王章林, 詹 杰, 趙 文, 丁珊珊, 李燦東
(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地,福州 350122)
《望診遵經(jīng)》[1]系清末新安醫(yī)家汪宏所著。他強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診法的重要性,認(rèn)為“行醫(yī)之道,無(wú)非診治二途。望聞問(wèn)切者,診法也;針灸藥石者,治法也。將欲治之,必先診之,診為治之先也”。作為一部全面論述中醫(yī)望診的診斷學(xué)專著,《望診遵經(jīng)》在中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域內(nèi)具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。其以色診內(nèi)容最為豐富,甚有學(xué)者認(rèn)為該書是色診理論的巔峰之作[2]?!吧珵闅庋鶚s,面為氣血之所湊,氣血變幻,色即應(yīng)之,色之最著,莫顯于面”[3]。面色,作為一種中觀表征參數(shù),對(duì)人體健康狀態(tài)的區(qū)分與識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)效果評(píng)價(jià)具有顯著意義。面部色診對(duì)落實(shí)“五辨”(辨證、辨癥、辨病、辨人與辨機(jī))中醫(yī)診斷思維的應(yīng)用,提升臨床診斷的準(zhǔn)確性,為后續(xù)確立治法、遣方用藥提供了有力依據(jù)。因此,本文試從面色深淺濃淡的辨識(shí)、面色兼雜組合的辨識(shí)、面色部位劃分的辨識(shí)、面色動(dòng)態(tài)變化的辨識(shí)等方面展開(kāi)論述,闡明《望診遵經(jīng)》面部色診理論的豐富內(nèi)涵,解析實(shí)際操作中的具體問(wèn)題,以期對(duì)中醫(yī)臨證有所裨益。
中醫(yī)面部色診主要診察顏面部色調(diào)與光澤?!鹅`樞·五色》明確將五色分屬于五臟,即“以五色命臟,青為肝,赤為心,白為肺,黃為脾,黑為腎”,為中醫(yī)色診理論奠定基礎(chǔ)。汪宏繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》色診理論,并對(duì)顏面部五色深淺濃淡加以辨識(shí),系統(tǒng)歸納其臨床意義?!锻\遵經(jīng)·五色相應(yīng)提綱》言:“五色形于外,五臟應(yīng)于內(nèi),猶根本之與枝葉也……故有病必有色,內(nèi)外相襲,如影隨形,如鼓應(yīng)桴。”青、赤、黃、白、黑5種面色,能直觀反映臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能狀態(tài)。同時(shí),提出“色之淺淡者為虛,色之深濃者為實(shí)”[1]10“色淺淡者謂之微,色深濃者謂之甚。微者,正氣虛;甚者,邪氣實(shí)”[1]7的基本論斷,結(jié)合顏面部區(qū)域劃分進(jìn)一步闡釋:“色見(jiàn)于臟部者,其色深濃,當(dāng)為臟氣有余之病,其色淺淡,當(dāng)為臟氣不足之病。見(jiàn)于腑部者,其色深濃,當(dāng)為腑氣有余之病,其色淺淡,當(dāng)為腑氣不足之病”[1]6,明確通過(guò)辨識(shí)面色深淺濃淡,可初步判定病證虛實(shí),有益于指導(dǎo)臨床診斷。如“滿面色紅而氣盛者,實(shí)熱也。面色微赤,或隱或見(jiàn)者,虛熱也”[1]32,只有診斷準(zhǔn)確無(wú)誤,治療才能取效。
任何色調(diào),不論深濃亦或淺淡,均需與光澤明亮度辨識(shí)相結(jié)合,方可全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地診斷中醫(yī)病證?!锻\遵經(jīng)·色以潤(rùn)澤為本》云:“色以潤(rùn)澤為本,蓋潤(rùn)澤者,血?dú)庵畼s光明者……夫光明潤(rùn)澤者,氣也,青赤黃白黑者,色也,有氣不患無(wú)色,有色不可無(wú)氣也。合言之,而氣色之見(jiàn)不可離,分論之,而氣色之辨不可混”,既不能將辨氣與辨色截然分開(kāi),也不可將辨別色調(diào)與辨識(shí)光澤混為一談并互相替代。“氣者色之變,色者氣之常,氣因色而其理始明,色因氣而其義乃著”[1]7。正是由于氣色二者之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)性,因此“分言之,則精微之道顯”;而在實(shí)際面色診察過(guò)程中,則需“合觀之,則病癥之變彰”。姚荷生根據(jù)顏面部光澤程度不同,將面色簡(jiǎn)潔、精當(dāng)?shù)貏澐譃楹蠲鳚?rùn)的平人之正色、暴露明潤(rùn)的病中之生色與暴露枯晦的病中死色等三類[4],對(duì)認(rèn)識(shí)整體病勢(shì)具有極大幫助。全面考慮面部色調(diào)及明亮度,能夠預(yù)先把握疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的變化趨勢(shì),提高中醫(yī)診斷的預(yù)判性。正如汪宏所謂:“氣至色不至者生,色至氣不至者死?!?/p>
值得注意的是,面色深淺容易受到諸如地域、氣候、情緒、飲食等非病理因素影響。因此,在辨識(shí)面色深淺濃淡時(shí),要全面考慮包括患者年齡、體質(zhì)、面部整體色調(diào)、面色異常出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間等多方面因素,色癥合參,綜合分析,不可盲目比附,更不可似是而非,“縱然仿佛分虛實(shí),只在依稀想象中”。
無(wú)論生理狀態(tài)還是病理狀態(tài),青、赤、黃、白、黑5種面色常以2種或2種以上色調(diào)兼雜、組合顯現(xiàn)。因此,汪宏主張“五色交錯(cuò)合參”?!端貑?wèn)·五臟生成篇》曰:“生于心,如以縞裹朱;生于肺,如以縞裹紅;生于肝,如以縞裹紺;生于脾,如以縞裹瓜蔞實(shí);生于腎,如以縞裹紫”,認(rèn)為“其青赤黃白黑雖不同,要皆有血色之赤,以間乎其中焉”[1]19,表明其已關(guān)注面色兼雜現(xiàn)象。
作為亞洲人種,黃色是其面部主要膚色。在生理狀態(tài)下,臟腑氣血津液充盛,血脈豐盈,體內(nèi)精微物質(zhì)運(yùn)行輸布暢達(dá)。因此,亞洲人群的正常面色表現(xiàn)為紅黃相間,明亮光澤,是紅黃兩色間見(jiàn)。疾病在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等病理過(guò)程中所出現(xiàn)的各種復(fù)雜多樣的外在表現(xiàn),從各個(gè)側(cè)面反映了病變的本質(zhì)[5]。當(dāng)人體臟腑氣血津液發(fā)生病理變化時(shí),多種面色亦可同時(shí)顯現(xiàn)。汪宏根據(jù)五行生克,將異常面色兼雜組合分為“色之相生者”與“色之相克者”兩大類?!吧嗌摺笔前凑瘴逍邢嗌?guī)律而兼雜,具體可見(jiàn)“青赤間見(jiàn),赤黃間見(jiàn),黃白間見(jiàn),白黑間見(jiàn),黑青間見(jiàn)”[1]20?!吧嗫苏摺保瑒t依據(jù)五行相克秩序而歸納,包含“青黃間見(jiàn),黃黑間見(jiàn),黑赤間見(jiàn),赤白間見(jiàn),白青間見(jiàn)”[1]20。
臨證診察發(fā)現(xiàn),顏面部不同面色兼雜顯現(xiàn)時(shí),需結(jié)合光澤度的辨識(shí)進(jìn)一步判斷病勢(shì)輕重、預(yù)后吉兇?!胺蚕嗌唔?,相克者逆,然皆各有淺深,則亦各有虛實(shí),是必察其澤夭,而后決其成敗。倘色夭不澤,雖相生亦難調(diào)治,色澤不夭,雖相克亦可救療”[1]21。足以見(jiàn)得光澤度在辨識(shí)兼雜面色方面所發(fā)揮的重要作用。
面部不同區(qū)域與內(nèi)在臟腑組織有著密切關(guān)聯(lián)性。面部不同區(qū)域的色澤變化,可以反映相應(yīng)內(nèi)在臟腑的病理變化?!鹅`樞·五色》曰:“庭者,首面也;闕上者,咽喉也;闕中者,肺也;下極者,心也;直下者,肝也;肝左者,膽也;下者,脾也;方上者,胃也;中央者,大腸也;挾大腸者,腎也;當(dāng)腎者,臍也……此五臟六腑肢節(jié)之部也,各有部分”,深刻揭示了面部區(qū)域劃分背后所蘊(yùn)含的臟腑定位規(guī)律,能夠據(jù)此準(zhǔn)確辨別病位所在。
汪宏繼承《靈樞·五色》面部臟腑分屬體系,并創(chuàng)造性地提出“明堂六部”劃分,即內(nèi)外、上下與左右?!傲空撸醒肱K腑之部為內(nèi),四旁肢節(jié)之部為外,橫分之為上下,豎分之為左右也”?!安炱浜尾亢紊?,而斷其何臟何腑也。舉凡皮肉血脈筋骨,亦以氣色部位分之”。色見(jiàn)于何部,病變即發(fā)生在何處,化繁瑣冗雜為簡(jiǎn)潔明了,具有較高的實(shí)用性。
人是一個(gè)開(kāi)放的復(fù)雜巨系統(tǒng),人的生命是內(nèi)外環(huán)境相互作用下,系統(tǒng)整體狀態(tài)變化的時(shí)序連續(xù)過(guò)程[6]。而面色同樣是處于絕對(duì)運(yùn)動(dòng)與相對(duì)靜止的平衡狀態(tài)?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“黃帝曰:邪之中人,其病形何如?岐伯曰:……正邪之中人也微,先見(jiàn)于色,不知于身,若有若無(wú),若亡若存,有形無(wú)形,莫知其情”,表明人體有病顏色首先會(huì)發(fā)生變化[7]。隨著疾病的發(fā)展、演變,病程遷延日久,人體精氣不斷耗傷,面色會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療后,病邪褪去,正氣漸復(fù),面部色澤又會(huì)逐漸恢復(fù)正常。因此,可以根據(jù)面部色澤的動(dòng)態(tài)變化,提前測(cè)知病勢(shì)的變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,同時(shí)也能作為評(píng)價(jià)臨床療效的客觀指標(biāo)。
辨識(shí)顏面部色澤的動(dòng)態(tài)變化,應(yīng)包含色質(zhì)與部位兩方面內(nèi)涵?!锻\遵經(jīng)·相氣十法提綱》所載望色十法,注重辨識(shí)顏面部皮膚的色質(zhì),具體分為浮沉、清濁、微甚、散摶與澤夭等動(dòng)態(tài)信息,進(jìn)而判定疾病病性、病位、病程、病勢(shì)及預(yù)后。浮沉指代表里病位,“初浮而后沉者,病自表而之里,初沉而后浮者,病自里而之表”。清濁提示陰陽(yáng)病性,“自清而濁,陽(yáng)病人陰,自濁而清,陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)”。微甚表示病證虛實(shí),“自微而甚,則先虛而后實(shí);自甚而微,則先實(shí)而后虛”。散摶辨別病程長(zhǎng)短與病勢(shì)輕重,“先摶而后散者,病雖久而將解,先散而后摶者,病雖近而漸聚”。澤夭測(cè)定病情預(yù)后,“將夭而漸澤者,精神復(fù)盛,先澤而漸夭者,血?dú)庖嫠ァ薄?/p>
此外,辨識(shí)面色的動(dòng)態(tài)變化還應(yīng)注意面色部位的變化情況。汪宏在“明堂六部”劃分基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐歸納總結(jié)六部動(dòng)態(tài)變化的診斷學(xué)意義,可獲得病證的病位、病性、病勢(shì)等基本病理信息。病色從外部走內(nèi)部,提示病位由表傳里入臟腑,病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重;反之則病位從臟腑出外達(dá)表,病情由危轉(zhuǎn)安。病色在上部見(jiàn)于陽(yáng)病,在下部見(jiàn)于陰病,陽(yáng)病自上走下為重,自下走上為輕;陰病自下走上為重,自上走下為輕。性別不同,病色左右部位的病理含義也不盡相同。“男子左為逆,右為從,女子右為逆,左為從,男子自左走右為從,自右走左為逆,女子自右走左為從,自左走右為逆”。根據(jù)異常面色出現(xiàn)部位的先后順序,有時(shí)甚至可直接作出中醫(yī)診斷。如《素問(wèn)·刺熱篇》所示:“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤”,依據(jù)面赤在顏面部不同區(qū)域的分部順序情況,可對(duì)五臟熱病進(jìn)一步作出詳細(xì)診斷。
在人體生、長(zhǎng)、壯、老、已不同生命階段,隨著機(jī)體臟腑功能自然衰退、氣血津液日漸耗竭,所呈現(xiàn)的面色同樣會(huì)發(fā)生變化,但這并不一定意味著內(nèi)在臟腑功能異常并產(chǎn)生病理變化。此外,不同季節(jié)氣候、不同性別、不同年齡段人群,所表現(xiàn)出來(lái)的面色情況也會(huì)有所不同。有外國(guó)學(xué)者[8]研究表明,無(wú)論是哪個(gè)種族,男性的膚色均深于女性,這與遺傳和工作環(huán)境等因素有關(guān)。一方面是由于皮膚紋理和血供不同,另一方面是由于生活方式不同,接觸陽(yáng)光的程度不同。宮愛(ài)民等[9]觀察發(fā)現(xiàn),面色與年齡變化具有一定相關(guān)性,面色變化曲線隨著年齡的變化有線性規(guī)律,隨著年齡的增長(zhǎng)面色逐漸變黃。劉文蘭[10]等研究發(fā)現(xiàn),隨著自然界四時(shí)氣候變化,人體臟腑氣血津液發(fā)生改變,表現(xiàn)于外的面部色澤也會(huì)相應(yīng)發(fā)生輕微變化。《望診遵經(jīng)》明確指出,面部色診應(yīng)與四時(shí)五方、老少居養(yǎng)以及氣質(zhì)體態(tài)相參,如此方可做出整體、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的中醫(yī)臨床診斷。
《難經(jīng)·六十一難》云:“經(jīng)言望而知之謂之神……望而知之者,望見(jiàn)其五色,以知其病?!惫湃藢⑼\作為四診之首,明確強(qiáng)調(diào)望色診病在中醫(yī)診察病證方法中的重要地位。對(duì)于中醫(yī)面診來(lái)說(shuō),同一種面色可代表多種病理意義,而相同的病理變化卻能出現(xiàn)不同的面色情況,病色二者之間不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)關(guān)系,會(huì)出現(xiàn)同病異色、異病同色現(xiàn)象。同時(shí),在實(shí)際臨床實(shí)踐過(guò)程中,面部色診帶有一定的主觀性,不同醫(yī)家對(duì)色調(diào)、光澤的認(rèn)知結(jié)果與程度是不相同的,目前較難做到完全客觀化。在一定程度上,這會(huì)影響中醫(yī)面部色診辨識(shí)結(jié)果的一致性。因此,我們應(yīng)客觀、理性地看待中醫(yī)面部色診的重要作用及局限性,認(rèn)真體會(huì)其中的深刻內(nèi)涵。
《望診遵經(jīng)》為我們提供了較好的借鑒與參考。汪宏重視面色診察,認(rèn)為“臟腑之情蘊(yùn)奧,安可粗心;氣色之道精深,不容率意”。其在辨識(shí)面色的深淺濃淡、兼雜組合、部位劃分以及動(dòng)態(tài)變化等方面,補(bǔ)充完善了面部望診理論與運(yùn)用方法,使中醫(yī)面部色診具有更高的實(shí)用性。臨證時(shí)我們要排除其他非病理因素的干擾,靈活、機(jī)動(dòng)地進(jìn)行顏面部色澤辨識(shí),堅(jiān)持四診合參,全面、準(zhǔn)確、規(guī)范地采集病情資料綜合考慮,方能提高臨床病證辨識(shí)的準(zhǔn)確度。