曲耿祿 呂騰騰 趙立群

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

冠狀動脈微血管疾?。–MVD）是指冠脈小動脈及微血管病變，冠脈造影結(jié)果顯示左、右冠狀動脈血管沒有明顯冠脈狹窄，沒有明顯冠脈介入指征，臨床治療多以尼可地爾片等擴張冠狀動脈，改善冠脈微循環(huán)治療藥物為主［1］，西醫(yī)治療較為受限。中醫(yī)藥近年來治療CMVD臨床療效顯著［2-4］。玄府為氣血運行通道，以通為用，玄府郁閉則氣血不通，阻滯心之脈絡(luò)，發(fā)為本病［5］；辛味藥以其能行、能散特點，可促進玄府精微物質(zhì)正常運轉(zhuǎn)，既可祛邪外出又可阻邪入內(nèi)，在治療CMVD中發(fā)揮重要作用［6］。本文基于玄府理論，探討辛味藥治療CMVD，為臨床治療提供參考。

1 玄府為氣液血脈通路，與CMVD有關(guān)

1.1 玄府理論 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為玄府為汗孔，近年來，玄府從廣義上被認為是人體最細微的結(jié)構(gòu)單位，涉及精、氣、血、津液的正常運行，以通為用；玄府理論認為玄府郁閉則營氣、衛(wèi)血及津液運行不暢，氣滯、瘀血、痰濁阻滯于內(nèi)，發(fā)為內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病［7］。通過開通玄府可濡養(yǎng)各臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體肌膚、百骸骨髓等，促進全身氣血津液運行，使得氣液宣通。玄府理論已廣泛應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變、肉芽腫乳腺炎、骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、眼科疾?。?-12］等多學(xué)科疾病，以此為指導(dǎo)的中醫(yī)治療取得顯著臨床療效。

1.2 玄府與CMVD CMVD表現(xiàn)為冠脈小動脈、微血管的病變，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇；中醫(yī)學(xué)認為，脈道為氣血運行的通道，玄府為氣液血脈通路，脈道受阻，則玄府閉塞。玄府閉塞，氣機不暢，氣不能行血，則血液瘀滯，氣血阻滯脈絡(luò)，津液運行不暢，久則化生痰濕，氣滯、血瘀、痰濁閉阻心脈，不通則痛，冠脈微血管受阻，微循環(huán)障礙，引發(fā)冠脈微血管疾?。煌瑫r久病心氣虧損，氣虛無力推動氣血運行，化生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，進一步損傷脈絡(luò)，玄府為脈絡(luò)之門戶，導(dǎo)致玄府閉塞不通，患者胸悶、胸痛。

董麗等［13］研究發(fā)現(xiàn)，玄府閉塞引發(fā)冠脈微血管出血痰、毒、瘀、滯的病理特點，出現(xiàn)冠脈循環(huán)障礙，通過風(fēng)藥進行補虛通絡(luò)、滌痰除瘀治療，恢復(fù)玄府開闔通利的特性，達到治療目的。張梨［14］研究發(fā)現(xiàn)，玄府郁閉、脈絡(luò)受損是微循環(huán)障礙的重要病機，線粒體功能障礙會引發(fā)血管氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷，參與微循環(huán)障礙的發(fā)生；玄府開闔、絡(luò)脈通暢可促進線粒體功能正常發(fā)揮，通過宣通玄府、補益絡(luò)脈可促進精氣血津液灌輸各臟腑，濡養(yǎng)經(jīng)脈，使得氣機通暢，津液正常運行，祛除瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，達到治療微循環(huán)障礙的治療目的。因此玄府與CMVD密切相關(guān)，玄府閉塞，則心之脈絡(luò)受阻，氣滯、瘀血、痰濁病理產(chǎn)物阻塞心絡(luò)，導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙，冠脈微血管出現(xiàn)病變。

2 玄府郁閉是CMVD的關(guān)鍵病機

2.1 氣郁玄府 玄府是氣機升降出入的通道，玄府通暢則氣機升降出入平衡；冠脈微循環(huán)障礙患者氣機升降不暢，氣機瘀滯、心脈不合，久則郁閉玄府，不通則痛。周玉萍等［15］認為氣脈暢通是防治冠脈微血管病變的重要治則，氣機通暢、血脈運行則痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物無以化生，治療上可通過益氣活血的治療方法，保持氣機通暢，開通玄府，增加冠狀動脈的血流量，擴張冠狀動脈、保護受損的冠脈內(nèi)皮細胞，減少氧化應(yīng)激及血小板聚集反應(yīng)，發(fā)揮通利玄府則通利冠脈的治療效果。李詩雨等［16］研究認為玄府郁閉、氣機失調(diào)是動脈粥樣硬化的重要病機，玄府作為氣液運行通道，玄府郁閉則痰、瘀、濕、熱等病理產(chǎn)物堆積，臟腑氣機升降出入失常，津液運行受阻，精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)血脈，血脈堆積病理產(chǎn)物造成動脈粥樣硬化、斑塊形成，動脈粥樣硬化是CMVD的發(fā)病基礎(chǔ)，斑塊積聚、不易消除最終形成CMVD；治療上以恢復(fù)玄府開闔、保持氣機通暢為治療大法，以黃芪、荷葉、陳皮、莪術(shù)等藥物理氣活血，配以藏紅花等花類輕透特性，開通玄府、補益精微、通暢氣機。因此，氣機阻滯則玄府閉塞，氣郁玄府發(fā)為本病。

2.2 血郁玄府 血液由水谷精微化生而成，依靠玄府的開闔，促進血液運行，濡養(yǎng)各臟腑、官竅。CMVD患者瘀血阻滯，玄府閉塞不通，血液不能濡養(yǎng)心臟，心之氣血不足、血液瘀滯，不通則痛則引發(fā)胸悶、胸痛。心臟依賴于氣血灌溉，玄府通利是前提條件，血液瘀滯不通則玄府閉塞，引發(fā)CMVD。心系疾病多與玄府閉塞不通密切相關(guān)，依據(jù)玄府氣液學(xué)說，使用活血化瘀中藥以開玄府，促進血液運行達到治療目的。王安鑄等［17］認為玄府生理作用為流通氣液，血液的灌注依賴于玄府的通利，玄府閉塞則痰濕瘀滯脈中，久則化瘀化毒，誘發(fā)胸痹發(fā)生，治療上以活血通玄為治療原則，選用蟲類藥活血化瘀、辛溫通絡(luò)，促進玄府的開闔。鐘霞等［18］認為玄府為氣血流通門戶，瘀血阻滯必然會導(dǎo)致玄府閉塞，心脈不通，發(fā)為胸痹，治療以活血開玄為治療原則，選擇五大逐瘀湯及桃仁、紅花等活血化瘀藥物達到開玄目的。因此血瘀則玄府閉塞，血郁玄府發(fā)為本病。

2.3 痰郁玄府 津液的生成、輸布、排泄依賴于玄府的開闔，是人體津液輸布不可或缺的精微結(jié)構(gòu)。脾胃運化水谷精微其精華部分通過玄府輸送到各臟腑，濡養(yǎng)心臟，促進氣血運行；冠脈微血管疾病患者津液運行受阻，易化生痰濕，痰濕邪氣阻塞玄府，心脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病。魏凱善等［19］認為玄府為氣液運行門戶，與絡(luò)脈共同構(gòu)成人體微觀結(jié)構(gòu)，促進津液正常運行，痰濕生則玄府閉塞，久則化毒損傷絡(luò)脈，誘發(fā)微血管疾病。馮釋緯等［20］認為絡(luò)脈-玄府與冠心病等慢性復(fù)雜性疾病密切相關(guān)，玄府為氣機升降出入通道，玄府郁閉為萬病之源，導(dǎo)致人體氣液失常，化生痰濕，聚液成痰，最終引發(fā)絡(luò)脈阻滯，引發(fā)疾病纏綿不愈?！鹅`樞·經(jīng)脈》提及“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……歷絡(luò)三焦”，心臟與三焦密切相關(guān)，三焦主運化水液，三焦氣化失常則水液運行不暢，化生痰濕，痰濕可閉阻玄府，加重冠脈疾病。張寶成等［21］運用苓桂術(shù)甘湯“開玄府-氣化三焦”，認為玄府、三焦皆為氣液運行通道，玄府開則三焦通暢，若三焦運化失常則化生痰濕，阻塞玄府，水液潴留于體內(nèi)，滋生疾病。而苓桂術(shù)甘湯可健脾化濕利水，三焦通暢進而開通玄府，治療慢性心力心衰。因此，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)則玄府閉塞，痰郁玄府發(fā)為本病。

3 辛味藥開玄府

辛味藥能行、能通、能散，可以發(fā)揮化痰飲、行瘀血、促氣行的生理功能，達到開通玄府的治療目的，與CMVD玄府郁閉的基本病機相吻合。

3.1 辛能行氣開玄府 氣郁玄府的臨床表現(xiàn)分為心胸部脹痛、悶痛，多由情志因素刺激而發(fā)，還可伴有胃脘部脹滿不適，或氣郁嚴重心胸隱痛，面色蒼白，呼吸氣促，語聲低微，神疲乏力，頭暈汗出，舌淡胖或薄膩，脈細弱或弦細等。針對氣郁玄府采用柴胡疏肝散加減、枳實薤白桂枝湯加減、天臺烏藥散加減、四磨湯加減、厚樸溫中湯加減；柴胡疏肝散中柴胡、芍藥、枳殼、陳皮、香附、川芎均為辛味藥，發(fā)揮能行能散的作用特點，改善患者情緒刺激，行氣開玄府；枳實薤白桂枝湯中厚樸、薤白、桂枝均為辛味藥，可行氣寬中，改善胃脘部脹滿不適；四磨湯中檳榔、沉香、烏藥均為辛味藥，可行氣止痛、消食導(dǎo)滯，也可改善CMVD患者胃脘部脹滿不適癥狀；天臺烏藥散中烏藥辛溫，入厥陰肝經(jīng)，行氣疏肝，散寒止痛。青皮疏肝理氣，小茴香暖肝散寒，高良姜散寒止痛，木香行氣止痛，四藥作為辛味芳香藥，合而用之，發(fā)揮行氣疏肝止痛之功，可治療冠脈微血管疾病氣郁玄府；厚樸溫中湯中厚樸、木香、豆蔻、陳皮均為辛味藥，發(fā)揮溫中行氣、開通玄府之功。同時臨床上中成藥如麝香通心滴丸治療CMVD，麝香味辛，以其芳香溫通行氣的特性，改善冠脈內(nèi)皮功能，增加冠脈血流儲備，開通玄府。寬胸氣霧劑治療CMVD，包含檀香、蓽茇、細辛油、高良姜、冰片中藥，性味均為辛味，可行氣止痛、開通玄府。麝香保心丸治療冠脈微循環(huán)障礙，麝香、肉桂、蘇合香、冰片均為辛為藥，以其開竅行氣止痛為治療原則，開通玄府，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善冠脈內(nèi)皮功能。

臨床除基礎(chǔ)方外還需要辨證加減，若伴有陽氣虧虛，可加炮附子合干姜、五味子以溫補陽氣、開通玄府，改善CMVD患者畏寒、身涼癥狀；若伴有腎精虧虛，可加杜仲、川牛膝等滋養(yǎng)腎精、開通玄府改善冠脈微血管疾病患者腰膝酸軟癥狀；若伴有陰血虧虛，可加白芍、黃精、枸杞、大棗、阿膠等滋養(yǎng)陰血、開通玄府，改善冠脈微血管疾病患者面色萎黃、心悸失眠癥狀；若伴有脾氣虧虛，可加生山藥、麩炒白術(shù)、黨參等益氣健脾、開通玄府，改善CMVD患者腹脹、納呆、便溏癥狀。

3.2 辛能活血開玄府 血郁玄府的臨床表現(xiàn)為心胸部刺痛，痛處固定不移，夜間痛勢尤甚，自覺腹部脹滿，患者心痛徹背，或心絡(luò)處自覺有癥瘕包塊，胸悶如窒，病情嚴重者可發(fā)現(xiàn)患者血色紫暗或夾有血塊，嚴重時面色黧黑，肌膚甲錯，紅縷赤痕，口唇爪甲青紫發(fā)紺，患者舌暗青紫、舌有瘀斑；脈弦澀或結(jié)脈。

對于CMVD血郁玄府治療的方法是運用辛味藥達到活血化瘀、開通玄府的治療目的。臨床常用王清任的五大逐瘀湯加減化裁治療。5個逐瘀湯中，血府逐瘀湯可選擇辛味藥枳殼、桔梗、柴胡以及引血下行的牛膝，達到宣通胸脅氣滯、引血下行的治療目的，主治胸中瘀阻之證，減輕胸痛、胸悶；通竅活血湯選擇辛味藥之麝香、老蔥、生姜等，故辛香通竅作用較好，主治瘀阻之證，減輕胸部刺痛或心痛徹背的疼痛感；膈下逐瘀湯選擇辛味藥之香附、延胡索、烏藥、枳殼等，通過氣能行血達到活血作用，減輕兩脅及腹中脹痛不適；少腹逐瘀湯選擇辛味藥小茴香、官桂、干姜，通過溫通經(jīng)脈以活血化瘀，減輕夜間刺痛感；身痛逐瘀湯選擇辛味藥之秦艽、羌活、地龍等，減輕CMVD引發(fā)的肢體痹痛或周身疼痛等。臨床上也可采用中成藥如理氣活血滴丸治療CMVD，方中川芎味辛，可入血分以活血化瘀、開通玄府；或采用化瘀復(fù)元膠囊治療CMVD，方中三七味辛以活血化瘀止痛，減少胸痛發(fā)作頻率，冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能得到改善，通過開通玄府達到治療目的。臨床上根據(jù)病情需要，合理選擇活血化瘀治療方案。

臨床除基礎(chǔ)方外還需要辨證加減，若瘀血導(dǎo)致出血者，可選加三七、蒲黃、茜草等活血止血、開通玄府，改善冠脈微循環(huán)患者出血癥狀。若肝郁氣滯，引發(fā)瘀血見胸悶不適，可選加柴胡、枳殼、延胡索等疏肝理氣、開通玄府，改善CMVD患者胸悶不暢癥狀。若久瘀化熱見心煩、口舌生瘡者，選加連翹、炒梔子、紫花地丁、淡竹葉等清瀉火熱、開通玄府，改善冠脈微循環(huán)患者熱毒癥狀。若伴有陰寒冷痛者，可選加生麻黃、桂枝、雞血藤等溫通血脈、開通玄府，改善CMVD患者厥冷癥狀。若瘀血日久化生癥瘕積聚，選加僵蠶、地龍、全蝎、水蛭、穿山甲等活血通絡(luò)、開通玄府，改善冠脈微循環(huán)患者癥瘕積聚癥狀。若伴有陰津虧虛、口干口渴，可選加葛根、天花粉、麥冬、生地黃等滋養(yǎng)陰津、開通玄府。

3.3 辛能化痰開玄府 痰郁玄府的臨床表現(xiàn)為心胸悶痛、肢體沉重、頭重如裹、氣短痰多、頭昏目眩、胸脘痞滿、精神倦怠、食欲不佳、大便黏膩、小便不利，舌體胖大苔白厚膩或有齒痕，脈濡數(shù)或滑。

對于CMVD痰郁玄府治療的方法是運用辛味藥達到化痰祛濁、開通玄府的目的。方選瓜蔞薤白半夏湯、三仁湯、滌痰湯、蒼附導(dǎo)痰湯、二陳湯加減。瓜蔞薤白半夏湯方中薤白、半夏均為辛味藥，通過化痰通絡(luò)的功效發(fā)揮開通玄府、通絡(luò)心脈的治療目的，改善胸悶、胸痛、心悸、身體困重感等證候；三仁湯中豆蔻仁、薏苡仁、木通、竹葉均為辛味藥發(fā)揮化痰開玄的治療作用，清利下焦，減輕大便黏膩、小便不利之證；蒼附導(dǎo)痰湯中蒼術(shù)、香附、法半夏、陳皮、均為辛味藥，可理氣健脾、化痰祛濕，川芎作為辛味藥上行頭目、中開郁結(jié)、健脾祛濕，天南星同為辛味藥可清熱化痰，最終達到化痰開玄的治療作用，減輕頭重如裹、氣短痰多、頭昏目眩癥狀；滌痰湯、二陳湯中膽南星、法半夏、枳實、茯苓、陳皮作為辛味藥發(fā)揮滌痰開竅作用，開通玄府，改善食欲不佳、胸脘痞滿癥狀。臨床上根據(jù)CMVD痰郁玄府的臨床癥狀，合理選藥達到治療目的。

臨床除基礎(chǔ)方外還需要辨證加減，若痰郁玄府伴有清陽不升、嗜睡乏力，可加石菖蒲、郁金、升麻等升發(fā)清陽、開通玄府，改善CMVD患者倦態(tài)乏力癥狀。若痰郁玄府伴有頭重而痛、關(guān)節(jié)酸痛者，可選配川芎、葛根、羌活、海風(fēng)藤、雞血藤、獨活、薏苡仁等開通玄府、活絡(luò)止痛，改善CMVD患者疼痛臨床癥狀。若痰郁玄府伴脘痞脹滿、口膩納呆，可選加清半夏、黃連、焦三仙、雞內(nèi)金等辛開苦降，開通玄府，改善CMVD患者納差癥狀。若痰郁玄府伴有小便混濁或婦女帶下量多，選加魚腥草、敗醬草、蒲公英、紅藤等清利濕熱、開通玄府，改善CMVD患者痰濕化熱癥狀。

4 結(jié)語

玄府為氣液運行及氣機升降出入的重要通道，玄府閉塞則血瘀、氣機、痰濕阻滯脈中，CMVD患者玄府郁閉為重要病機，辛味藥以其能行、能散、能通特點，通過活血、行氣、化痰達到開玄府的治療目的，臨床療效顯著。