倪清穎，何振洋，方雅萱，鐘柯，楊波

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

急性腎損傷(Acute kidney Injury,AKI)是多種病因引起，表現(xiàn)為腎功能的突然快速下降的臨床綜合征。2012年KDIGO指南對(duì)AKI作如下的定義：48 h內(nèi)血肌酐升高≥26.5 μmol/L；或7 d內(nèi)血肌酐增加至基礎(chǔ)數(shù)值1.5倍以上；或尿量持續(xù)6 h<0.5 mL/(kg·h)[1]。

AKI的主要表現(xiàn)為尿量減少，因腎功能下降引起消化道、心肺腦等臟器受累，《證治匯補(bǔ)》中提到：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡……最為危候?！迸cAKI首發(fā)惡心嘔吐的消化系統(tǒng)癥狀類似；《景岳全書》中論：“小水不通為癃閉……泛及中焦為嘔再及上焦則為喘?！鳖愃朴贏KI引起的急性肺水腫、心力衰竭等癥；《重訂廣溫?zé)嵴摗分杏涊d：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上腦，頭痛而暈……其癥極?！保赡芘c尿毒癥高毒素誘發(fā)腦組織代謝障礙、腸道菌群失調(diào)等相關(guān)。因此AKI可歸屬于中醫(yī)學(xué)的 “關(guān)格”“癃閉”“溺毒”。而病機(jī)關(guān)鍵在于濁毒水濕等邪盛，“邪之所湊，其氣必虛”，AKI易引起正氣虧虛，治療要點(diǎn)在于驅(qū)邪扶正，對(duì)于急性腎損傷的早期認(rèn)識(shí)和干預(yù)有助于腎功能的恢復(fù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AKI病理生理機(jī)制及相關(guān)生物標(biāo)志物的研究，西醫(yī)治療AKI主要以去除誘因、對(duì)癥治療，必要時(shí)行腎替代治療為主，缺乏新的有效治療方法，因此AKI的中醫(yī)藥防治已成為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。本文即從病因角度探析目前AKI中醫(yī)治療規(guī)律，以期為AKI的中醫(yī)藥防治提供思路。

1 辨因論治

1.1 從“心-腎”論治AKI

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心火在上，腎水在下，水火既濟(jì)則心腎相交；“心主血脈”，心氣虛是心衰的發(fā)病之本[2]，氣虛則血瘀，“血不利則為水”，心衰的病機(jī)關(guān)鍵在于虛、瘀、水。還有學(xué)者認(rèn)為，三焦與心包經(jīng)互為表里，借心陽(yáng)之氣通達(dá)上下，三焦為氣血運(yùn)行的通道，外邪擾心，心血運(yùn)行不暢，三焦樞機(jī)不利，進(jìn)而影響腎，誘發(fā)心腎綜合征(Cardiorenal Syndrome,CRS)[3]。

CRS分為五型，I型CRS是由于急性心衰誘發(fā)急性腎衰竭，急性心衰可能因急性心肌壞死或損傷，或急性血流動(dòng)力學(xué)障礙引起[4]，心衰患者心排出量及腎血流灌注減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活，進(jìn)一步引起水鈉潴留，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，增加氧化應(yīng)激，進(jìn)一步損傷心功能，心衰還能通過(guò)中心靜脈壓升高而導(dǎo)致尿量減少[5]。

治療上多從心腎兩個(gè)角度同時(shí)著手，金艷等[6]則認(rèn)為CRS時(shí)心腎陽(yáng)虛，水液無(wú)法蒸騰汽化，應(yīng)用溫陽(yáng)利水湯治療I型CRS，能保護(hù)心腎功能。心腎陽(yáng)虛，血液運(yùn)行無(wú)力，水液氣化失常，引起瘀血、水液停聚，益氣溫陽(yáng)、活血利水法能改善CRS陽(yáng)虛血瘀證患者心腎功能[7-8]。金亞明認(rèn)為I型CRS發(fā)病較急，機(jī)體失代償，三焦樞機(jī)不利，氣化無(wú)權(quán)，以柴芩湯治之，可佐以溫陽(yáng)化瘀利水[9]。CRS治療注重溫陽(yáng)，調(diào)節(jié)心腎功能，并應(yīng)用活血藥物，如丹參、川芎等抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心腎損傷[10]。若患者為陰虛表現(xiàn)，黃連阿膠湯有助于交通心腎，心腎同治[11]，通過(guò)抑制RAAS過(guò)度激活和炎癥反應(yīng)以延緩心腎功能惡化[12]。

1.2 從“肝-腎”論治AKI

李中梓提出“乙癸同源”，肝腎水木相生，以血為體，以氣為用，在生理上密切相關(guān)，病理狀態(tài)下，肝失疏泄，肝氣郁滯，三焦水道不暢，肝藏血功能異常，“治水即以治血，治血即以治水”，治水關(guān)鍵在于活血化瘀。

難治性腹水是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[13]，多見(jiàn)于肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)。HRS發(fā)病機(jī)制包括循環(huán)功能障礙、全身炎癥、膽汁酸引起腎小管損傷、腹腔內(nèi)高壓等,關(guān)鍵在于腎血管的代償性收縮，引起腎功能減退，“血不利則為水”，氣、血、津液代謝異常，氣、血、水飲相互作用，加速腎功能惡化。Ⅰ型HRS(HRS-AKI)短期病死率高，西醫(yī)治療主要通過(guò)血管收縮劑聯(lián)合白蛋白治療[14-15]。

HRS屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，臌脹后期，氣血陰陽(yáng)受影響，HRS病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，聶廣等[16]認(rèn)為邪毒致瘀，治療關(guān)鍵在于解毒化瘀，三焦水道不利，損及腎臟，引起AKI，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)丹參能改善肝臟微循環(huán)[17]，增加腎灌注，從而改善肝腎功能。另外，中藥灌腸能夠排毒泄?jié)幔龠M(jìn)體內(nèi)代謝廢物排出，陳維華等[18]提出應(yīng)用血管收縮劑聯(lián)合中藥瀉心湯灌腸治療HRS，在改善內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)的同時(shí)減輕炎癥、抑制血管活性物質(zhì)的激活。同時(shí)，久病多虛，唐世霞等[19]在利水瀉實(shí)的同時(shí)，注意溫補(bǔ)脾腎，治療Ⅰ型HRS，濕熱瘀阻型應(yīng)用小薊飲子，陽(yáng)虛水泛證應(yīng)用真武湯和六味地黃丸?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，脾土旺有助于精微物質(zhì)化生以改善素體虧虛，有助于腎開闔功能的恢復(fù)，陳以平[20]在治療HRS時(shí)，考慮到肝脾腎不足、氣血水互結(jié)，重視健脾益氣，溫腎利水，活血化瘀。治療HRS時(shí)首先要解毒化瘀以祛邪，同時(shí)不能忽視扶正。

1.3 從“肺-腎”論治AKI

肺腎在生理上“金水相生”，肺主行水，腎主水，肺主氣司呼吸，腎主納氣，肺與腎的聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣與水的調(diào)節(jié)關(guān)系上。“肺腎同源”，因此肺宣肅功能異常時(shí)，可影響腎攝納功能，氣與水液運(yùn)行失常，引起水腫、少尿等水代謝異常表現(xiàn)。

肺和腎臟對(duì)于調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)起到重要作用，急性肺損傷時(shí)，高碳酸血癥在腎臟難以糾正時(shí)，可能需要機(jī)械性通氣[21]，且研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷與機(jī)械性通氣的應(yīng)用有關(guān)[22]。而高碳酸血癥可以引起全身血管舒張，腎臟血流減少，從而腎功能下降。而水通道蛋白1在腎小管和肺泡的發(fā)現(xiàn)，也證實(shí)肺腎通調(diào)水道的可能機(jī)制。同時(shí)AKI患者尿毒癥毒素的累積、炎癥和氧化應(yīng)激增加使肺泡-毛細(xì)血管屏障完整性破壞，可引起肺泡水腫和代謝性酸中毒，加重肺的病變。呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣能糾正腎微循環(huán)受損和內(nèi)皮功能障礙[22]，為從肺論治AKI提供理論依據(jù)。

肺病引起AKI治療上應(yīng)重視酸中毒及肺功能的糾正，李曉東等[23]研究認(rèn)為代謝性酸中毒是AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在常規(guī)糾正酸中毒治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)治以補(bǔ)肺益腎，加強(qiáng)肺腎調(diào)節(jié)能力，有助于酸中毒的糾正[24]。方凱[25]發(fā)現(xiàn)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并AKI患者中應(yīng)用百令膠囊補(bǔ)肺益腎，能減輕炎癥，抗脂質(zhì)氧化，改善腎功能。綜上，基于“肺腎同源”理論，肺腎同治是急性肺損傷引起AKI的主要治療理念。

1.4 從“毒-腎”論治AKI

中醫(yī)學(xué)中的“毒”主要包括病因之毒、病癥之毒、藥物之毒。病因之毒，例如新冠肺炎誘發(fā)急性腎損傷，新冠病毒首先侵犯肺臟，肺腎“金水相生”，共同調(diào)節(jié)人體氣與水液代謝，《中藏經(jīng)》中認(rèn)為“毒邪浸漬臟腑，久不攄散”，因此新冠病毒較其他肺之疾病更易引起腎臟損傷，且痰、瘀、毒的邪實(shí)證候更顯著，因此治療上強(qiáng)調(diào)化痰散瘀解毒，又因肺腎俱損時(shí)，患者易耗傷津液，因此必要時(shí)養(yǎng)陰生津[26]。

“膿毒癥”是AKI最常見(jiàn)的病癥之毒，膿毒癥細(xì)菌產(chǎn)生的毒素刺激引起機(jī)體炎性反應(yīng)，腎血管微血栓形成，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，累及腎臟，造成急性腎小管損傷。中醫(yī)無(wú)“膿毒癥”病名，一般認(rèn)為熱毒致病，易耗氣傷陰，損傷人體正氣，形成虛實(shí)夾雜之勢(shì)，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，治療關(guān)鍵在于祛邪，必要時(shí)扶正。黃建略等[27]認(rèn)為膿毒癥正虛毒陷引起氣血運(yùn)行不暢，引起臟器受損，可應(yīng)用三黃瀉心湯瀉三焦實(shí)熱，給邪以出路，抗炎、抗氧化應(yīng)激?；钛瞿芨纳啤靶皩?shí)”狀態(tài)，研究表明活血逐瘀清毒湯[28-29]能抑制膿毒癥致AKI患者炎癥狀態(tài)，減輕心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA能通過(guò)抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫減輕膿毒癥大鼠腎病理?yè)p傷、抑制腎細(xì)胞凋亡[30-31]。通腑逐瘀法能從腸道排毒，減輕炎癥反應(yīng)，黃瑞峰等[32]應(yīng)用保腎排毒湯灌腸能扶正祛邪，活血排毒，且通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理發(fā)現(xiàn)保腎排毒湯可能通過(guò)抗炎、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等發(fā)揮改善腎功能作用[33]。膿毒癥后期易出現(xiàn)休克表現(xiàn)，王帥等[34]認(rèn)為此時(shí)是熱毒互結(jié)的實(shí)證與氣陰兩虛的脫證共同存在的狀態(tài)，可應(yīng)用加味生脈散以益氣斂陰固脫、保護(hù)腎功能。

腎臟是藥物代謝的重要器官，急性腎小管壞死(Acute Tubual Necrosis, ATN)是AKI的重要病因之一，而藥物是引起ATN的重要誘因，包括非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑及部分腎毒性中藥等，主要通過(guò)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)AKI[35]。對(duì)于該類患者，首先應(yīng)停用腎毒性藥物。乙酰唑胺引起的AKI常伴泌尿系結(jié)石、嚴(yán)重代謝性酸中毒、高尿酸血癥。劉旭生主張“病證結(jié)合、機(jī)理互參”“精準(zhǔn)辨證”。分期論治，早期酸中毒嚴(yán)重，考慮濕濁毒蘊(yùn)，可降逆和胃、解毒活血以恢復(fù)胃腸功能；中期在改善酸中毒后，微觀辨證治以清熱利濕、活血排石；后期腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，考慮氣陰兩虛，故治療上強(qiáng)調(diào)益氣補(bǔ)腎，同時(shí)可聯(lián)合金水寶或百令膠囊以促進(jìn)腎小管功能恢復(fù)[36]。

1.5 從“腎-腎”論治

AKI發(fā)病關(guān)鍵在于腎組織缺血缺氧，對(duì)于AKI再灌注損傷的防治可改善其相關(guān)不良預(yù)后，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)大黃酸和姜黃素能夠通過(guò)抗炎、改善腎纖維化從而保護(hù)腎臟[37]，腎茶黃酮能促進(jìn)AKI腎小管上皮細(xì)胞增殖、抑制凋亡及氧化應(yīng)激，減輕腎小管損傷[38]，預(yù)防缺血再灌注損傷[39]。

腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular Filtration Rate,GFR)下降是AKI發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是AKI的危險(xiǎn)因素[13]，慢性腎臟病患者久病致虛，多考慮脾腎虧虛，毒瘀互結(jié)，引起AKI，辨證論治以補(bǔ)腎健脾、解毒化瘀、通腑泄?jié)釣橹鱗40]。慢性腎臟病基礎(chǔ)上，用益氣化瘀通腑法能抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者腎功能[41]，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參、黃芪能改善CKD基礎(chǔ)上AKI的微循環(huán)[42]。同時(shí)丹參能通過(guò)抑制炎癥、延緩腎小球間質(zhì)纖維化、減輕病理?yè)p傷，改善腎功能[43]。

1.6 其他

急性腎損傷若持續(xù)不緩解，則發(fā)展為急性腎臟病(Acute Kidney Disease,AKD)，若病程超過(guò)3月，即轉(zhuǎn)為CKD，整體治療關(guān)鍵在于祛邪，佐以扶正，即補(bǔ)腎健脾，又因?yàn)锳KI或AKD的主要病理改變?cè)谟诙舅匾鹉I臟炎癥、氧化應(yīng)激、微血管損傷等[44-45]，故可通過(guò)清熱解毒、清腐降濁, 活血化瘀等以改善腎組織缺血缺氧狀態(tài)，減輕腎臟的病理改變和功能障礙。

2 結(jié)語(yǔ)

AKI發(fā)病急，病情重，早期發(fā)現(xiàn)并糾正AKI的誘因、改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、避免腎毒性藥物的使用有助于患者腎功能恢復(fù)。隨著中西醫(yī)對(duì)AKI的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，分析AKI病因病機(jī)，中西醫(yī)結(jié)合治療AKI，且中藥湯劑聯(lián)合中藥灌腸，臨床療效確切。然而盡管急性腎損傷早期恢復(fù)的必要性得到了一致認(rèn)可，關(guān)于急性腎損傷的中醫(yī)藥治療研究尚不充分，缺乏統(tǒng)一客觀的辨證標(biāo)準(zhǔn)，隨著現(xiàn)代中醫(yī)研究的發(fā)展，AKI的病理機(jī)制研究將進(jìn)一步深入，微觀辨證及中醫(yī)藥治療作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，同時(shí)可觀察遠(yuǎn)期療效，從而更深入認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥在防治急性腎損傷的優(yōu)勢(shì)。