常 碩，劉懷珍，陶慶雪，郭錦晨

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(安徽 合肥 230012) 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(安徽 合肥 230031) 3.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(安徽 合肥 230038)

目前由于環(huán)境、飲食等因素，被確診為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患者越來越多，據(jù)估計(jì)，至2035年，全球?qū)⒂?億患者被確診為T2DM[1]。T2DM的發(fā)生主要與胰島素分泌不足或胰島素抵抗密切相關(guān)[2]，其病程越長，并發(fā)癥也越多，如神經(jīng)病變、心血管病變、腎臟病變等[3]，患者常因此病并發(fā)癥多、醫(yī)藥費(fèi)用高等原因產(chǎn)生諸多焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[4]，出現(xiàn)疲勞、煩躁易怒、緊張、興趣減退、快感減少或消失等癥狀，而這些抑郁癥狀會(huì)反向?qū)е禄蚣又匾葝u素抵抗[5]，二者互為因果，相互影響。近年來，T2DM并抑郁癥的發(fā)病率逐漸增加，抑郁癥狀會(huì)降低患者自我管理能力、服藥依從性、認(rèn)知能力，增加患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加了T2DM患者的死亡率[6]。由于兩病互存，臨床上降糖藥物與抗抑郁藥物往往同時(shí)使用，雖見效快，但易復(fù)發(fā)，且副作用多。而中醫(yī)療法，具有療效顯著、副作用小、易被患者接受等特點(diǎn)，逐漸成為治療慢性病的主力軍?！皻庥杏啾闶腔稹崩碚摫粡V泛應(yīng)用于心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等[7]，具有顯著療效。筆者就此理論淺探T2DM并抑郁癥的診治，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 中醫(yī)病名

T2DM在中醫(yī)屬“消渴”范疇，是以“三多一少”為主癥，即多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降，伴有乏力、消瘦或尿有甜味的氣血津液病證。抑郁癥在中醫(yī)屬狹義的“郁證”范疇，是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。T2DM并抑郁癥在中醫(yī)并無確切病名，現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為其屬于“消渴并郁證”范疇[8]。

2 氣有余便是火

2.1理論探源朱丹溪，名震亨，被后世尊稱為“丹溪先生”，系金元四大家之一，浙派中醫(yī)的杰出代表。隋唐時(shí)期，“溫補(bǔ)派”開始盛行，人們喜用辛熱之藥扶正補(bǔ)益，如附子、肉桂等；好用溫燥之品養(yǎng)生防病，如人參、白術(shù)之類[9]。延至宋代，《太平惠民和劑局方》刊行，不論養(yǎng)生或診治疾病，百姓與士大夫皆以偏于溫?zé)嶂址酵吨?，然取局方便捷之行，棄辨證論治之法，不可不謂偏于極端也。且當(dāng)時(shí)臨床盛行芳香類藥物的使用，如麝香、小茴香、丁香等[10]。此類藥物性多溫燥，一可助陽生火，一可傷津耗液。丹溪先生基于此提出“氣有余便是火”之論，認(rèn)為人之相火易動(dòng)，陰液易虧，一生中多處于陽有余而陰不足的狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！比说酵砟?，陰液即虧，若不加保護(hù)，濫用溫燥，則其虛益彰。

2.2理論淺析氣是人體一切組織器官的基本動(dòng)力，是維持宇宙萬物運(yùn)行不息的基本物質(zhì)?！叭松?，唯氣而已。氣聚則生，氣散則死?！比纭端貑枴毭握摗氛f：“人以天地之氣生”，“天地合氣，命之曰人。”氣之種類，在表有經(jīng)絡(luò)之氣，在內(nèi)有臟腑之氣，以及人體營養(yǎng)所賴之津氣、精氣、水谷之氣等。丹溪先生所言有余之“氣”是陽氣、郁氣和邪氣。當(dāng)氣和平之時(shí)，“出入升降，繼而有常”，在外可護(hù)肌表，在內(nèi)可平陰陽。若氣有余則陰陽失衡，百病叢生。正如管象黃所言：“正氣充沛不為有余，有余指六淫，七情太過所致，病氣有余之象謂有余。”其隨之而生之火可分為實(shí)火、郁火和虛火。故“氣有余便是火”有3種詮釋：①外感六淫所致之實(shí)火，如風(fēng)熱、暑濕、燥火之邪，或如風(fēng)寒之邪入里化熱，可耗氣傷陰，煎濁津液。②氣機(jī)失常之郁火，如《素問·舉痛論篇》中：“百病生于氣也”所言之“氣”亦為有余之氣，其可為過亢之陽氣、郁氣、滯氣等。如氣機(jī)郁于某一臟腑、經(jīng)絡(luò)滯而不行，升降出入失常，日久不散，而成有余之氣，可化熱化火；又如心氣過亢則心火旺，肝氣有余則肝火自旺。正如唐笠山在《吳醫(yī)匯講》[11]所言：“氣有余便是火，即七情之病，亦莫不然，如喜太過則喜氣有余而心火熾，怒太過則怒氣有余而肝火炎……”③陰虛陽盛之虛火，丹溪所處年代盛行補(bǔ)氣升陽、芳香辛散等溫燥之藥，此類藥物最易傷津耗液，助陽化火，易使機(jī)體處于陰虛陽亢之態(tài)，陰虛不能制陽，則陽氣浮越化熱生火。

3 病因病機(jī)

消渴患者常因血糖控制不佳、并發(fā)癥難以避免以及長期服藥等因素易產(chǎn)生焦慮、病恥感等不良情緒而并發(fā)抑郁癥，《素問·舉痛論》言：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”說明情志異?？蓪?dǎo)致臟腑病變。反之，抑郁癥又會(huì)導(dǎo)致患者興趣減退、自我管理能力下降、服藥依從性降低等而加重糖尿病癥狀[12]，正如《外臺(tái)秘要》和《臨證指南醫(yī)案》指出：“消渴病人，悲哀憔悴傷也”，“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！闭f明消渴與郁證兩者存在聯(lián)系，互為因果。郁證的基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯，臟腑功能失常。丹溪先生指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。間接說明郁證是導(dǎo)致諸多疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素。并且情志變化亦能引起火癥，即丹溪先生所言：“五臟各有火，五志激之，其火隨起。”(《丹溪心法·火六》)?；馂殛栃埃准遄普骊?，日久則陰液匱乏，內(nèi)生虛火。而消渴的關(guān)鍵病機(jī)在于陰虛燥熱。若本病消渴，陰虛常在，以氣郁、化火、傷陰加之，則其病情愈盛。陰虛日久，浮越之陽更難以收斂，則陽愈亢，火愈盛。故筆者認(rèn)為此病可從氣滯、化火、陰虛3個(gè)層次分析，基于丹溪先生“氣有余便是火”之論從內(nèi)服、外治兩大方面指導(dǎo)臨床綜合治療。

4 治療

4.1中醫(yī)辨證論治

4.1.1 痰阻血瘀 氣、血、津液三者關(guān)系密不可分，共同維持人體生命的基本活動(dòng)，具有至關(guān)重要的意義，如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳?！睔獗緹o形，具有氣化、溫煦、推動(dòng)等作用，故其性屬陽，主動(dòng)；血、津液屬陰，為有形之物，具有滋養(yǎng)、濡潤等作用，賴氣而動(dòng)，故其性屬陰，主靜。若氣機(jī)郁滯，“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也?！盵13]則血與津液輸布失常，聚而成形，可為病理產(chǎn)物，阻氣之行，礙血之運(yùn)。如《丹溪心法》中所載：“人之氣貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸腑，結(jié)而成痰?！闭f明瘀血、痰濕既是氣滯之果，又為氣滯之因。故治療當(dāng)以調(diào)達(dá)肝郁為主，輔之以行氣、化痰、活血之品，臨證視其輕重隨證加減，臨床可用血府逐瘀湯干預(yù)。如李珂[14]將58例糖尿病并抑郁患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，58例患者均以常規(guī)降糖治療，觀察組輔之以血府逐瘀湯加減治療。8周后對(duì)比兩組患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)價(jià)患者抑郁狀況。結(jié)果顯示觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。血府逐瘀湯中有桃仁、紅花、柴胡、枳殼、甘草、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗11味藥，是以桃紅四物湯與四逆散為基礎(chǔ)，加牛膝以引血下行，加桔梗以寬胸行氣，并可作舟楫載藥上行，方中諸藥，活血與行氣相伍，升降兼顧，氣血并調(diào)。此外，汪洋等[15]、劉紅梅[16]采用相似方法，以血府逐瘀湯加減分別對(duì)不同地區(qū)的124名糖尿病并抑郁患者進(jìn)行治療，臨床效果顯著，既能維持血糖平衡，又可緩解抑郁癥狀，且副作用少。

4.1.2 肝郁化火 肝為剛臟，主疏泄而調(diào)暢氣機(jī)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。在正常生理情況下肝依其調(diào)達(dá)之性與其他臟腑共同維持機(jī)體陰陽平衡。然而，一旦情志不調(diào)，便會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或肝氣逆亂，久則郁而不發(fā)化熱、化火。誠如清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)》中所言：“氣本屬陽，亢則成火，氣有余便是火也……”?！鹅`樞·本身》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，故可見急躁易怒﹑胸脅脹滿、口舌生瘡等臨床表現(xiàn)。并且丹溪先生認(rèn)為“五志七情過極，皆屬火也”(《丹溪心法·火六》)。即五臟各有其火，非獨(dú)肝也，“五志激之，其火隨起”。故臨床治療當(dāng)以疏肝解郁為主，輔之以行氣、瀉火之品，常用丹梔逍遙散加減。張韋華等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，對(duì)收集的490例應(yīng)用丹梔逍遙散治療肝郁化火型患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，得出結(jié)論為逍遙散加減治療此病患者可明顯緩解患者抑郁癥狀(以治療前后HAMD抑郁評(píng)分量表為參考)，并可有效改善體內(nèi)血糖水平(以治療前后FPG、2hPG、HbA1c水平為參考)。丹梔逍遙散是逍遙散加牡丹皮、梔子而成，藥有牡丹皮、梔子、柴胡、白術(shù)、甘草、茯苓、白芍、當(dāng)歸、生姜、薄荷。諸藥配伍，疏肝柔肝同用，肝脾氣血兼顧，達(dá)疏肝清熱之用，恰合“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之”之旨。此外，周靜等[18]、李劍[19]分別予化濁解毒加減方和清肝解郁湯(兩方均以疏肝清熱為主)治療此類患者，可有效提高患者血糖控制情況，促進(jìn)患者不良情緒的調(diào)整，臨床療效顯著，副作用小，值得推廣。

4.1.3 腎虛肝郁 肝屬乙木，腎屬癸水，一者藏血，一者藏精，二者關(guān)系密切，常合稱為“乙癸同源”。且腎為母臟，肝為子臟，一臟病變常延及另一臟。如消渴病本陰虛，尤以腎為關(guān)鍵，腎水不足無以涵養(yǎng)肝木，肝陰匱乏亦不能補(bǔ)充腎水，肝腎陰虛則不能制約肝陽而致肝失疏泄抑或肝陽過亢而成腎虛肝郁之證?？梢娔I虛與肝郁亦互為因果。丹溪先生提出“陽常有余，陰常不足”之論，認(rèn)為人之陽氣易動(dòng)，精血津液隨之耗損，今肝氣疏泄太過或肝陽過亢，勢必加重陰液之損[20]；且又言肝腎二臟“皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣。”[21]可見肝腎相火(虛火)一動(dòng)不僅戕伐真陰，亦影響君主之官，加重病情。故臨床治療當(dāng)以滋陰降火為主，疏肝解郁為輔，常用一貫煎加減治療。如梁志敏等[22]采用隨機(jī)對(duì)照法將62例腎虛肝郁型T2DM并抑郁患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，兩組施以常規(guī)降糖治療，以一貫煎聯(lián)合耳穴壓豆干預(yù)觀察組，4周后發(fā)現(xiàn)，一貫煎加減聯(lián)合耳穴壓豆可有效降低患者血糖、改善患者焦慮情緒。一貫煎中有生地黃、北沙參、枸杞子、當(dāng)歸、麥冬、川楝子，諸藥相伍肝腎肺胃兼顧，旨在涵木，甘寒少佐辛疏，以適肝性，以達(dá)滋陰疏肝之效。此外，梅海云[23]、王麗哲等[24]均以一貫煎干預(yù)此類患者，臨床療效確切。

綜上所述，T2DM并抑郁癥以肝氣郁結(jié)為基本病機(jī)，陰虛、痰濕、瘀血阻滯貫穿疾病始終，常見證型為痰阻血瘀、肝郁化火、腎虛肝郁三種。結(jié)合消渴病機(jī)，中醫(yī)治療此病應(yīng)秉承“氣有余便是火”理論思想，以“疏肝解郁”“清熱瀉火”或“滋陰降火”為治療大法，輔之以化痰祛濕、行氣活血，臨證中當(dāng)視其輕重緩急，隨證治之，不可拘泥于規(guī)矩而失辨證論治之宗旨。但考慮到陰虛為此病的重要病機(jī)之一，臨證用藥當(dāng)慎用溫燥、辛香之品，此類藥物可助氣生熱，藥至病所，其癥可已，藥不對(duì)癥，其勢愈旺，常須識(shí)此。

4.2中醫(yī)外治

4.2.1 針刺療法 針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法的一種，它依據(jù)的是“補(bǔ)虛瀉實(shí)”“清熱溫寒”“治病求本”等辨證原則，進(jìn)針后通過補(bǔ)瀉手法的配合運(yùn)用，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽達(dá)到“扶正祛邪”“治病保健”的作用。現(xiàn)種類包含亳針刺法、特殊針具刺法(皮膚針、三棱針、火針等)、電針、耳針等。針刺療法尤能調(diào)節(jié)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，因具有療效顯著、簡便易行、患者接受度高等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。《丹溪心法·破滯氣七十九》中指出：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。陰陽之所以升降者，氣也。血脈以流行者，亦氣也。榮衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)者，此氣也。”進(jìn)一步表明氣機(jī)紊亂是導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的重要原因，燕趙高氏針灸派傳人高玉瑃[25]、張偉[26]認(rèn)為有效的針刺手法可引導(dǎo)氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，故針刺療法應(yīng)用于T2DM并抑郁癥的治療具有廣泛意義。如董春秀等[27]依隨機(jī)對(duì)照原則將80例糖尿病并抑郁癥患者均分為治療組和對(duì)照組，兩組均施以常規(guī)降糖、抗抑郁治療，治療組在此基礎(chǔ)上予針灸治療，取主穴為內(nèi)關(guān)、人中、四神聰、百會(huì)、合谷、太沖，各證型隨證加減。進(jìn)針得氣后，內(nèi)關(guān)行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，人中行雀啄瀉法，四神聰、百會(huì)行平補(bǔ)平瀉法，合谷、太沖行捻轉(zhuǎn)瀉法。治療30 d后，治療組患者HAMD抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。此外王蓓蕾等[28]、劉鼎等[29]認(rèn)為針灸聯(lián)合中藥及耳穴壓豆等治療此病更具療效顯著、副作用少等優(yōu)勢。

4.2.2 耳穴貼壓 耳穴貼壓是耳針療法的一種簡便應(yīng)用。耳廓與倒立的嬰兒形體極其相似，中醫(yī)依靠象思維、經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為耳廓上的諸多位置(即耳穴)與人體各臟腑相聯(lián)系，相關(guān)臟腑病變可反應(yīng)于耳廓上的穴位，通過對(duì)耳廓腧穴的刺激來亦可調(diào)節(jié)人體臟腑功能紊亂。臨床常用耳針、耳穴貼壓法作為多種疾病的輔助治療，具有簡便、療效持久、無副作用等特點(diǎn)?！岸鸀樽诿}之所聚”，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽。”T2DM并抑郁癥以肝氣郁結(jié)為基本病機(jī)，故臨床可用“氣有余便是火”理論思想，以耳穴貼壓法為輔助療法指導(dǎo)治療此病，綜合調(diào)理人體臟腑氣機(jī)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，具有一定意義?，F(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為此法既可輔助降糖，亦可有效緩解抑郁癥狀，尤其適合用于T2DM并抑郁患者的輔助治療[30]。如梁志敏等[22]用一貫煎聯(lián)合耳穴壓豆治療腎虛肝郁型患者，臨床療效顯著，副作用小。項(xiàng)玉央等[31]臨床觀察發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩可明顯改善T2DM患者焦慮抑郁癥狀，并且對(duì)降糖有正向調(diào)節(jié)作用。

4.3其他療法運(yùn)動(dòng)療法是治療糖尿病五大原則之一，可促進(jìn)組織對(duì)糖的利用，積極改善胰島素水平，具有傳統(tǒng)藥物無法替代的作用和價(jià)值[32]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅可以促進(jìn)血液循環(huán)、加快新陳代謝、維護(hù)體內(nèi)血糖平衡，還可緩解抑郁人群的不良情緒[33]。我國傳統(tǒng)療法(八段錦、五禽戲、太極拳等)以中醫(yī)臟腑、筋絡(luò)、陰陽等為基本指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)神形合一、動(dòng)靜相兼、柔和緩慢，將形體活動(dòng)、呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，具有綜合調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、精氣神等作用[34]。如易筋經(jīng)功法十二式具有剛?cè)岵?jì)的特點(diǎn)，在做易筋經(jīng)鍛煉時(shí)需要做到思想放松及心平氣和，既可以怡情養(yǎng)性、疏調(diào)精氣神，又能調(diào)達(dá)人體氣機(jī)、促進(jìn)氣血運(yùn)行[35]。近年來，傳統(tǒng)療法已經(jīng)逐漸成為諸多慢性病(如糖尿病、心血管疾病)的重要輔助治療手段之一[36-37]。太極拳、八段錦等傳統(tǒng)療法可綜合調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌機(jī)制，對(duì)糖尿病并抑郁患者有雙向調(diào)節(jié)作用。如祖水玲等[38]在68例T2DM伴焦慮、抑郁臨床對(duì)照研究中給予治療組改良版八段錦作為輔助治療，1次/d，1月后監(jiān)測68例患者FPG、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分與生存治療特異性量表(DSQL)評(píng)分，結(jié)果顯示治療組血糖及抑郁癥狀改善顯著(P<0.05)。即八段錦可有效改善患者焦慮和抑郁情況，并且有助于患者提高血糖控制和生存質(zhì)量。宋子麒等[39]、楊巧菊等[40]通過臨床觀察均認(rèn)為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)——八段錦既有助于患者的血糖、糖基化血紅蛋白控制，還可有效改善抑郁患者的不良情緒，提高患者的服藥依從性和生存質(zhì)量。此外，傳統(tǒng)功法聯(lián)合中藥雙管齊下療效更加顯著，在臨床更具有意義。如張?jiān)碌萚41]以易筋經(jīng)聯(lián)合交通心腎法治療糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)；曹柏龍等[42]以八段錦運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合養(yǎng)心開郁湯治療糖尿病合并抑郁患者，療效確切。

5 總結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)T2DM并抑郁癥的治療通常使用降糖藥物和抗抑郁藥物，副作用多，療效不顯?！皻庥杏啾闶腔稹彼枷肱cT2DM并抑郁癥的關(guān)鍵病機(jī)相契合，在此思想指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法進(jìn)行干預(yù)，具有一定臨床意義，但仍有以下問題亟待解決：①據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，T2DM患者并發(fā)抑郁癥的概率是普通人的2～3倍[43]，但是臨床常難以預(yù)防和早期診斷、干預(yù)。故挖掘出一套評(píng)估糖尿病患者心理狀態(tài)的方法迫不可待；②中醫(yī)藥治療消渴并郁證具有療效顯著、副作用小等特點(diǎn)，未來可通過大量的數(shù)據(jù)挖掘，整理并分析現(xiàn)代名老中醫(yī)在“氣有余便是火”理論指導(dǎo)下的用藥經(jīng)驗(yàn)及針灸取穴經(jīng)驗(yàn)，以引導(dǎo)中醫(yī)學(xué)子，提高臨床療效。