祁鄭晴，陳 微，許 虹

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口為2.6億人，占總?cè)丝诘?8.70%[1]。隨著老年人口的增加失智癥病人也逐年增多，《2019年全球失智癥報(bào)告》指出我國(guó)失智癥病人有800萬(wàn)～1 000萬(wàn)例，約占世界失智癥病人總數(shù)的25%[2]。失智癥已成為全球十大死因之列，嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái)，非藥物干預(yù)作為失智癥病人相對(duì)成本較低、副作用較少的一種治療手段而被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛開(kāi)展研究，包括認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、感官刺激療法等[4-5]。其中光照療法能有效調(diào)節(jié)失智癥病人的晝夜節(jié)律，國(guó)外已有大量研究證明該療法可明顯改善失智癥病人睡眠質(zhì)量，減少異常行為和抑郁情緒等[6-7]，而國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用光照療法治療新生兒疾病、皮膚病及情緒障礙等疾病[8-10]，對(duì)失智癥病人的光照療法尚處于探索階段，諸多方面仍需完善。因此，本研究綜述光照療法在失智癥病人中的應(yīng)用研究情況，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員在失智癥病人中開(kāi)展光照療法提供參考。

1 光照療法的基本概念

光照療法源自19世紀(jì)90年代中結(jié)核病的治療手段之一,之后被用于治療狼瘡病[11]等，已廣泛應(yīng)用于抑郁癥、季節(jié)性情感障礙、失智癥病人中，治療與晝夜節(jié)律紊亂相關(guān)的疾病。該療法主要是讓病人接受不同強(qiáng)度、時(shí)間、光譜等光線照射[12]，采用不同光照設(shè)備如LED燈、燈箱、燈具等，在早晨、晚上或全天對(duì)病人進(jìn)行光照，光照強(qiáng)度可低于300 Lux或大于2 000 Lux，光照時(shí)間從30min到2h不等。通過(guò)光照療法影響病人的視交叉上核(SCN)[13]，調(diào)節(jié)病人褪黑素的分泌，穩(wěn)定病人的生理節(jié)律，繼而達(dá)到治療目的的一種非藥物干預(yù)措施[14]。

2 光照療法在失智癥病人中的干預(yù)形式

國(guó)內(nèi)外對(duì)光照療法的干預(yù)形式還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究大致分為以下4種。

2.1 強(qiáng)光照射療法 強(qiáng)光療法主要指光照強(qiáng)度超過(guò)2 000 Lux，以增強(qiáng)模擬陽(yáng)光的效果，旨在將失智癥病人暴露于高水平的光照環(huán)境來(lái)刺激病人大腦神經(jīng)中的睡眠、情緒、認(rèn)知等區(qū)域，從而改善病人的認(rèn)知功能并減少精神行為癥狀等[15]。有研究顯示在早晨進(jìn)行強(qiáng)光療法效果更佳[16]，可將睡眠覺(jué)醒時(shí)間減少近2 h，且療效能夠延續(xù)至治療后12周[17]。Ambar Akkaoui等[18]研究強(qiáng)光照射對(duì)輕度路易體癡呆病人的作用，要求該類(lèi)病人6周內(nèi)的每天早上佩戴眼鏡接受強(qiáng)度為10 000 Lux的強(qiáng)光照射，持續(xù)時(shí)間30 min。結(jié)果顯示路易體癡呆病人的抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量得到有效改善。強(qiáng)光療法作為失智癥病人的一種非藥物治療，對(duì)失智癥病人是相對(duì)安全有效的選擇[19]。提醒醫(yī)護(hù)工作者未來(lái)可在早晨對(duì)失智癥病人進(jìn)行強(qiáng)光治療，但對(duì)不同類(lèi)型癡呆病人是否需要采用不同光照療法內(nèi)容，有待相關(guān)學(xué)者深入研究。

2.2 藍(lán)白光照療法 由于短波光(藍(lán)光)對(duì)晝夜節(jié)律影響最大，研究顯示可以使用藍(lán)白燈光照射達(dá)到治療目的[20]。Kim 等[21]研究藍(lán)白光照療法對(duì)于輕中度失智癥病人睡眠、認(rèn)知、情緒和行為的影響，要求病人每天坐在藍(lán)白LED光照燈箱60 cm處1 h，對(duì)照組佩戴防藍(lán)光的太陽(yáng)鏡，結(jié)果表明藍(lán)白光照療法能改善失智癥病人的睡眠和認(rèn)知功能，且晚上接受該療法的病人次日清晨的認(rèn)知功能明顯改善[22]。實(shí)施藍(lán)白光照療法還能有效改善照護(hù)者的睡眠質(zhì)量，減輕照護(hù)壓力[23]。但也有研究表明，藍(lán)白光照療法在增加老人白天活動(dòng)時(shí)間的同時(shí)也會(huì)增加其夜間活動(dòng)，從而影響病人的睡眠質(zhì)量[24]。目前藍(lán)白光照療法對(duì)失智癥病人的治療效果尚存在爭(zhēng)議，未來(lái)需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步確定藍(lán)白光照療法對(duì)失智癥病人的作用。

2.3 模擬黎明-黃昏光照療法 黎明-黃昏模擬光照療法最早應(yīng)用于季節(jié)性情感障礙病人[25]，使用動(dòng)態(tài)的低強(qiáng)度光照來(lái)模擬自然環(huán)境，可有效減輕該類(lèi)病人的抑郁癥狀。該療法主要采用黎明-黃昏模擬器來(lái)模仿黎明與黃昏光照強(qiáng)度，其中黎明模擬的光照強(qiáng)度初始設(shè)置值較小，清醒前逐漸增強(qiáng)至最高水平；黃昏模擬則是在睡前逐漸降低光照水平[26]，根據(jù)個(gè)人的睡眠習(xí)慣通過(guò)計(jì)算機(jī)算法選擇光照強(qiáng)度變化速率，同時(shí)使用佩戴在手腕上的小型活動(dòng)監(jiān)測(cè)器記錄病人的休息-活動(dòng)周期[27]。Bromundt等[28]將黎明-黃昏模擬器安裝在失智癥病人的床頭，根據(jù)病人正常喚醒時(shí)間前30 min內(nèi)將光照強(qiáng)度逐漸上升至130 Lux，持續(xù)時(shí)間為60 min；黃昏則是在入睡前1 h將光照強(qiáng)度在30 min內(nèi)由80 Lux降低至0.35 Lux。病人開(kāi)始睡眠后裝置自動(dòng)關(guān)閉直至黎明信號(hào)開(kāi)始，從而穩(wěn)定失智癥病人的晝夜節(jié)律，改善病人生活質(zhì)量。

2.4 褪黑素與光照聯(lián)合療法 褪黑素具有促進(jìn)睡眠、免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)等功能，其抗氧化作用可阻止失智癥的惡化及臨床進(jìn)展，對(duì)失智癥起到一定的治療作用[29]。研究表明褪黑素與光照療法相結(jié)合，可延緩失智癥病人活動(dòng)功能的減退，提升病人的認(rèn)知與行為功能[6,30]。Dowling等[31]研究褪黑素與光照聯(lián)合法對(duì)失智癥病人休息-活動(dòng)節(jié)律的影響，試驗(yàn)組接受早晨1 h強(qiáng)光照射結(jié)合睡前2～3 h服用褪黑素，對(duì)照組給予室內(nèi)陽(yáng)光照射與安慰劑對(duì)照。結(jié)果表明該聯(lián)合療法可增加失智癥病人的日間清醒時(shí)間，有助于病人更多地參與社會(huì)活動(dòng)。但是也有研究表明光照療法與褪黑素聯(lián)合對(duì)失智癥病人沒(méi)有任何效果[32]，可能是由于目前光照強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間以及褪黑素的給藥劑量、給藥時(shí)間等沒(méi)有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)可以根據(jù)失智癥病人的個(gè)人休息-活動(dòng)節(jié)律及睡眠習(xí)慣，結(jié)合病人的疾病發(fā)展?fàn)顩r設(shè)置合理的光照時(shí)間與給藥時(shí)間，從而達(dá)到最佳療效。

3 光照療法在失智癥病人中的應(yīng)用效果

3.1 改善失智癥病人的睡眠質(zhì)量 失智癥病人中高達(dá)70%的病人伴有睡眠障礙[33]，其患病率和嚴(yán)重程度隨著疾病的進(jìn)展而增加，嚴(yán)重影響病人的生命安全。大量研究顯示光照療法能使褪黑素等多種活性物質(zhì)呈晝夜節(jié)律性變化，從而有效改善失智癥病人的睡眠質(zhì)量、日間過(guò)度嗜睡等癥狀[34-35]。Lyketsos等[36]給予失智癥病人每天早晨1 h的強(qiáng)光照射(光照強(qiáng)度為10 000 Lux)，病人的睡眠時(shí)間平均約提高2 h，且對(duì)出現(xiàn)激越行為的失智癥病人進(jìn)行晨光照射其睡眠質(zhì)量改善效果更佳。黃海華等[37]研究不同光照時(shí)間對(duì)失智癥病人睡眠障礙的療效與安全性，結(jié)果顯示對(duì)于改善日間過(guò)度嗜睡的光照時(shí)間120 min優(yōu)于60 min。未來(lái)可對(duì)伴有睡眠障礙的健康人群進(jìn)行光照療法，并進(jìn)一步確定光照時(shí)間對(duì)失智癥病人的影響，從而有效改善該類(lèi)人群的睡眠質(zhì)量。

3.2 提高失智癥病人的認(rèn)知功能 失智癥病人的認(rèn)知功能隨著疾病的發(fā)展而逐漸惡化，如何提高失智癥病人的認(rèn)知功能是國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的熱點(diǎn)[38]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)3.5年的光照療法研究表明，光照療法對(duì)失智癥病人認(rèn)知能力具有積極影響，且會(huì)隨著時(shí)間的推移而持續(xù)保持，可有效延緩疾病的發(fā)展[39]。Ito等[40]研究光照療法對(duì)失智癥病人認(rèn)知障礙的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光照療法能夠有效提高輕度失智癥病人的認(rèn)知功能。但是目前大部分研究都是使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-mental State Examination,MMSE)對(duì)病人的認(rèn)知進(jìn)行測(cè)量[40-41]，需要進(jìn)一步采用更加精確且敏感的認(rèn)知測(cè)試量表對(duì)病人的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)試，以確定研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。今后醫(yī)護(hù)人員可對(duì)疑似失智癥病人及確診為輕中度失智癥病人進(jìn)行光照療法，從而提高其認(rèn)知功能。

3.3 減少失智癥病人的異常行為 根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志(Journal of the American Medical Association,JAMA)上最新研究顯示通過(guò)調(diào)節(jié)光線強(qiáng)度能夠有效緩解失智癥引起的行為癥狀紊亂[42]。Dowling等[43]連續(xù)10周在周一至周五上午或下午定時(shí)給予試驗(yàn)組失智癥病人光照1 h，光照強(qiáng)度為2 500 Lux，對(duì)照組接受普通室內(nèi)光照。結(jié)果顯示對(duì)照組與試驗(yàn)組在激越、煩躁、飲食障礙等異常行為方面存在明顯差異，但是變化的幅度較小，可能與失智癥病人的疾病種類(lèi)及研究時(shí)間相關(guān)[44]。另一項(xiàng)研究表明在冬季進(jìn)行光照療法對(duì)于緩解嚴(yán)重認(rèn)知障礙病人的躁動(dòng)、焦慮，效果更佳[45]。提示醫(yī)護(hù)人員日后可在冬季進(jìn)行光照療法的研究，并針對(duì)不同疾病類(lèi)型的病人開(kāi)展個(gè)性化的光照療法，以確定該療法對(duì)失智癥病人異常行為的有效性。

3.4 緩解失智癥病人的抑郁情緒 光照療法通過(guò)延長(zhǎng)光照時(shí)間影響褪黑素的分泌，從而有效緩解抑郁癥和其他情緒障礙[46]，使該療法成為美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)推薦治療季節(jié)性抑郁的首選治療手段，為治療失智癥伴發(fā)抑郁癥狀提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。Konis等[47]要求試驗(yàn)組每天08：00～10：00在陽(yáng)光照射的地方進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)，而對(duì)照組在室內(nèi)普通燈光照射下開(kāi)展活動(dòng)，采用護(hù)理院版神經(jīng)精神量表(NPI-NH)及康奈爾癡呆癥抑郁量表(CSDD) 進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果顯示與室內(nèi)活動(dòng)相比室外增加光照能有效降低失智癥病人的抑郁癥狀。Onega等[48]表明相較于輕中度失智癥病人，光照療法似乎對(duì)于重度失智癥病人的抑郁癥狀更加有效。今后醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)一步深入探討光照療法對(duì)重度失智癥病人抑郁癥狀的療效，從而緩解重度失智癥病人的抑郁情緒，延緩其疾病發(fā)展進(jìn)程。

4 小結(jié)

光照療法作為一種治療成本低、不良作用小、方便實(shí)施的非藥物干預(yù)措施，可在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭等環(huán)境中開(kāi)展治療，對(duì)改善失智癥病人的睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能，減少異常行為、緩解抑郁情緒發(fā)揮重要作用。但目前關(guān)于光照療法對(duì)于失智癥病人的研究數(shù)量較少，且光照強(qiáng)度、時(shí)間、測(cè)量工具等沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致光照療法的療效尚缺乏較強(qiáng)的證據(jù)，需要更多高質(zhì)量的研究結(jié)果為實(shí)踐提供依據(jù)。今后研究中有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，針對(duì)不同失智癥類(lèi)型及疾病嚴(yán)重程度的失智癥病人開(kāi)展相關(guān)研究，結(jié)合病人的休息-活動(dòng)周期、睡眠周期等選擇最佳光照干預(yù)形式，以使失智癥病人最大限度地從光照療法中獲益。