氣散氣、大辛大熱等藥物[8]，在治療妊娠病的很多方劑中，多含有妊娠禁忌藥，如桂枝茯苓丸、干姜半夏人參丸、附子湯、當(dāng)歸芍藥散等。唐·孫思邈在《備急千金要方》中指出，半夏茯苓湯治療妊娠惡阻，半夏雖有毒卻能病去胎安。金元時(shí)期李東垣則提出“孕婦有病，毒之無殞”之說。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中曾記載李東垣治一孕婦寒邪犯胃，胃脘當(dāng)心而痛，急用草豆蔻、半夏、干生姜等大熱之藥治愈的案例[9]。明·吳又可也對(duì)“有故無殞亦無殞也”作了驗(yàn)證和闡發(fā)，指出孕婦時(shí)疫應(yīng)用三承氣湯，但須辨證施治，慎毋惑于參術(shù)安胎之說等。清·鄭重光在妊娠病治療中，凡辨證為陽虛寒盛者，不囿于妊娠之限，大膽使用附子、肉桂、干姜等大辛大熱之品。近代中西醫(yī)匯通醫(yī)派的張錫純，治療妊娠惡阻多用代赭石、半夏重鎮(zhèn)降逆。上述醫(yī)家均從臨床妊娠用藥方面發(fā)展了“有故無殞，亦無殞也”思想。

2 “有故無殞，亦無殞也”在妊娠病中的用藥規(guī)律

縱觀歷代醫(yī)家宗“有故無殞”妊娠用藥，多用活血化瘀、苦寒攻下、大辛大熱、重鎮(zhèn)降逆之品。這些藥物雖屬妊娠禁忌藥，但醫(yī)家們對(duì)妊娠病的治療都有自己的獨(dú)到之處，并不拘于妊娠禁忌的束縛，通過辨證大膽使用這些妊娠禁忌藥[10]。

2.1 活血化瘀藥

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！睂?duì)于本條歷代注家多從癥胎互見釋之，以“有故無殞”作為本方的使用依據(jù)。癥積不去，漏下難止，當(dāng)消癥化瘀使瘀去血止，因而需桂枝茯苓丸中丹皮、桃仁的活血化瘀作用。張仲景在治療孕婦肝脾不調(diào)腹痛中用當(dāng)歸芍藥散，其中當(dāng)歸、川芎亦屬活血之品。元·朱震亨治療孕婦患有癥塊同樣用了活血的桃仁。國醫(yī)大師夏桂成治療子宮肌瘤合并妊娠導(dǎo)致的小腹脹痛, 用活血化瘀的當(dāng)歸、桃仁、丹參、紅花等妊娠禁忌藥治療，多有療效[11]。

2.2 苦寒攻下藥

對(duì)于孕婦因血虛熱郁、氣郁化燥、膀胱津液不足所致大小便困難等證，可用苦寒藥治療。如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》治療孕婦小便難而飲食如故之證，用當(dāng)歸貝母苦參丸治之，苦參屬妊娠禁忌藥，用以利竅逐水。金元時(shí)期王好古用大黃六合湯治療妊娠傷寒便秘，破血逐瘀的桃仁與下瘀血熱的大黃同用等。

2.3 大辛大熱藥

張仲景治妊娠陽虛寒盛腹痛用附子湯而愈，如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人懷娠六七月……腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟”，其中附子大熱有大毒，走而不守，功能破堅(jiān)。鄭重光治療孕婦陽虛腹痛，用茯苓四逆湯、當(dāng)歸四逆湯；治孕三月腳氣沖心痛甚胎動(dòng)不安，以肉桂安胎；治孕婦中寒宿疾而三見下血，以姜附加減而愈不傷胎；治素體虛寒、懷孕將產(chǎn)、胃寒嘔吐、兩足水腫，以桂附化水而母子平安。

2.4 重鎮(zhèn)降逆藥

妊娠惡阻主要因沖氣上逆、胃失和降所致[12]。醫(yī)家治療妊娠惡阻重證不拘妊娠禁忌，常用人參半夏干姜丸、半夏茯苓湯等。如張仲景治療妊娠嘔吐不止用人參半夏干姜丸。孫思邈治療妊娠惡阻，見心中饋悶、空煩吐逆、惡聞食氣用半夏茯苓湯。張錫純治療妊娠惡阻重證用大劑量重鎮(zhèn)降逆的妊娠禁忌藥代赭石，他認(rèn)為代赭石雖重鎮(zhèn)但無破血之性，妊娠早期用之無礙[13]?，F(xiàn)代名中醫(yī)夏桂成、馬元起、龐清治等治療妊娠惡阻多用半夏、代赭石重鎮(zhèn)降逆[14-16]，每多獲效而母子均安。其他如張仲景治療妊娠水氣病，用葵子茯苓散主之，其方中葵子即冬葵子性滑利，后世將此列為妊娠慎用藥，但張仲景大膽用之而獲效。

3 “有故無殞，亦無殞也”妊娠用藥減毒機(jī)制

臨床運(yùn)用“有故無殞”理論應(yīng)整體把握以下原則，才能做到“亦無殞也”。

3.1 分清緩急，辨證準(zhǔn)確

妊娠用藥歷來是醫(yī)家十分重視的問題，如清·懷遠(yuǎn)認(rèn)為治療妊娠病應(yīng)分清輕重緩急，隨證施治。妊娠用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，如非必要盡量不用藥，但遇到邪急病重、威脅到孕婦及胎兒生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷祛邪，母子則安，否則將母病及子甚則母子俱傷[17]?！坝泄薀o殞”的“故”其實(shí)就是“證”，辨證準(zhǔn)確是臨床準(zhǔn)確治療的前提。清·汪樸齋在《產(chǎn)科心法》中提出：“蓋藥所以去其病，病去則胎自安，雖大毒之藥，何傷胎之有哉！茍藥不中病，雖通草、滑石等平淡之藥，亦足以傷其胎。[18]”清·周學(xué)霆亦在《三指禪》中談妊娠用藥辨證的重要性，他認(rèn)為熱證用白術(shù)，白術(shù)反成了傷胎之藥，而大寒之芒硝由于藥證相對(duì)，就成了安胎之藥，因而無藥不可以安胎，無藥不可以傷胎，只有辨證準(zhǔn)確才能減少對(duì)孕婦及胎兒的損害。臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了中藥辨證減毒作用。如劉甜甜[19]認(rèn)為，對(duì)于有毒性的附子而言，其對(duì)“有故”的機(jī)體，在準(zhǔn)確辨證、正確用藥的前提下，能夠達(dá)到“無殞”的目的；王秀娟等[20，21]研究結(jié)果也顯示，附子對(duì)正常大鼠的心臟毒性要強(qiáng)于腎陽虛模型和脾陽虛模型大鼠，這些都證明不同狀態(tài)的機(jī)體對(duì)附子的效應(yīng)趨勢是不同的。

3.2 有是故而用是藥，有病則病當(dāng)之

歷代醫(yī)家解釋“有故無殞”理論機(jī)制多從“有是故而用是藥”“有病則病當(dāng)之”出發(fā)。如明·張介賓提出“有是故而用是藥，所謂有病則病受之”；明·李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中提出“有是故而用是藥,所謂有病則病受之,故孕婦不殞,胎亦不殞也”[22]；清·薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨》中解釋為“有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無隕也”[23]；清·張璐在《張氏醫(yī)通》中云“言有是病而用是藥，藥雖峻克，可無傷于胎息也”[24]。也就是說只要辨證準(zhǔn)確，針對(duì)“故”用藥治療，即使使用妊娠禁忌藥進(jìn)行治療，藥物的峻烈或毒性會(huì)作用于母體本身的病癥，也就是所謂的“有病則病當(dāng)之”，藥物是不會(huì)殞及孕婦及胎兒的。反之，如果藥證不符，藥物的峻烈或毒性就會(huì)作用于孕婦或胎兒，也就是“無病則體受之”。因而我們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)中藥的毒副作用，不能孤立地研究藥物本身，而應(yīng)該著眼于藥物與機(jī)體之間的關(guān)系[25]。

3.3 配伍、劑型、炮制等減毒增效

張仲景雖不拘妊娠禁忌而用藥，但十分重視配伍、劑型、炮制等減毒增效作用。如桂枝茯苓丸中為防丹皮、桃仁活血耗血太過，配伍了收斂陰血之白芍，同時(shí)用丸劑緩消癥積，恐湯劑藥力過猛，傷正損胎，并從小劑量開始服用，慢慢加大劑量。附子湯中雖大膽使用大熱有毒之附子，但用人參、甘草、白術(shù)等配伍既培補(bǔ)中土又能減輕附子毒性，同時(shí)注意附子炮制減輕毒性。干姜半夏人參丸中不僅對(duì)半夏、干姜進(jìn)行炮制減毒，又配伍人參培補(bǔ)中焦，用生姜汁減半夏之毒性，并使用丸劑和緩藥力。鄭重光《素圃醫(yī)案》中運(yùn)用茯苓四逆湯治療真寒假熱證，不僅配伍人參、白術(shù)、甘草減附子之毒，同時(shí)運(yùn)用反佐之法，熱藥涼服，制其熱之太過[26]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于妊娠虛寒腹痛，附子的炮制方法和劑量大小會(huì)影響其毒性，在安全劑量和正確炮制下，通過辨證和配伍，是可以運(yùn)用于婦產(chǎn)科臨床的[27]。陳晨[28]認(rèn)為，干姜人參半夏湯低劑量給藥對(duì)妊娠小鼠生殖功能及胎鼠生長發(fā)育無明顯影響，但隨著劑量增大，出現(xiàn)胚胎畸形的可能性越大。

3.4 衰其大半而止，不宜過劑

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖提出“有故無殞，亦無殞也”妊娠用藥原則，但同時(shí)也提出“衰其大半而止，過者死”的用藥注意事項(xiàng)，提示用藥不可長期過量。《素問·至真要大論篇》則有云：“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也。”因而無論藥物還是食物久服過用，必然會(huì)打破人體本身的平衡，出現(xiàn)偏盛偏衰的病理情況。《素問·五常政大論篇》也強(qiáng)調(diào)“大毒治病, 十去其六”的觀點(diǎn), 正常人體尚且用藥如此嚴(yán)格，更何況孕期用藥。周宜[29]認(rèn)為中藥表現(xiàn)出藥效還是毒性, 除了與證有密切關(guān)系以外, 還與服藥的時(shí)長有密切聯(lián)系。

4 結(jié)語

妊娠期由于是特殊生理時(shí)期，雖然臨床用藥應(yīng)該謹(jǐn)慎，但也可遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”的用藥原則，孕婦有疾，用藥雖有禁忌，但遇到大積大聚等危及生命的疾病時(shí)，仍然應(yīng)該大膽祛邪。但是用藥攻邪需要綜合分析，權(quán)衡邪正關(guān)系，用藥應(yīng)該“衰其大半而止”，防止過用猛藥耗傷正氣，危及孕婦和胎兒生命安全。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者不同體質(zhì)和病情，注意辨證準(zhǔn)確，有是故而用是藥，重視藥物配伍、劑型、炮制等以減少毒性，提高療效。臨床用藥應(yīng)慎之又慎，正如清代名醫(yī)鄭重光用茯苓四逆湯治療之前，恐判斷不準(zhǔn)，熱藥傷胎，先用井底泥敷臍，以試其里之寒熱一樣，辨證準(zhǔn)確方可用藥。