李海峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203)

以往人們多根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，認(rèn)為中醫(yī)早期的診脈法主要有三部九候、人迎寸口、寸口診脈法和十二經(jīng)脈診脈法等。近幾十年來(lái)，隨著簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)的出土，人們發(fā)現(xiàn)在西漢早期流行一種踝部診脈法。這一診脈法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多種診脈法存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。詳考此種診脈法，對(duì)了解中醫(yī)診脈法的早期發(fā)展史無(wú)疑會(huì)有很大的裨益。

1 簡(jiǎn)帛踝部診脈法的原貌

踝部診脈法是簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)中記載的唯一診脈方法，見(jiàn)于馬王堆醫(yī)書(shū)《脈法》和張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》，兩書(shū)記載的診脈法內(nèi)容大致相同。因馬王堆醫(yī)書(shū)《脈法》缺字較多，現(xiàn)引張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》相關(guān)原文如下。

文中缺字，據(jù)施謝捷考證可補(bǔ)為“手上踝五寸”[2]。本段記述了相脈之道即察脈之法，其主要操作方法是左手上踝五寸按之，右手直踝而簞之。此法中，“按脈”為常見(jiàn)之法，“簞脈”古籍未見(jiàn)記載，由此引發(fā)了注家不同的意見(jiàn)。

1.1 對(duì)“簞”的解釋

“簞”，多數(shù)注家釋為“彈”。故此，這種診脈法系用右手叩彈踝部，用左手在踝上五寸診察脈象[3-4]。馬繼興認(rèn)為這種解釋于醫(yī)理未安。他將“簞”釋為“簟”，以“簟”假為“撢”，認(rèn)為“撢”為“探”之異寫(xiě)，如此而成探踝診脈之說(shuō)[5]。馬繼興認(rèn)為依據(jù)不足，但他對(duì)彈踝診脈的懷疑卻值得重視?！昂劇弊值尼屪x疑問(wèn)，在廣瀨熏雄對(duì)馬王堆醫(yī)書(shū)《脈法》的重新解讀中得到了解決。他發(fā)現(xiàn)馬王堆帛書(shū)殘片中有“此不/撣之/病脈”幾字可拼合入帛書(shū)《脈法》中。由此，右手的操作手法就是“撣之”。他認(rèn)為“撣”與張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》中的“簞”均讀為“彈”，義為叩彈[6]。

廣瀨氏將“簞”釋為“撣”是正確的，但是“撣”不必釋作“彈”可讀如字?！墩f(shuō)文·手部》：“撣，提持也。[7]”《太玄經(jīng)·玄數(shù)》“撣系其名”[8]，東漢·宋忠注：“撣，指觸也。[9]”《玉篇·手部》亦云：“撣，徒案切，觸也。[10]”撣的“觸”義應(yīng)是從“提持”義引申過(guò)來(lái)的。“直踝而撣之”就是當(dāng)踝而以指觸脈。張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》中的“簞”為端母元部，“撣”為定母元部，二者聲近韻同，系“撣”假借為“簞”。

1.2 簡(jiǎn)帛踝部診脈法的操作方法

將“簞”釋為“觸”，則踝部診脈的操作方法，當(dāng)如馬繼興所述：“用左手手指放在患者足內(nèi)踝上方五寸處的動(dòng)脈應(yīng)手處切脈，同時(shí)用右手手指在患者足內(nèi)踝直上方的動(dòng)脈應(yīng)手處壓按探摸。[5]”據(jù)筆者體會(huì)，僅用左手按踝上五寸時(shí)脈的搏動(dòng)并不明顯，如果同時(shí)用右手在踝上部切按，兩手就都可以明確地感受到脈的搏動(dòng)。

1.3 簡(jiǎn)帛踝部診脈法的診察部位

從簡(jiǎn)帛原文看,踝部診脈法切按的部位都在“踝”的周?chē)＿@個(gè)“踝”應(yīng)是包括內(nèi)、外踝部在內(nèi)的整個(gè)足踝手腕部，所診察的是足踝手腕部的經(jīng)脈搏動(dòng)情況。

1.3.1 “踝”統(tǒng)指足踝手腕在古籍中多見(jiàn) “踝”，《說(shuō)文·足部》“足踝也”。段注：“踝者，人足左右骨隆然圓者也。在外者謂之外踝，在內(nèi)者謂之內(nèi)踝。[7]81”《釋名·釋形體》：“踝，確也。居足兩旁，磽確然也。亦因其形踝踝然也。[11]”在字書(shū)中，踝僅指足踝，又特別指足內(nèi)外之高骨。但在中醫(yī)古籍中，多見(jiàn)以踝統(tǒng)指足踝手腕，包括內(nèi)踝、外踝在內(nèi)的整個(gè)踝腕部[12]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多則用例?！端貑?wèn)·骨空論篇》：“臂骨空在臂陽(yáng)，去踝四寸兩骨空之間”[13]中，“踝”指腕部。《靈樞·經(jīng)脈》“小腸手太陽(yáng)之脈，起于小指之端，循手外側(cè)上腕，出踝中”[14]，“踝”亦指手腕。故楊上善注曰：“足脛骨與足腕骨相屬之處，著脛骨端內(nèi)外高骨，名曰內(nèi)外踝；手之臂骨之端，內(nèi)外高骨，亦名為踝也。[15]”又《靈樞·經(jīng)脈》“足太陽(yáng)之別，名曰飛陽(yáng)，去踝七寸，別走少陰?！闵訇?yáng)之別，名曰光明，去踝五寸，別走厥陰……足陽(yáng)明之別，名曰豐隆，去踝八寸，別走太陰”[14]37，足太陽(yáng)、足少陽(yáng)、足陽(yáng)明之別皆言去踝若干寸而別走，足太陽(yáng)脈走于脛后廉，足陽(yáng)明脈走于脛外廉，俱非外踝骨直上，故此處的“踝”當(dāng)是籠統(tǒng)指足踝部，而非限于足內(nèi)外之高骨。

1.3.2 診踝部之脈實(shí)為診察手足十一經(jīng)脈 在張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》中，踝部診脈法接敘于十一經(jīng)脈的循行路線(xiàn)和所主病癥之后，說(shuō)明這一診脈法是用于診察前述的十一條經(jīng)脈變動(dòng)的。這十一條經(jīng)脈分別經(jīng)過(guò)足踝、手腕周匝且相互之間很少有分支相連通，所以欲知十一條經(jīng)脈的變動(dòng)情況，理應(yīng)切按十一經(jīng)脈在足踝、手腕處的脈動(dòng)部位。這些部位可以稱(chēng)作十一條經(jīng)脈的脈口或氣口[16]，這也是“相脈之道”這一段中記述的內(nèi)容。根據(jù)各經(jīng)脈的循行路線(xiàn)，切按各經(jīng)脈在踝部的脈動(dòng)部位進(jìn)行比較，以有變動(dòng)者為病脈。如“它脈滑，此脈澀”，用它脈和此脈進(jìn)行對(duì)比，“滑”和“澀”顯然不是同一條經(jīng)脈上踝上五寸和踝部的脈象，而是不同經(jīng)脈的脈象。另外，文中在談到“脈固有動(dòng)者”時(shí)，分別列舉了手和足的經(jīng)脈，都說(shuō)明診察踝部之脈實(shí)為診察手足十一經(jīng)脈在踝腕部的脈動(dòng)。

1.3.3 診察足踝手腕各經(jīng)脈的脈象實(shí)踐可行 根據(jù)臨床實(shí)操可以發(fā)現(xiàn)，在足踝、手腕周匝各條經(jīng)脈循行的路線(xiàn)上，確實(shí)可以觸及脈的搏動(dòng)，即本診法具有現(xiàn)實(shí)的可操作性。

總之，張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)》及馬王堆醫(yī)書(shū)《脈法》中記載的踝部診脈法，當(dāng)是通過(guò)分別切按足踝、手腕上五寸處及腕踝周匝各條經(jīng)脈的搏動(dòng)，根據(jù)其異于它脈的表現(xiàn)而確定病變的經(jīng)脈。

2 踝部診脈法在后世的演變

簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)記述的“相脈之道”在后世仍有流傳，《太素》《素問(wèn)》及其注解中均有相關(guān)記載。通過(guò)對(duì)這些記載的分析，可以大致窺見(jiàn)踝部診脈法的演變軌跡。

2.1 操作手法由“撣”變“彈”

在傳世醫(yī)書(shū)中，對(duì)踝部診脈法的最早記載保存在仁和寺本《太素·診候之一》(抄于唐光啟三年，公元887年)中。其文曰：“以左手上去踝五寸而按之，右手當(dāng)踝而彈之，蠕蠕然者不?。黄鋺?yīng)疾，中手渾渾然者?。恢惺中煨煺卟?，其應(yīng)上不能至五寸者，彈之不應(yīng)者死。[15]426”這一段的內(nèi)容和簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)的記述基本一致，但用了“彈”未用“撣”或“簞”；并在其后記述了“其應(yīng)”的諸般不同，如“其應(yīng)疾，中手渾渾然者病”等，此處“其應(yīng)”當(dāng)指用手叩彈經(jīng)脈后的反應(yīng)。可見(jiàn)，在此時(shí)踝部診脈法已經(jīng)出現(xiàn)了第一種變化，即操作手法的改變，由“撣脈”變?yōu)椤皬椕}”。

2.2 診脈部位由足踝手腕變?yōu)樽沲?/h3>

《素問(wèn)·三部九候論篇》也有踝部診脈法的記載，文字與《太素》略有不同。其文曰：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足當(dāng)踝而彈之，其應(yīng)過(guò)五寸以上，蠕蠕然者不??；其應(yīng)疾，中手渾渾然者??；中手徐徐然者?。黄鋺?yīng)上不能至五寸，彈之不應(yīng)者死。[13]91”《素問(wèn)》的記載較《太素》多了個(gè)“足上”二字，提示踝部診脈法在流傳過(guò)程中出現(xiàn)的第二種變化，即診脈部位的改變，由診察足踝手腕變?yōu)閮H診察足踝。

認(rèn)為踝部診脈法僅限于診察足踝之脈的看法，在魏晉時(shí)期即已存在。宋·林億等在新校正中云：“《甲乙經(jīng)》及全元起注本并云：‘以左手足上去踝五寸而按之，右手當(dāng)踝而彈之。’[13]91”《甲乙經(jīng)》和《素問(wèn)》全注本均明確記載了只診察足踝部之脈。

2.3 診足踝部之脈局限為診內(nèi)踝上五寸

《素問(wèn)》全元起注中指出，踝部診脈的具體部位在“內(nèi)踝之上，陰交之出”。陰交即三陰交。全元起認(rèn)為踝上五寸為三陰交穴，此與今天所說(shuō)三陰交在踝上三寸觀點(diǎn)不同，但與馬王堆醫(yī)書(shū)《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)甲本》所說(shuō)：“厥陰脈……上踝五寸【而出于太陰之】后[2]201”正相吻合?！夺樉募滓医?jīng)》卷三“足太陰及股凡二十二穴第三十”云：三陰交為“足太陰、厥陰、少陰之會(huì)”[17]。全元起認(rèn)為三陰交“通于膀胱，系于腎，腎為命門(mén)”。《難經(jīng)·三十六難》云：“命門(mén)者，諸神精之所舍，原氣之所系也；男子以藏精，女子以系胞。[18]”診察三陰交可知命門(mén)，進(jìn)而可知神、精、原氣的情況，故其說(shuō)“是以取之，以明吉兇”。

《太素》楊上善注也認(rèn)為，踝部診法當(dāng)診內(nèi)踝上五寸，但楊上善對(duì)診察此處所持的理由與全元起不同。他說(shuō)：“人當(dāng)內(nèi)踝之上，足大陰脈見(jiàn)，上行至內(nèi)踝上八寸，交出厥陰之后，其脈行胃氣于五臟，故于踝上五寸，以左手按之，右手當(dāng)踝彈之。[13]426”楊上善強(qiáng)調(diào)足太陰脈行胃氣于五臟，故診內(nèi)踝上五寸實(shí)為診察足太陰脈。

敦煌卷子《三部九候論》(法國(guó)編號(hào)：P.3287)中也有踝部診脈法的記載，所診亦是內(nèi)踝上五寸：“以左手去足內(nèi)踝上五寸，指微按之，以右手指當(dāng)踝上微而彈之。[5]”據(jù)馬繼興考證，此卷子當(dāng)為唐高宗時(shí)寫(xiě)本[19]?？梢?jiàn)，踝部診脈當(dāng)診察內(nèi)踝上五寸，是南北朝至唐朝初期的普遍認(rèn)識(shí)，這也可以視為踝部診脈法在流傳過(guò)程中出現(xiàn)的第三種變化。

2.4 診踝部之脈變?yōu)樵\手、足太陰脈

《素問(wèn)·三部九候論篇》王冰注表達(dá)了另一種意見(jiàn)：“手足皆取之，然手踝之上，手太陰脈。足踝之上，足太陰脈。[13]91”王冰認(rèn)為踝部診脈法當(dāng)取手、足太陰脈。此雖然未若簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)中遍診手足十一經(jīng)脈為周全，但較之全元起、楊上善的認(rèn)識(shí)卻多出了診察手太陰脈的內(nèi)容。王冰生年晚于全元起和楊上善，他或還可見(jiàn)到全注、楊注及敦煌卷子《三部九候論》的內(nèi)容，但他不取他們明言的“足內(nèi)踝”，反取手、足太陰為診，其說(shuō)應(yīng)有淵源，當(dāng)是上從于簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)診察手腕、足踝之說(shuō)。

總之，踝部診脈法在流傳過(guò)程中，其操作方法和切按部位兩方面都發(fā)生了變化。由于其操作由觸脈改為彈脈，使得操作的難度大大提升，而后人對(duì)切按部位的歧見(jiàn)更是影響其流傳，以致最終湮沒(méi)于歷史之中。

3 踝部診脈法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》診脈法的關(guān)系

踝部診脈法作為一種早期的脈診法，其蘊(yùn)含的脈學(xué)思想被《黃帝內(nèi)經(jīng)》所傳承和發(fā)揚(yáng)。踝部診脈法在后世的演變過(guò)程，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)思想的影響。

3.1 三部九候診脈法融合了踝部診脈法內(nèi)容

《素問(wèn)·三部九候論篇》論述三部九候診脈法，其中即包含了踝部診脈法的內(nèi)容。該篇在談到以三部九候診脈“何以知病之所在”時(shí)，岐伯答道：“察九候獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病。[13]91”這與簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)中踝部診脈法用“它脈”和“此脈”的比較來(lái)判斷有過(guò)之脈的思想一脈相承。這一思想也成為中醫(yī)脈診的基本指導(dǎo)思想之一?！端貑?wèn)·三部九候論篇》在記述九候何以診病之所在后，接敘踝部診法，并增加了其“應(yīng)”的內(nèi)容，把“應(yīng)”的內(nèi)容作為九候相應(yīng)的一部分。如此，《素問(wèn)·三部九候論篇》就把踝部診脈法改造并融入了三部九候診脈法中，并成為后者的理論和操作方法的主要來(lái)源之一。

3.2 寸口診脈法重太陰思想影響后人對(duì)踝部診脈法的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·平人氣象論篇》《素問(wèn)·征四失論篇》等篇章中記載了單取寸口脈以察病癥的內(nèi)容，寸口也就是氣口。在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》中說(shuō)：“腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”[13]95，說(shuō)明取寸口可以了解五臟虛實(shí)，決斷死生。在《素問(wèn)·五臟別論篇》中岐伯曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見(jiàn)于氣口。[13]53”寸口為五臟主，因?yàn)槠涫翘幟}口。五臟六腑之氣皆賴(lài)胃氣以養(yǎng)，胃氣見(jiàn)于足太陰，手太陰與足太陰經(jīng)氣相通，故診寸口可知胃氣而曉五臟六腑氣的盛衰。對(duì)于手、足太陰脈之間的關(guān)系，張介賓還從水谷代謝的角度做了闡釋?zhuān)骸啊稜I(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：‘谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣?！敦收摗吩唬骸⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病！督?jīng)脈別論》曰：‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。’然則胃氣必歸于脾，脾氣必歸于肺，而后行于臟腑營(yíng)衛(wèi)，所以氣口雖為手太陰，而實(shí)即足太陰之所歸，故曰氣口亦太陰也。[20]”總之，人體的精氣主要源于脾胃，其輸布賴(lài)于脾肺，脾肺俱為太陰。另外，肺主呼吸清氣，清氣是人體精氣的另一重要來(lái)源。因此，太陰脈中的氣血狀況實(shí)能反映全身的氣血狀況，這就為寸口診脈法奠定了理論基礎(chǔ)。楊上善、王冰等或是受此啟發(fā)，兼及寸口脈亦在踝周，切按寸口本也屬于踝部診脈法的一部分，故用診察太陰脈以解釋踝部診脈法。

4 總結(jié)

從踝部診脈法的演變過(guò)程，結(jié)合其與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中各種診脈法的關(guān)系，已經(jīng)可以大致地勾畫(huà)出脈診在漢唐時(shí)期的部分圖像。在西漢早期，踝部診脈法流行，在此基礎(chǔ)上漸漸衍生出三部九候診脈法、寸口診脈法、足內(nèi)踝上五寸診脈法等。最終，在歷史的選擇下，寸口診脈法得到了保留和發(fā)展，其他診脈法逐漸消失。而踝部診脈法以脈的異動(dòng)診斷病脈的思想在后世的診脈法中得到了傳承，寸口脈法中獨(dú)重太陰的思想則成為后世理解踝部診脈法的重要基石。當(dāng)然歷史的真相是否如此，可能還需要更多出土文獻(xiàn)的佐證。但是踝部診脈法是西漢早期的重要診脈法，應(yīng)是毋庸置疑的。