常金霞，曹建春，牛少輝，程亞清，曹乾，方毅娜，王唱

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

糖尿病足是指患者因高血糖所致的足部感染、潰瘍及深層組織破壞，并且伴有不同程度下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常的周圍血管病變[1]。流行病學(xué)研究表明，10%至15%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為足潰瘍，而足潰瘍極易感染[2]。糖尿病足潰瘍患者的5年死亡率為50%，在截肢后增加至80%[3-4]。糖尿病足屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”等范疇?！鹅`樞》謂：“發(fā)于足指，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！盵5]宋朝朱端章《衛(wèi)生家寶方》[6]中言:“消渴患者足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。這些都提示著糖尿病潰瘍病情之嚴(yán)重和預(yù)后之不良。因此，完善糖尿病足潰瘍的治療方案是迫切且必須的。清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》[7]中提出“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”。中醫(yī)外治法和局部辨證在糖尿病足潰瘍的瘡面管理、時(shí)機(jī)把控、緩解疼痛、促愈等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可見中醫(yī)外治法是外科疾病必不可少的治療方法。相較于內(nèi)科疾病來說，臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等辨證體系無法滿足外科疾病局部診療的需求，五體辨證以皮、肉、脈、筋、骨的損傷思維模式更適用于外科疾病，在指導(dǎo)糖尿病足潰瘍治療及效果評(píng)估方面發(fā)揮著重要的作用。

1 五體辨證的歷史的溯源和內(nèi)涵

1.1 五體辨證的歷史淵源

“五體”理論是早先古人對(duì)于人體外在結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)。首見于《靈樞·根結(jié)篇》,曰：“逆順五體者，言人骨節(jié)之小大，肉之堅(jiān)脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀，脈之長短，血之多少，經(jīng)絡(luò)之?dāng)?shù)……”《素問·陰陽應(yīng)象大論》與《素問·五運(yùn)行大論》中對(duì)五方神在體的歸納，分別為“筋、脈、肉、皮、骨”[8]。《內(nèi)經(jīng)》中論述了人的五體內(nèi)應(yīng)五臟、外應(yīng)五行，與臟腑、人體、自然界密切相關(guān)，此為后世五體理論的基礎(chǔ)。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展探索，如許云騰等[9]認(rèn)為五體-經(jīng)絡(luò)-臟腑功能網(wǎng)絡(luò)是筋骨系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)，也是慢性筋骨病治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)；周德生等[10]認(rèn)為恢復(fù)五體與五臟神機(jī)合一，可以促進(jìn)腦髓神機(jī)對(duì)五臟神機(jī)及五體的調(diào)控，能夠有效治療神經(jīng)元、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變所致的各種痿??；王雷等[11]將五體應(yīng)用于辨治腰椎間盤突出癥，辨證時(shí)應(yīng)注重筋、肉、骨，同時(shí)還需兼顧皮、脈，利邪外出等。

1.2 五體辨證與局部的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)對(duì)“皮、肉、脈、筋、骨”的認(rèn)識(shí)，將人體的局部劃分為由淺入深的五個(gè)層次。即最外層為皮層，最內(nèi)層為骨層，此兩層之間為肉、脈、筋三層。脈層最為特殊，穿行于其他各層,提供物質(zhì)運(yùn)輸，五體結(jié)構(gòu)與功能的差異性決定五體存在著層次性。外科中五體辨證強(qiáng)調(diào)了“辨識(shí)病位”“判斷病性”,此對(duì)于防治糖尿病足潰瘍亦具有重要性。糖尿病足潰瘍是發(fā)生于下肢的全層型動(dòng)態(tài)損傷，其肢體缺損或破壞可以發(fā)生于“皮、肉、脈、筋、骨”的不同層次，根據(jù)病變層次的不同，其外治法各異。在五體辨證的基礎(chǔ)上，對(duì)病所進(jìn)行調(diào)治，涉及中藥外洗、針刺、清創(chuàng)、截肢等特色療法。五體理論既強(qiáng)調(diào)局部皮、肉、脈、筋、骨各自結(jié)構(gòu)與功能的完整性，又重視突出五體間的聯(lián)系性與整體性?！锻饪茊⑿穂12]中提到“夫人之五體者，皮肉脈筋骨共則成形，五體悉具，外有部位，中有經(jīng)絡(luò)，內(nèi)應(yīng)臟腑是也”。

1.3 五體辨證與整體的關(guān)系

五體辨證理論認(rèn)為人體是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸構(gòu)成的一個(gè)整體，五體的皮、肉、脈、筋、骨將人體由淺至深依次橫向劃分；六經(jīng)的三陰、三陽縱行人體，與五體的不同層次又形成了十二經(jīng)筋、十二皮部、十五絡(luò)脈等；五體向深部與五臟之肺、脾、心、肝、腎分別對(duì)應(yīng)，由此三維層面構(gòu)成人體。身體受到外傷，依據(jù)損傷的層次和所屬運(yùn)行經(jīng)脈可知其累及的臟腑，如毛發(fā)失于潤澤則肺氣受損；血脈無力則考慮心氣虛衰；肌肉消瘦則考慮脾氣失于濡養(yǎng)；筋攣拘急則考慮肝陰虛；骨軟則多考慮精虧腎衰。反之亦然五臟失常則五體失養(yǎng)，其內(nèi)在者，必形諸于外?！鹅`樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余?！碧悄虿∽銤兪翘悄虿∪站玫膰?yán)重并發(fā)癥，多屬本虛標(biāo)實(shí)，臟腑、經(jīng)絡(luò)損傷日久或六淫客于五體發(fā)病，三者互為因果，過極則惡性循環(huán)，雖然其形在外，但必有內(nèi)患，內(nèi)外患相互干擾，不可分割[13]。

2 五體在糖尿病足潰瘍局部辨證中的具體內(nèi)容

此先大多醫(yī)家對(duì)五體順序解讀為“筋-脈-肉-皮-骨”，但傷科局部瘡面辨證依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及病情演變將五體順序重新定義為“皮-肉-脈-筋-骨”。

2.1 皮

《靈樞·百病始生》提到“是故虛邪之中人也，始于皮膚”，皮是人體與外界的屏障，具有保護(hù)功能。皮的病理改變多在形成糖尿病足潰瘍前發(fā)生，表現(xiàn)為營養(yǎng)狀況、皮色、皮溫的改變，可有裂紋、皮屑、壓痛，毛發(fā)、趾甲、角質(zhì)增生情況等。

2.2 肉

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[14]曰：“風(fēng)邪客于肌肉，壅遏營衛(wèi)，傷肉以生痤疽也?！惫糯t(yī)家早有“肉為墻”之說，“肉”包含肌肉和結(jié)締組織，可抵抗和緩沖外界損傷，并且可蓄藏血?dú)狻崾⑷飧瘎t為膿，糖尿病足潰瘍?cè)凇叭狻睍r(shí)，瘡面肌肉、肉芽的色澤，膿液的質(zhì)地、氣味、色澤，以及肌肉的豐厚度等都是重要的辨證要點(diǎn)，可區(qū)分陰陽,指導(dǎo)治療。若膿黃稠，無特殊異味、色澤明亮，肉芽鮮活則為陽疽，反之則為陰疽，易經(jīng)久不愈。

2.3 脈

《靈素節(jié)注類編》提到“故脈者，肉中之徑路，如地之街，田之溝，營分氣血所流行者。”葉天士也提到“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡(luò)之中必有瘀凝。”吳以嶺以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，提出“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”新概念，認(rèn)為“脈絡(luò)”運(yùn)行全身氣血津液，濡養(yǎng)臟腑及肢體，而糖尿病足是糖尿病日久累及微血管病變而發(fā)生的一種并發(fā)癥[15]。脈是氣血運(yùn)行的通道，糖尿病足潰瘍?cè)\療中不僅要脈診，也要關(guān)注局部脈的搏動(dòng)和壓力，瘡面毛細(xì)血管滲血情況。局部脈搏有力，瘡面滲血較多，提示預(yù)后較好。

2.4 筋

《靈樞》曰：“筋者，束肉骨而利機(jī)關(guān)”，《難經(jīng)正義·五十八難》[16]曰：“瘦肉兩頭生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也”。筋為肌肉與骨之連接，可將肌肉附著于骨上，具有協(xié)助骨骼運(yùn)動(dòng)、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。筋是糖尿病足潰瘍迅速進(jìn)展的基礎(chǔ)，越誠等[17]將糖尿病足又稱為筋疽，其特征是跖、趾、踝、小腿等部位的肌腱筋膜變形壞死，腐肉膿液形成，可沿肌腱內(nèi)陷。糖尿病足潰瘍應(yīng)辨明有無累及筋，若累及至筋則要注意患者體位，換藥時(shí)辨別筋的色澤、韌性、有無攣縮、在骨的附著點(diǎn)、壓痛等情況。若筋腐灰暗，質(zhì)軟攣縮，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，并沿筋之走行充分探查是否有潛在膿腔，若有則切開引流。

2.5 骨

楊上善[14]曾提到“癰之久者敗骨，名曰疽也”，病變?nèi)站谩⒉∏槲Ｖ貏t五體及骨。骨是人體的支架，既可支持運(yùn)動(dòng)，又可保護(hù)重要臟器。糖尿病足日久氣血精微耗盡，骨失滋潤，或感染外邪(如伴骨髓炎),骨遭迫害。辨證要注意骨的色澤、硬度、關(guān)節(jié)面受損情況、骨骼結(jié)構(gòu)等。如若骨有光澤，質(zhì)堅(jiān)硬，關(guān)節(jié)面完整，則疾病尚有轉(zhuǎn)機(jī)，反之則應(yīng)選擇時(shí)機(jī)去除壞骨。

綜上所述，通過五體的具體內(nèi)容可判斷瘡瘍的大小、病位深淺、陰陽、寒熱屬性等。

3 五體辨證指導(dǎo)治療

3.1 五體辨證指導(dǎo)治療外治時(shí)機(jī)和方法

《瘍科綱要》曰：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)?！碧悄虿∽銤儾∏閺?fù)雜、病因病機(jī)交錯(cuò)且多生變證，因此應(yīng)辨明病位病性、抓住外治時(shí)機(jī)、選擇合適的外治法，三者缺一不可。《素問·痹論篇》提到“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。病在皮者，或者在皮、肉者，此時(shí)病位較淺，外治以生肌長皮為主，清創(chuàng)以蠶食為主，臨床可根據(jù)辨證給予回陽生肌膏[18]、濕潤燒傷膏[19]、一效膏[20]等外敷于瘡面，效果顯著；若病情重或病情進(jìn)展，病變部位累及筋、脈者，可見足部漫腫、皮溫升高，切開可見大量膿液及血性分泌物，氣味臭穢，病變沿肌肉、筋膜迅速蔓延，此時(shí)應(yīng)及時(shí)切開引流，清除壞死組織及肌腱，確保引流通暢。可予以患者熏洗、濕敷治療，臨床常用三黃湯[21]、四黃洗藥湯[22]、復(fù)方黃柏液[23]及其他清熱活血藥物，亦可用箍圍療法圍敷于患處，箍聚瘡毒[24]；若筋疽進(jìn)展迅速或者伴隨缺血，肉腐骨枯，《諸病源候論》曰：“發(fā)于足趾，名曰脫疽。其狀赤黑，死；不赤黑，不死。治之不衰，急斬去之，活也；不斬者，死矣?！崩奂肮琴|(zhì)者,清創(chuàng)及截趾對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，但對(duì)于干性壞疽，清創(chuàng)尤為謹(jǐn)慎，過度清創(chuàng)可能會(huì)導(dǎo)致壞死，并可因氣血不足加重感邪。

3.2 五體辨證指導(dǎo)辨明病位及遣方用藥

《內(nèi)經(jīng)》中的“五味所入”“五味所走”等藥物性味對(duì)五臟及筋、氣、血、骨、肉的選擇性作用等基礎(chǔ)理論，為歸經(jīng)、引經(jīng)學(xué)說的形成提供了理論依據(jù)[25]。藥味有辛、甘、酸、苦、咸、淡，藥性則包含寒、熱、溫、涼、平，根據(jù)藥物屬性又分陰、陽，根據(jù)作用趨向可有升、降、沉、浮等藥性理論。正如尤在涇所言“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所”[26]。病位在皮者，多用白礬、石榴皮、黃柏、椿根皮、艾葉、土茯苓、郁李仁、蛇床子等趨向向上的藥物；病位在肉者，多用連翹、黃柏、當(dāng)歸、赤芍、薏苡仁、皂角刺、茯苓、黃精等苦寒清熱解毒的藥物，并配合甘溫藥物以益氣養(yǎng)血；病位在筋者，多用千年健、伸筋草、穿山龍等藥治療拘攣麻木，亦可用木瓜舒筋活絡(luò)，又可引經(jīng)；病位在脈者，多用紅藤、川芎、雞血藤、地龍、水蛭、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)等通經(jīng)活絡(luò)、蟲類善行的藥物；病位在骨者，多用蘇木、自然銅、附子、肉桂、骨碎補(bǔ)、烏藥、木鱉子、獨(dú)活、杜仲等散瘀止痛、接骨續(xù)筋、溫陽入腎的藥物。

4 病案舉例

魏某，男，66歲，于2021年8月19日初診，以雙下肢發(fā)涼怕冷10年，右足外側(cè)破潰1周為主訴，刻下癥見：患者右足外側(cè)紅腫破潰，少量滲液，雙下肢發(fā)涼，眠可，納差，二便調(diào)?；颊呒韧悄虿〔∈?0年余，現(xiàn)血糖控制尚可。專科查體：雙下肢皮色暗，足背尤甚，雙下肢皮膚干燥脫屑，汗毛脫失，右足2～5趾缺如，第5跖骨外側(cè)兩處破潰，大小分別為0.5 cm×0.5 cm、1 cm×1 cm，內(nèi)有肉芽組織，滲液明顯，肉芽不鮮活，部分可見黃白苔覆蓋，瘡面可見黃色膿腐物質(zhì)，無明顯異常氣味。診斷后對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療。予患者瘡面換藥，探及兩處瘡面下組織潰敗，沿肌腱形成空腔，內(nèi)含大量膿液，皮色暗紅，皮溫較高，瘡周組織紅腫疼痛。予以縱行擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)后，形成大小約2.5 cm×4 cm瘡面，深約1.5 cm，予患者復(fù)方黃柏液濕敷，箍圍藥用于瘡周無菌輔料包扎。8月25日可見瘡周紅腫消退，瘡面肉芽鮮活，滲出物明顯減少，累及肌腱已清除，可見少量膿腐組織，病位在皮、肉，病情好轉(zhuǎn)，予患者拔毒生肌散換藥，瘡面肉芽較好時(shí)予患者VSD負(fù)壓治療。9月22日換藥可見病位仍在皮、肉，但較前明顯變淺，瘡面深部被肉芽填充，肉芽鮮活伴有少量膿腐苔。予患者生肌膏外用、銀離子敷料覆蓋。10月10日病位已基本在皮，瘡面肉芽新紅，予患者生長因子噴灑瘡面換藥。10月30日，瘡面已基本愈合。

5 小結(jié)

古人在最開始認(rèn)識(shí)人體時(shí)便是由外及內(nèi)，后隨著后代醫(yī)家總結(jié)歸納提出了由表及里和司外揣內(nèi)方法。人體機(jī)體的任何部位無論薄厚皆可由外向內(nèi)劃分為“皮、肉、脈、筋、骨”五個(gè)層次，此即為五體。外科疾病多發(fā)生于肢體淺表部位，瘡面肉眼可見，使得局部辨證成為中醫(yī)外治不可或缺的部分。五體辨證為外治的方法和時(shí)機(jī)提供了有力的依據(jù)：一、定病位，對(duì)瘡瘍病變累及層次、深度首先進(jìn)行定位，選擇不同的外治法及引經(jīng)藥；二、定病性，通過對(duì)主要病位特征的觀察確定病性，如主要病位在肉，涉及皮，那么肉芽的鮮活程度、膿液性質(zhì)等均為本體的辨證要點(diǎn)；三、五體之間存在相互聯(lián)系與傳導(dǎo)，如皮至肉，肉至筋，筋至骨，治療時(shí)應(yīng)積極預(yù)見傳變趨勢(shì)并加以防治；四、糖尿病足屬周圍血管類疾病，脈在其疾病發(fā)生發(fā)展中貫穿始終，具有重要診療意義。五體辨證在指導(dǎo)外治的同時(shí)也為整體治療提供依據(jù)，通過五體-六經(jīng)-五臟、外治內(nèi)治結(jié)合能更好地治療糖尿病足潰瘍。