蔣昕鈺，王天柱，張 潔

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是累及咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)的一類口腔面部常見(jiàn)疾病總稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和（或）周圍肌肉疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)彈響是其三大主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)還可伴睡眠障礙、焦慮抑郁、耳部癥狀等多種表現(xiàn)［1］，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。張潔主任師從廣州中醫(yī)藥大學(xué)賴新生教授，跟隨岐黃針發(fā)明人陳振虎教授學(xué)習(xí)岐黃針療法，并于上海市第九人民醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)修學(xué)習(xí)顳頜關(guān)節(jié)病的現(xiàn)代康復(fù)治療，開(kāi)設(shè)了省內(nèi)首個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)康復(fù)專病門(mén)診。筆者有幸跟隨張潔主任學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將其診療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 創(chuàng)立針刺結(jié)合“三步康復(fù)法”

TMD 屬中醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇，通過(guò)針灸可以有效緩解顳頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌肉疼痛，除此之外，臨床發(fā)現(xiàn)針灸還能改善顳頜關(guān)節(jié)功能，包括增大張口度及消除或減少關(guān)節(jié)彈響。但張師認(rèn)為：針刺具有良好止痛作用，但在治療很多張口受限與關(guān)節(jié)彈響方面效果欠佳，這是由于張口受限多與關(guān)節(jié)卡頓、粘連有關(guān)，關(guān)節(jié)彈響多與關(guān)節(jié)盤(pán)的移位、肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙有關(guān)。為此，張師選擇采用康復(fù)手法牽伸關(guān)節(jié)，松解粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)正確位置，協(xié)調(diào)肌肉間運(yùn)動(dòng)，從而改善張口受限，消除關(guān)節(jié)彈響，主張針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)立針刺聯(lián)合“三步康復(fù)法”治療TMD。

1.1 毫針療法 ①主穴：張師根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及腧穴作用，結(jié)合現(xiàn)代功能解剖知識(shí)，提出針刺治療TMD 基礎(chǔ)穴位為“顳頜五穴”，即下關(guān)（雙側(cè)）、聽(tīng)宮（患側(cè)）、上關(guān)（患側(cè)）、頰車（患側(cè)）、翳風(fēng)（患側(cè)）。②配穴：伴吞咽功能障礙者加人迎、旁廉泉；伴頸項(xiàng)疼痛者加天柱、天牖；伴前額、顳部疼痛者加太陽(yáng)、頭維；伴耳鳴者加耳和髎；伴焦慮、抑郁者加太沖、膻中、內(nèi)關(guān)；伴不寐者加神門(mén)、安眠、印堂；伴緊張性頭痛者加腦戶、風(fēng)池、天牖；病程遷延者加足三里［2］。③操作：患者取仰臥位，選用“佳健牌”一次性針灸針，規(guī)格為0.3 mm×40 mm，腧穴用安爾碘常規(guī)消毒，針刺手法則采用“合谷刺”或“輸刺”。“合谷刺”常用以治療“肌痹”［3］，即在直刺進(jìn)針得氣后，將針緩慢地提至皮下，再向左或右、向上或下針刺得氣，其針刺軌跡形似雞爪樣，有調(diào)和分肉溪谷之間經(jīng)氣之意；“輸刺”常用以治療“骨痹”［4］，即在進(jìn)針時(shí)直刺至骨，而后再垂直出針，進(jìn)針后不做提插、捻轉(zhuǎn)等手法［3］。④ 療程：針刺后留針20 min，其間每10 min 將針退至皮下，再次施以合谷刺或輸刺法行針 1 次，3 次/周，3 周為 1 個(gè)療程。一般治療1 個(gè)療程，若病情嚴(yán)重，可治療2～3 個(gè)療程。

1.2 三步康復(fù)法 參考文獻(xiàn)［5］，第一步，軟組織按摩：對(duì)顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌等口外肌肉及其口內(nèi)投影點(diǎn)進(jìn)行按摩或松解；第二步，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：包括長(zhǎng)軸牽引及動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)，根據(jù)患者顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，對(duì)頜關(guān)節(jié)進(jìn)行前、下、左、右方向的牽引滑動(dòng)，從而緩解疼痛或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；第三步，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性及本體感覺(jué)訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)以達(dá)到顳頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2 岐黃針、小針刀治療TMD

臨床上，張師根據(jù)患者的不同病情，靈活運(yùn)用不同針刺療法治療TMD。除毫針療法外，又以岐黃針療法、小針刀療法較為多用。

2.1 岐黃針療法 岐黃針療法是廣州中醫(yī)藥大學(xué)陳振虎教授基于經(jīng)筋理論所創(chuàng)立的一種針刺療法，與毫針針具相比，岐黃針針體更粗、更硬，故在行振法、顫法、搖法時(shí)，可最大化地將針感向針身、針尖傳導(dǎo)，故得氣更快、更強(qiáng)，且具有取穴少、不留針、高效等優(yōu)點(diǎn)，常有“針去痛除”的療效［6］。張師常采用岐黃針療法治療顳下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉頑固性疼痛者。①取穴：常取下關(guān)、聽(tīng)宮、上關(guān)，配穴同毫針療法。②操作：患者取仰臥位，選用“岐黃針”針具，規(guī)格為0.5 mm×40 mm，穴位安爾碘常規(guī)消毒，采用“飛針”方式，沿一定方向、角度快速進(jìn)針透皮，不斷推針，并根據(jù)所主經(jīng)絡(luò)循行方向，擺動(dòng)針柄，催氣引氣，得氣后將針退至皮下，消毒干棉簽按壓針孔后出針［7］；第 1 次針刺患側(cè)下關(guān)、聽(tīng)宮穴，第 2 次針刺患側(cè)下關(guān)、上關(guān)穴。③療程：治療2 次為1 個(gè)療程，第1 次與第2 次間隔1 d。一般治療1 個(gè)療程，若病情嚴(yán)重，可治療2～3 個(gè)療程。

2.2 小針刀療法 小針刀能夠松解局部緊張肌肉，剝離周圍粘連組織，通過(guò)小針刀松解粘連肌肉及關(guān)節(jié)間隙，可以顯著改善患者的張口程度，減輕顳下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉疼痛。張師常采用小針刀療法治療顳下頜關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊緊張引起的張口受限、關(guān)節(jié)開(kāi)閉障礙，以及雙側(cè)肌肉張力不協(xié)調(diào)所致的張口軌跡偏歪及關(guān)節(jié)彈響的患者。①取穴：主穴取顳頜關(guān)節(jié)囊下腔、下關(guān)、顴髎。②操作：患者取仰臥位，選用一次性無(wú)菌“小針刀”，規(guī)格為0.6 cm×50 mm，各點(diǎn)用安爾碘常規(guī)消毒后，垂直進(jìn)針，對(duì)緊張的肌纖維進(jìn)行水平、垂直方向切割剝離，出針后棉簽按壓針孔片刻。③療程：一般每3 d治療 1 次，3 次為 1 個(gè)療程，一般治療 1 個(gè)療程。

3 伴情志異常者輔以中藥調(diào)理

TMD 患者多伴有焦慮、抑郁、失眠等情志異常問(wèn)題。痹病日久可導(dǎo)致憂思過(guò)度，氣機(jī)阻滯，肝失調(diào)達(dá)，表現(xiàn)為焦慮、抑郁；又或是氣機(jī)郁結(jié)而化火，熱擾心神，表現(xiàn)為不寐、煩躁?？傊?，情志異?？偛C(jī)為情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)，升降失常，陰陽(yáng)失調(diào)［7］。張師提倡內(nèi)服中藥以改善患者情志異常，常在賴新生教授自擬的“安和五臟方”基礎(chǔ)上加減，使陰平陽(yáng)秘，氣血得暢，情志得以通調(diào)。

安和五臟方功能安和五臟，調(diào)和陰陽(yáng)［8］，其基本方為：炒酸棗仁、珍珠母、夏枯草、遠(yuǎn)志、白術(shù)、桑椹子、熟地黃、柏子仁、麥冬、甘草。張師臨床上常在本方基礎(chǔ)進(jìn)行加減：伴有焦慮、抑郁者，可加柴胡、川楝子、玫瑰花、郁金等；伴有不寐者，可加夜交藤、茯神等；伴有噩夢(mèng)頻多者，可加煅龍骨、煅牡蠣、琥珀等；伴有緊張性頭痛者，可加葛根、川芎、煅牡蠣、天麻等。

4 強(qiáng)調(diào)“瘥后防復(fù)”

通過(guò)回顧2016—2021 年本院TMD ?？崎T(mén)診約1 000 例病歷資料，張師歸納總結(jié)了TMD 8 種危險(xiǎn)因素：①口腔科疾病治療史，如拔牙、正畸等；②顳下頜關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，如緊咬牙、大張口咬硬物等；③不良口腔行為習(xí)慣，如單側(cè)咀嚼、努嘴等；④導(dǎo)致頭-頸-頜整體關(guān)系改變的動(dòng)作，如錯(cuò)誤站姿及坐姿、托腮、趴桌小憩等；⑤牙齒序列不齊，如阻生智齒、牙齒缺失等；⑥情志異常，如焦慮、抑郁、緊張等；⑦從事需長(zhǎng)時(shí)間講話的職業(yè)，如教師、售貨員等；⑧顳下頜關(guān)節(jié)撞擊外傷史。故張師尤其強(qiáng)調(diào)“瘥后防復(fù)”，常囑咐TMD 患者日常生活中要注意以下事項(xiàng)，①避免過(guò)大張口：打呵欠、噴嚏時(shí)雙手護(hù)住顳下頜關(guān)節(jié)，若因牙齒問(wèn)題進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間口腔治療時(shí)注意適時(shí)閉口；②減輕顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷：要根據(jù)個(gè)人承受能力選擇細(xì)軟、易咀嚼的食物，不能僅根據(jù)食物本身的軟硬程度選擇食物；③糾正不良生活習(xí)慣：避免單側(cè)咀嚼、咬硬物、托腮、趴桌小憩等；④調(diào)暢情志：放松心情，保持開(kāi)朗、樂(lè)觀的心態(tài)。上述日常調(diào)攝方法充分體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的治未病理念。

5 小 結(jié)

綜上所述，張師采用針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方法治療TMD，創(chuàng)立了針刺聯(lián)合“三步康復(fù)法”，通過(guò)針刺疏經(jīng)通絡(luò)，配合康復(fù)手法松解關(guān)節(jié)，針對(duì)性治療疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響的癥狀。除毫針針刺外，根據(jù)患者病情的不同，靈活使用岐黃針、小針刀；由于TMD 患者多伴有焦慮、抑郁等情志異常，張師在賴新生教授自擬“安和五臟方”基礎(chǔ)上加減化裁調(diào)理情志；同時(shí)提出一系列患者日常生活中應(yīng)注意的事項(xiàng)，從根本上預(yù)防TMD 的發(fā)生、發(fā)展。