楊正漢，楊大為

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050；*通信作者 楊正漢 yangzhenghan@vip.163.com

彌漫性肝病是我國(guó)面臨的重大健康問(wèn)題，其病因種類較多，過(guò)去以乙型、丙型病毒性肝炎為主，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)在逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑蔷凭灾拘愿尾。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、藥物性肝病等為主。彌漫性肝病隨疾病進(jìn)展會(huì)表現(xiàn)為炎癥、脂肪變性、肝纖維化及肝硬化等不同病理改變[1-2]。準(zhǔn)確評(píng)估彌漫性肝病的病理改變及程度，對(duì)于治療決策、預(yù)后評(píng)估、藥物療效評(píng)價(jià)等有重要意義[3]。經(jīng)皮肝臟穿刺活檢是診斷彌漫性肝病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其存在有創(chuàng)性、取樣誤差、不良并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法在臨床中廣泛應(yīng)用。血清生化指標(biāo)對(duì)彌漫性肝病的診斷與評(píng)估具有一定價(jià)值，但存在特異度、敏感度偏低等問(wèn)題，單獨(dú)應(yīng)用無(wú)法滿足臨床需求[4]。近年，多種定量MRI技術(shù)在彌漫性肝病的診斷與評(píng)估中展現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景，有待進(jìn)一步深入研究。

1 肝實(shí)質(zhì)脂肪含量MRI 精準(zhǔn)測(cè)量及其智能化研究

正常情況下，肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)甘油三酯含量占整肝重量的比例＜5%。當(dāng)這一比例＞5%時(shí)，即考慮出現(xiàn)脂肪肝。脂肪肝可見(jiàn)于多種彌漫性肝病的早期階段，尤其多見(jiàn)于NAFLD、酒精性脂肪肝病等[5]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，NAFLD、代謝性疾病等的發(fā)病率不斷升高，脂肪肝已經(jīng)成為居民非常普遍的亞健康狀態(tài)[6]，無(wú)創(chuàng)性早期檢出并精準(zhǔn)定量評(píng)估脂肪肝程度用于評(píng)價(jià)手術(shù)、藥物治療后療效已成為臨床迫切需求。目前，多種基于質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction，PDFF）的MRI 技術(shù)如T2*校正多回波Dixon 技術(shù)（MRI-PDFF）及MRS技術(shù)（MRS-PDFF）在脂肪定量中的診斷效能已經(jīng)得到證實(shí)[5-7]，且前者更簡(jiǎn)便易行，一次屏氣掃描可以準(zhǔn)確評(píng)估全肝各區(qū)域的脂肪相對(duì)含量。一項(xiàng)Meta分析[8]結(jié)果表明，MRI-PDFF在區(qū)分不同級(jí)別脂肪變性（G1～G3、G2～G3、G3）的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）平均數(shù)分別為0.98、0.91、0.90。

關(guān)于肝實(shí)質(zhì)脂肪含量MRI精準(zhǔn)測(cè)量，有以下問(wèn)題有待進(jìn)一步深化研究：①基于大樣本研究明確纖維化、炎癥等病理改變對(duì)MRI-PDFF脂肪定量的影響。趙凡玉等[9]研究顯示，肝纖維化可能會(huì)影響MRI-PDFF脂肪定量的準(zhǔn)確度，但不同研究間尚存在爭(zhēng)議[10]。因此，有必要開(kāi)展基于穿刺病理結(jié)果的大樣本研究，以明確纖維化、炎癥等病理改變對(duì)MRI-PDFF脂肪定量的影響，并提出相應(yīng)的對(duì)策。②應(yīng)用人工智能技術(shù)開(kāi)展脂肪肝自動(dòng)定量研究。由于脂肪肝內(nèi)不同部位的脂肪變性嚴(yán)重程度通常不同，局部測(cè)量所得MRI-PDFF值不足以準(zhǔn)確反映全肝脂肪變性情況，而手工測(cè)量全肝各處PDFF值在臨床實(shí)際工作中效率過(guò)低，且存在測(cè)量者之間的偏倚。人工智能技術(shù)的迅速發(fā)展，已在肝段分割[11-12]、基于穿刺病理片的脂肪肝自動(dòng)定量分析[13]、基于超聲脂肪肝自動(dòng)定量[14]等方面展現(xiàn)出可行性及發(fā)展?jié)摿?。開(kāi)展基于MRI-PDFF圖像的脂肪肝智能定量研究，有助于進(jìn)一步提高脂肪肝定量的全面性、客觀性、準(zhǔn)確性及效率。

2 肝纖維化MRI 精準(zhǔn)分期與臨床應(yīng)用

肝纖維化是各種彌漫性肝病向肝硬化發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而經(jīng)過(guò)有效治療，肝纖維化是可逆的。穿刺活檢依然是肝纖維化定量診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在取樣誤差、有創(chuàng)等問(wèn)題。因此，早期、無(wú)創(chuàng)、精準(zhǔn)診斷肝纖維化分期是臨床治療決策的重要需求。近年大量研究探索了多種定量MRI技術(shù)如多b值擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）[15]、灌注加權(quán)成像[16]、肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查[17]、磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）[18]等在區(qū)分肝纖維化分期中的價(jià)值。不同MRI技術(shù)通過(guò)反映肝纖維化進(jìn)程中的水分子擴(kuò)散、血流灌注、肝細(xì)胞功能及肝實(shí)質(zhì)硬度等病理改變，從而實(shí)現(xiàn)肝纖維化無(wú)創(chuàng)分期，研究結(jié)果展現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景。MRE技術(shù)可以通過(guò)測(cè)量肝組織硬度改變反映肝纖維化程度，任浩等[19]研究提示其在區(qū)分不同程度肝纖維化的診斷效能較高。近期一項(xiàng)Meta分析[18]結(jié)果表明，MRE診斷有臨床意義的纖維化、進(jìn)展性纖維化及肝硬化的AUC分別為0.91、0.92、0.90。

然而，肝纖維化MRI無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)仍存在諸多問(wèn)題，有必要從以下方面進(jìn)一步推進(jìn)肝纖維化的精準(zhǔn)分期與臨床應(yīng)用：①探索建立多參數(shù)MRI聯(lián)合臨床指標(biāo)的綜合診斷模型，進(jìn)一步提高肝纖維化分期的準(zhǔn)確性。肝纖維化病理改變復(fù)雜，同時(shí)伴有肝實(shí)質(zhì)硬度、血流灌注、水分子擴(kuò)散、肝細(xì)胞功能多方面改變，依靠單一MRI技術(shù)不足以全面反映肝纖維化的病理進(jìn)程。部分血清生化指標(biāo)與肝纖維化病理進(jìn)程存在相關(guān)性[4]。因此，綜合多參數(shù)MRI及血清生化指標(biāo)的診斷模型理論上可以克服單一MRI技術(shù)的限度，去除伴發(fā)病理改變的不利影響，建立適合不同病因的綜合診斷模型，進(jìn)一步提高肝纖維化分期的準(zhǔn)確性。劉瑞瑞等[20]的研究結(jié)果提示，綜合模型診斷效能較影像模型進(jìn)一步提升。②推進(jìn)MRI掃描參數(shù)、后處理化方式等標(biāo)準(zhǔn)化研究，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)性MRI肝纖維化分期診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用。盡管多種定量MRI技術(shù)在肝纖維化分期中有較高的診斷效能，但不同研究間、不同肝纖維化級(jí)別間的閾值仍存在一定差異，這也是其尚未在臨床工作中廣泛應(yīng)用的主要原因之一。這些差異的產(chǎn)生與不同研究機(jī)構(gòu)采用的MRI掃描儀、MRI掃描參數(shù)、后處理化方式等不一致有很大關(guān)系。因此，有必要倡導(dǎo)相關(guān)因素的標(biāo)準(zhǔn)化，并開(kāi)展多中心、大樣本研究進(jìn)行臨床驗(yàn)證及推廣。

3 急性期肝損傷的精準(zhǔn)診斷與定量評(píng)估

部分彌漫性肝病如肝血竇梗阻綜合征起病急、病情重、進(jìn)展迅速，早期精準(zhǔn)診斷對(duì)臨床治療決策至關(guān)重要，MRI檢查對(duì)于肝血竇梗阻綜合征的無(wú)創(chuàng)診斷具有重要價(jià)值，其真實(shí)作用有待更多研究驗(yàn)證。藥物性肝損傷的發(fā)生率逐年升高，也是引起急性肝衰竭的常見(jiàn)病因。對(duì)藥物性肝損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估一直缺乏有效的無(wú)創(chuàng)性手段，這阻礙了藥物性肝病的治療評(píng)估及新藥研發(fā)。近年研究[21-22]開(kāi)始在動(dòng)物模型上探索定量MRI技術(shù)評(píng)估藥物性肝損傷嚴(yán)重程度的可能性，展現(xiàn)出一定的前景。這些前期發(fā)現(xiàn)有待在大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，MRI技術(shù)在彌漫性肝病定量評(píng)估中已展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，已在臨床脂肪肝定量方面推廣應(yīng)用，但也存在一些問(wèn)題。針對(duì)不同環(huán)節(jié)的研究進(jìn)展及問(wèn)題，有必要進(jìn)一步深化研究，從而推動(dòng)彌漫性肝病無(wú)創(chuàng)診斷及治療邁上新臺(tái)階。