戴夢(mèng)婷 崔杰

【提要】 動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）是一類較少見(jiàn)且高風(fēng)險(xiǎn)的血管畸形。盡管目前血管內(nèi)治療、手術(shù)治療及聯(lián)合治療已應(yīng)用于該疾病的治療，但風(fēng)險(xiǎn)較高，且效果不一。近幾十年來(lái)，已有多種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅挥糜贏VM 發(fā)病機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)變化、組織學(xué)等的研究，以期加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，從而探索更有效的治療手段。但目前仍缺乏能完美模擬人體各種動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)物模型。本文對(duì)近年來(lái)AVM 相關(guān)動(dòng)物模型的研究及其應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）是一種高流量的先天性脈管畸形，因動(dòng)、靜脈之間缺乏正常的毛細(xì)血管床而直接溝通，形成眾多微小的動(dòng)靜脈瘺，從而造成迂曲、擴(kuò)張的病灶[1]。AVM 發(fā)病率不高，顱內(nèi)AVM 的發(fā)生率約為1/10 000，而顱外AVM 是顱內(nèi)的1/20。顱外病灶多表現(xiàn)為局部的皮膚紅斑，皮溫高，可觸及搏動(dòng)及震顫，病情進(jìn)展可出現(xiàn)頑固性潰瘍及感染、反復(fù)出血，嚴(yán)重者因長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異常致心力衰竭[2]。顱內(nèi)AVM 則表現(xiàn)為自發(fā)性出血、頑固性頭疼及癲癇等[3]。

AVM 的治療復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)性。優(yōu)化治療、提高療效的關(guān)鍵在于了解動(dòng)靜脈畸形的發(fā)病機(jī)制及發(fā)展過(guò)程，目前缺乏理想的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ陀糜谘芯?，因此建立合適的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪种匾?dòng)物模型按產(chǎn)生的原因分類為自發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型、誘發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。自發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型又分為突變系的遺傳性疾病動(dòng)物模型、免疫缺陷動(dòng)物疾病模型、遺傳性疾病模型和自發(fā)腫瘤疾病動(dòng)物模型。誘發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型又分為物理誘發(fā)方法、化學(xué)誘發(fā)方法和生物誘發(fā)方法。近30 年來(lái)，人們建立了各種各樣的AVM 動(dòng)物模型，大多是誘發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，都是通過(guò)手術(shù)或穿刺等誘導(dǎo)方式產(chǎn)生的，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。近來(lái)又產(chǎn)生了AVM 的數(shù)字模型用于治療的研究，卻不適用于病因和發(fā)病機(jī)制的研究?？傮w來(lái)講，自發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的研究偏少。本文就現(xiàn)有的AVM 動(dòng)物模型進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步研究AVM 的動(dòng)物模型提供思路。

1 動(dòng)靜脈畸形動(dòng)物模型的發(fā)展回顧

最早的AVM 動(dòng)物模型在1978 年就已有報(bào)道[1]，該模型基本能達(dá)到AVM 的生理特性，但在研究血流動(dòng)力學(xué)、組織學(xué)改變等方面存在局限性。此后建模方式不斷改進(jìn)，直至1999年Bourdeau 等[4]開(kāi)始對(duì)AVM 的基因模型進(jìn)行了嘗試性研究并獲得成功，以后更多的基因模型被報(bào)道，但沒(méi)有一個(gè)模型能夠完整還原AVM 的不同發(fā)病機(jī)制。

2 動(dòng)靜脈畸形動(dòng)物模型的研究進(jìn)展

2.1 血流動(dòng)力學(xué)研究模型

用物理方法復(fù)制人AVM 血流動(dòng)力學(xué)變化是研究AVM病理生理和完善血管內(nèi)技術(shù)的必要條件。大多數(shù)模型包含了動(dòng)靜脈分流和（或）畸形血管團(tuán)。這類動(dòng)物模型較成熟，多用于新的治療方法的開(kāi)發(fā)和研究。

2.1.1 豬模型

豬頸部血管較粗大，在進(jìn)行血管吻合時(shí)較容易操作，且有一個(gè)微血管網(wǎng)（豬顱底奇網(wǎng)），血管造影表現(xiàn)類似于人AVM病灶中的畸形血管團(tuán)，可用于模擬病灶。

1994 年，Chaloupka 等[5]從豬眼眶前下方，經(jīng)角膜內(nèi)球后入路，在海綿竇造影的協(xié)助下穿刺入海綿竇，在顱底微血管網(wǎng)和海綿竇之間建立一個(gè)持續(xù)的動(dòng)靜脈分流。該模型在操作時(shí)容易引起眶內(nèi)損傷并損害微血管網(wǎng)，且由于明顯的炎癥反應(yīng)和成纖維細(xì)胞反應(yīng)，該瘺口常在5～7 d 內(nèi)自行閉合。但該模型對(duì)于改進(jìn)血管內(nèi)技術(shù)和試驗(yàn)新的栓塞劑具有較好的作用。Massoud 等[6]通過(guò)微導(dǎo)管，使用彈簧圈先阻塞右側(cè)的枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈肌支，并用球囊栓塞右側(cè)頸外動(dòng)脈，然后將右側(cè)的頸總動(dòng)脈和頸外靜脈行側(cè)-側(cè)吻合，結(jié)扎右側(cè)頸總動(dòng)脈的近心端及同側(cè)頸外靜脈的遠(yuǎn)心端，最終成功出現(xiàn)異常的血管團(tuán)和動(dòng)脈靜脈之間的血管分流，模擬出了人AVM 現(xiàn)象。但該模型操作復(fù)雜，在行頸總動(dòng)脈和頸外靜脈側(cè)-側(cè)吻合時(shí)，血管吻合口之間因牽拉而變扁，容易引起吻合口栓塞。Klisch 等[7]將豬的左頸總動(dòng)脈和頸外靜脈端-端吻合，并在咽升動(dòng)脈與枕動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端位置結(jié)扎左側(cè)頸外動(dòng)脈，增加了血流量，減少了自發(fā)性血栓形成。血管造影顯示在椎動(dòng)脈與左側(cè)頸外靜脈之間同時(shí)形成了AVM 及動(dòng)靜脈瘺（AVF）。Siekmann 等[8]穿刺頸總動(dòng)脈并在咽升動(dòng)脈起始處置入導(dǎo)管，在穿刺點(diǎn)近端結(jié)扎頸總動(dòng)脈，導(dǎo)管的針芯打開(kāi)后可作為引流靜脈，對(duì)側(cè)的咽升動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}，顱底微血管網(wǎng)作為病灶。該模型操作簡(jiǎn)單，可用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。Papagiannaki 等[9-10]通過(guò)閉塞左頸總動(dòng)脈（CCA）和頸外動(dòng)脈建立了具有腦AVM 組織學(xué)特征的血管生成模型，并用該模型進(jìn)行了抗血管生成藥物貝伐珠單抗的研究。Touma 等[11]通過(guò)豬頸總動(dòng)脈與頸外靜脈側(cè)-端造瘺的方式構(gòu)建模型，并用于骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療AVM 的研究。豬微血管網(wǎng)還可直接模擬病灶，用于新型栓塞材料的研究[12-14]。此外，Jones[15]還利用豬顱底血管網(wǎng)實(shí)驗(yàn)來(lái)觀察高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融AVM 的效果。然而，利用豬顱底血管網(wǎng)來(lái)構(gòu)建的模型均位于硬腦膜外，無(wú)法模擬出腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性出血的臨床癥狀。

2.1.2 鼠模型

鼠模型可用于顱內(nèi)AVM 的研究。經(jīng)典的有Morgan 的模型[16]，通過(guò)結(jié)扎大鼠右側(cè)頸總動(dòng)脈和頸外靜脈的近心端，將兩者的遠(yuǎn)心端行端-端吻合，同時(shí)結(jié)扎頸外動(dòng)脈，阻止顱外動(dòng)脈向顱內(nèi)供血。瘺口通暢時(shí)，周圍腦組織處于低灌注狀態(tài)，瘺口閉塞時(shí)，腦組織充血水腫。對(duì)該模型檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，吻合側(cè)腦血流量減少25%～50%，慢性低灌注狀態(tài)下可見(jiàn)病灶處的毛細(xì)血管密度增加，有些細(xì)小的毛細(xì)血管缺乏正常的星形細(xì)胞足突，提示血腦屏障被破壞。1991 年，Bederson 等[17]將大鼠右側(cè)頸總動(dòng)脈近心端與頸外靜脈遠(yuǎn)心端吻合，殘端結(jié)扎，右側(cè)頸總動(dòng)脈的血液經(jīng)吻合口流入同側(cè)頸外靜脈，然后經(jīng)頸外靜脈反流入橫竇，最后經(jīng)對(duì)側(cè)頸外靜脈回流。1 周后行病理檢查發(fā)現(xiàn)大鼠腦組織嚴(yán)重水腫，有多處?kù)o脈栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血。此模型模擬了人AVF 中腦血管盜血和靜脈高壓特征，并強(qiáng)調(diào)這兩個(gè)因素在AVF 病理生理中的作用[18]。2004 年，Yassari等[19]在鎖骨下靜脈匯合處結(jié)扎左側(cè)頸外靜脈（EJV），并與頸總動(dòng)脈行端側(cè)吻合，血管造影和血液動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)出與人類AVM 相似的特征。

大鼠模型的病灶存在動(dòng)脈化靜脈，更接近人AVM 的特征，更多地被用在立體定向放射治療的研究中。高劑量輻射束聚焦于AVM 引起局部DNA 損傷，可引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖，并最終形成血栓。曾有研究報(bào)道，可溶性組織因子（Soluble tissue factor，sTF）和低劑量脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）在大鼠AVM 模型中選擇性地誘導(dǎo)輻照瘺管血管中血栓形成，而輻射區(qū)域外的正常血管對(duì)LPS 和sTF 有抵抗作用，這可能與組織因子途徑抑制劑、血栓調(diào)節(jié)蛋白、sTF的螯合作用有關(guān)[20]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證放射治療是否可以誘導(dǎo)分子改變，作為血管靶向，使用Yassari 模型，發(fā)現(xiàn)放射線可誘導(dǎo)內(nèi)皮黏附分子如E-選擇素的表達(dá)，成功地在放射治療后的動(dòng)物模型中誘導(dǎo)血栓形成[21]。

2.1.3 其他的動(dòng)物模型

除上述模型外，還有利用羊、兔等動(dòng)物的頸動(dòng)脈-頸靜脈吻合建立動(dòng)物模型。此外，有研究選擇犬作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，切取一段顳淺動(dòng)脈及一塊該動(dòng)脈的分支所供血的顳肌，用該段顳淺動(dòng)脈在大腦中動(dòng)脈的分支和背側(cè)矢狀竇之間形成旁路，產(chǎn)生動(dòng)靜脈分流[1]。

2.2 血管發(fā)育生物學(xué)模型和AVM 自發(fā)性動(dòng)物模型

目前認(rèn)為，血管生成和動(dòng)靜脈分化異常與AVM 的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。許多細(xì)胞因子及基因被證實(shí)在AVM 的形成、生長(zhǎng)及破裂出血中有重要作用。

2.2.1 血管生成相關(guān)細(xì)胞因子

研究發(fā)現(xiàn)，很多細(xì)胞因子參與了血管生成過(guò)程，包括VEGF 家族和Ang 家族等。對(duì)AVM 病灶的組織病理研究發(fā)現(xiàn)，VEGF、Ang-2 及配體Tie-1 和Tie-2 均高表達(dá)[22]。Vates等[23]將VEGF 或Ang-2 注入鵪鶉胚胎正在發(fā)育的視頂蓋腦室，或聯(lián)合注射VEGF 和Ang-2，以研究這兩種生長(zhǎng)因子的累積效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)VEGF 和Ang-2 水平的升高均可導(dǎo)致大腦中血管發(fā)育異常，出現(xiàn)擴(kuò)大和變形，甚至出現(xiàn)眶后和腦室內(nèi)出血、畸形等，這與AVM 在某種程度上的改變相似。在該模型上應(yīng)用VEGF 的貝伐珠單抗可減少異常血管的數(shù)量。

2.2.2 Notch 信號(hào)通路相關(guān)模型

Murphy 等[24]應(yīng)用四環(huán)素調(diào)控系統(tǒng)誘導(dǎo)小鼠胚胎，血管內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)激活Notch-4 受體，可獲得類似AVM 的改變，包括動(dòng)靜脈分流及血管的擴(kuò)張，25%的突變表現(xiàn)出神經(jīng)功能障礙（包括共濟(jì)失調(diào)及癲癇發(fā)作）。此外，通過(guò)調(diào)低Notch-4 受體的表達(dá)可減少異常增粗的血管，逆轉(zhuǎn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。Yao 等[25]建立了MGP 基因缺失小鼠模型，MGP 基因缺失通過(guò)激活A(yù)lk1 引起小鼠腦AVM。這種激活增強(qiáng)了Notch的活性，并通過(guò)誘導(dǎo)Notch 配體Jagged 1 和2 來(lái)破壞內(nèi)皮細(xì)胞的分化。進(jìn)一步的研究證實(shí)，減少Jagged 1、2 的表達(dá)可阻止分化的中斷和AVM 的形成。Notch 信號(hào)通路與AVM 的發(fā)生、發(fā)展有著重要聯(lián)系，利用該信號(hào)通路建立合適的動(dòng)物模型，為研究AVM 的發(fā)病機(jī)制及治療方法提供了新思路[26]。

2.2.3 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）是一種常染色體顯性遺傳病，主要臨床癥狀包括鼻出血、皮膚和黏膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張以及肺、肝和腦等主要器官的動(dòng)靜脈畸形[27]。HHT 中相關(guān)突變基因均累及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 信號(hào)通路，包括與HHT1 相關(guān)的ENG 基因突變，HHT2 相關(guān)的ACVRL1 基因突變[28]。最初建立的ENG－/－小鼠模型存在心血管缺陷，且在胚胎中期死亡。ENG－/－胚胎的卵黃囊包含大而易碎的血管，原始心臟墊（即心臟瓣膜的原基）有缺陷，并導(dǎo)致大血管成熟延遲，周圍的血管平滑肌細(xì)胞（vSMC）較少，ACVRL1－/－小鼠也有類似表現(xiàn)[4]。隨后的研究中雜合Eng+/－和Alk1+/k小鼠出現(xiàn)HHT 樣血管病變，如鼻出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，但顱內(nèi)的自發(fā)病變并不明顯。在雜合Eng+/g或Alk1+/k1成年小鼠的大腦中施加VEGF 的刺激，可誘導(dǎo)腦微血管發(fā)育不良，獲得更顯著的AVM 模型[29]。這些研究表明，在雜合模型中，血管生成刺激對(duì)于血管發(fā)育不良的發(fā)展是必需的。

為了建立一個(gè)更能反映出生后HHT 表型的模型，利用Cre/LoxP 重組系統(tǒng)的條件敲除技術(shù)，在計(jì)劃的時(shí)間或預(yù)期的細(xì)胞中刪除目標(biāo)基因來(lái)構(gòu)建基因敲除模型[30]。用SM22MERGE 轉(zhuǎn)基因小鼠將Eng 在小鼠胚胎發(fā)育階段敲除，加上VEGF 的刺激，在小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)了類似人類的AVM 病變，包括動(dòng)靜脈分流和自發(fā)性出血[31]。Walker 等[32]通過(guò)向Alk12LoxP/2LoxP和Eng2LoxP/2LoxP的基底節(jié)注射表達(dá)Cre 和VEGF 的載體，成功地在成年小鼠大腦中產(chǎn)生了類似人AVM的病變。此外，徐宏治等[33]則利用CRISPR/Cas9 基因編輯技術(shù)，條件性敲除ACVRL1 基因誘導(dǎo)腦動(dòng)靜脈畸形的生成，進(jìn)一步的腦組織標(biāo)本病理分析驗(yàn)證了敲除ACVRL1 基因來(lái)建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)靜脈畸形動(dòng)物模型的可行性。

較小比例的HHT 患者中有SMAD4 轉(zhuǎn)錄因子突變。內(nèi)皮細(xì)胞（EC）特異性SMAD4 敲除小鼠模型（稱為SMAD4－iECKO）中，SMAD4 的誘導(dǎo)缺失會(huì)導(dǎo)致各種血管異常，包括AVM 的形成。該模型中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（VEGFR2）表達(dá)水平降低。該研究為HHT 領(lǐng)域提供了一個(gè)新的模型，并提供了TGFβ 和VEGF 通路可能在AVM 發(fā)病機(jī)制中相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)[34]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，SMAD4 的缺失導(dǎo)致ECs 中血管生成素2（ANGPT2）的轉(zhuǎn)錄增加，導(dǎo)致AVM 的形成，血管管徑增加，以及EC 形態(tài)改變。阻斷ANGPT2 的功能可緩解這些血管表型，進(jìn)一步研究表明ANGPT2 是TGFP 在AVM 形成中的重要下游介質(zhì)。因此，針對(duì)ANGPT2 功能的替代治療方法可能對(duì)減輕遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀（如AVMs）有治療價(jià)值[35]。

2.3 散發(fā)性AVM 相關(guān)基因模型

Bameri 等[36]總結(jié)腦動(dòng)靜脈畸形存在著KRAS/BRAF 突變。模型研究顯示，RAS/RAF 通路抑制劑可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行靶向治療。在此基礎(chǔ)上，Park 等[37]用致瘤性KRAS 選擇性地過(guò)度激活內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)小鼠形成腦動(dòng)靜脈畸形。Al－Olabi 等[38]在顱外散發(fā)型高流量脈管畸形中分別檢測(cè)到了KRASQ61H,G12V、BRAFV600E和MAP2K1 的鑲嵌突變?；谠?發(fā)現(xiàn)，Al－Olabi 等將BRAFV600E、MAP2K1 分別注 射 到 斑 馬魚單細(xì)胞胚胎中，誘導(dǎo)形成了斑馬魚動(dòng)靜脈畸形模型，表現(xiàn)出血管形成紊亂、血流障礙等病理改變；且用BRAF 抑制劑處理該模型，可發(fā)現(xiàn)血流障礙得到了改善。建立基于上述相關(guān)基因的AVM 動(dòng)物模型將極大提升對(duì)AVM 發(fā)生發(fā)展機(jī)制的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，也為靶向治療的研發(fā)提供新思路。

2.4 抗體模型

BMP9 和BMP10 是BMPR2/TGF－β 通路的內(nèi)皮細(xì)胞特異性配體，可以阻斷整個(gè)信號(hào)通路。在哺乳期雌性小鼠腹腔注射抗BMP9/10 抗體，經(jīng)乳腺傳遞給幼鼠，可在幼鼠血液循環(huán)中檢測(cè)到該抗體，并在視網(wǎng)膜中誘導(dǎo)AVM 樣病理改變[39]。該模型已被用于驗(yàn)證他克莫司、雷帕霉素和尼替達(dá)尼對(duì)不同解剖部位AVMs 的治療作用[40]。

3 存在問(wèn)題與展望

機(jī)械性的誘發(fā)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型存在缺陷，如大鼠腦部的腦血管太小，外科操作難度大，且很難獲得詳細(xì)的血管造影數(shù)據(jù)；豬腦血管系統(tǒng)中的微血管網(wǎng)可用于血管造影研究，但其缺乏動(dòng)脈化靜脈，不適用于動(dòng)靜脈畸形的生物學(xué)研究。遺傳基因動(dòng)物模型的AVM 是自發(fā)形成的，更接近于人AVM 的自然病程，故更適用于發(fā)病機(jī)制及藥理學(xué)等方面的研究。但病變?cè)诖笮『臀恢蒙先狈鶆蛐院涂芍貜?fù)性，且操作過(guò)程復(fù)雜、擴(kuò)展性強(qiáng)、耗時(shí)長(zhǎng)。

AVM 的建模方式多種多樣，但至今仍然缺乏完整的由病因而制作的理想模型，以用于AVM 發(fā)生發(fā)展機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)、治療方式等的研究，且目前已有的動(dòng)物模型大部分是用于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的研究，顱外動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)物模型極其少見(jiàn)。因此，相關(guān)研究應(yīng)聚焦于進(jìn)一步完善已有的模型，并開(kāi)發(fā)新的自發(fā)性動(dòng)物模型用于研究。