周 晴，吳瓊英

醫(yī)患溝通是指醫(yī)務(wù)人員與病人及家屬就傷病、診療、健康及相關(guān)因素進(jìn)行的溝通交流[1]。近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛案例層出不窮[2]，構(gòu)建有效的醫(yī)患溝通方式已成為各大醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段面臨的重要問題。在我國病人實際感知參與醫(yī)患溝通程度(67.0%)低于病人參與意愿(82.5%)，主要原因之一在于病人在醫(yī)患溝通中缺乏主動性[3]，問題提示列表在國外試行已久，旨在幫助病人主動參與醫(yī)患溝通，從而提高醫(yī)患溝通有效性[4]。本研究就近年來問題提示列表在國內(nèi)外的研究及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國醫(yī)患溝通干預(yù)提供新舉措。

1 定義與內(nèi)容

問題提示列表(question prompt sheet)又稱問題提示清單(question prompt list)，是指鼓勵病人向醫(yī)務(wù)人員提出疾病相關(guān)問題的紙質(zhì)表單[5]。1982年，“醫(yī)患共同決策”的理念被提出[6]，已被證實對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提高診療效率大有裨益[7]?！皼Q策輔助工具”成為促進(jìn)“共同決策”達(dá)成的有效工具，能夠幫助病人了解可選診療方案的優(yōu)劣，有效改善病人的知識和風(fēng)險認(rèn)知，在促進(jìn)共同決策的同時，不會增加醫(yī)療負(fù)荷[8]?，F(xiàn)有的決策輔助工具主要包括個性化視頻、音頻、問題提示列表、決策輔助手冊等。其中問題提示列表于1994年首次被提出[9]，目的在于設(shè)計一種簡便而實用的干預(yù)工具，以鼓勵病人提出問題，提高病人在醫(yī)患溝通中的參與度。問題提示列表作為“決策輔助工具”中最簡便易行的一種，在研究與應(yīng)用中逐漸走向規(guī)范化[10]。

2 問題提示列表的研制

問題提示列表的研制過程基于循證理念，旨在幫助病人做出特定、審慎的選擇[11]，現(xiàn)階段暫無問題提示列表研制的標(biāo)準(zhǔn)流程，一般包括質(zhì)性訪談、小組討論、專家咨詢、預(yù)實驗等步驟。以Lederer等[5]為慢性腎臟疾病病人設(shè)計的問題提示列表為例，該問題提示列表的研制涵蓋4個部分。①電話訪談：對32例慢性腎臟疾病病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，收集病人認(rèn)為在醫(yī)患溝通中十分重要的問題，并將所有問題按照疾病主題整理成初始問題提示列表，共獲取110個條目。②多學(xué)科團(tuán)隊討論：由4名腎病學(xué)專家、1名內(nèi)科學(xué)專家、1名健康溝通專家、1名社會學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊對初始問題提示列表進(jìn)行修改，包括去除重復(fù)條目、規(guī)范條目語言等，刪去43個條目，余67個條目。③第2輪電話訪談：訪談另一批次慢性腎臟疾病病人，要求病人使用Likert 5級評分法為初始問題提示列表各個條目的重要程度進(jìn)行評分，并闡述其理由。研究者將平均分<3.75分的條目刪去，剩余34個條目。④專家咨詢：進(jìn)行2輪專家咨詢，分別邀請多學(xué)科團(tuán)隊的6位專家及全國腎臟病教育計劃(NKDEP)協(xié)調(diào)小組的專家進(jìn)行評審、修訂，形成最終版本問題提示列表(共31個條目)。

除上述方法之外，回顧病例法[12]、翻譯法等[13]均作為常用方法，被證實可以有效收集病人疾病需求信息，建立問題提示列表條目池；我國一項最新研究提出基于Sentence-BERT語義表的問題提示列表自動構(gòu)建方法，并依此構(gòu)建出了信息質(zhì)量更高、內(nèi)容更豐富的糖尿病病人問題提示列表[14]，避免了信息遺漏。

3 問題提示列表的應(yīng)用

3.1 應(yīng)用領(lǐng)域逐漸廣泛 問題提示列表最初被應(yīng)用于與癌癥病人的溝通，包括癌癥病人治療方案的選擇、姑息治療期間病人生活質(zhì)量的維護(hù)等[15]。荷蘭一項研究顯示，問題提示列表能夠幫助晚期癌癥病人及家屬獲取更多疾病相關(guān)信息，促使病人更加慎重地參與每一次醫(yī)患共同決策，并能更全面地向醫(yī)務(wù)人員闡述自己的病情[16]。近年來，問題提示列表不斷在臨床工作中被推廣，應(yīng)用人群也不僅僅局限于癌癥病人，Taylor等[17]在手術(shù)咨詢前為老年手術(shù)病人提供一份問題提示列表，以期提高老年人及其家屬在術(shù)前咨詢中的決策參與度，減輕病人在圍術(shù)期的焦慮情緒；Ahmed等[18]在為兒童注意力缺陷這一疾病制訂藥物治療方案的過程中，通過使用問題提示列表協(xié)助患兒父母提出疾病相關(guān)問題，使得患兒父母焦慮評分平均分由咨詢前的32.4分降至咨詢后的28.2分，整體醫(yī)患溝通滿意度評分高達(dá)9.5分(10分制)。另外，參與此項研究的兒科醫(yī)生也對問題提示列表在兒科臨床咨詢中的作用表示肯定，并且支持將該列表應(yīng)用于臨床實踐。除此之外，多個學(xué)者將問題提示列表應(yīng)用于老年人臨終關(guān)懷的實施[19]、跨種族就醫(yī)的醫(yī)患溝通[20]中，同樣取得了良好的成效。

3.2 應(yīng)用方式日趨多樣 回顧國外文獻(xiàn)，問題提示列表最初常單獨應(yīng)用于醫(yī)患溝通中，常見的形式是要求病人在醫(yī)患溝通前勾選列表并將列表作為溝通提綱使用[21]。隨著其在臨床中不斷發(fā)展，問題提示列表現(xiàn)常與其他溝通工具以及多媒體手段聯(lián)合使用。在Walczak等[22]發(fā)起的由護(hù)士主導(dǎo)的溝通支持項目計劃中，臨床醫(yī)務(wù)人員將問題提示列表與多種溝通方法聯(lián)合使用，與晚期癌癥病人及家屬就臨終關(guān)懷展開早期討論；另一項研究在利用問題提示列表幫助病人獲取更多疾病信息的同時采取數(shù)字錄音技術(shù)將醫(yī)療咨詢?nèi)啼浺簦晒┎∪司驮\后重復(fù)播放，兩者起到了相輔相成的作用[23]；美國一項研究要求患兒與家長在填寫問題提示列表之前共同觀看健康教育視頻，幫助患兒及家屬了解疾病基本信息，鼓勵病人提出更多疾病相關(guān)問題，進(jìn)一步優(yōu)化了問題提示列表在醫(yī)患溝通中的效果[24]。

4 問題提示列表優(yōu)勢

4.1 簡單易行、受眾廣 我國現(xiàn)有醫(yī)患溝通干預(yù)方式主要針對醫(yī)務(wù)人員開展，包括主題培訓(xùn)、講座、小組討論等[25-26]，主要存在著受眾范圍小、耗時長、花費大等不足；近年來，微信干預(yù)[27]、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)[28]等以病人為中心的干預(yù)措施逐漸獲得了研究者的關(guān)注，其主要目的在于解決病人長期健康問題，不適用于門診醫(yī)療咨詢。而問題提示列表不需要對醫(yī)務(wù)人員或者病人進(jìn)行針對性培訓(xùn)即可投入臨床應(yīng)用[29]，是應(yīng)用簡單、成本低廉的一種醫(yī)患溝通干預(yù)方式。

4.2 緩解焦慮 Yeh等[30]提出，問題提示列表可以引導(dǎo)初次發(fā)現(xiàn)晚期癌癥的病人及家屬對于其治療、預(yù)后及臨終關(guān)懷進(jìn)行思考，從而降低對疾病的不確定感，該項研究結(jié)果顯示，90%的參與者建議將問題提示列表更加廣泛地應(yīng)用于醫(yī)患溝通中； Stafford等[31]也曾提到，將問題提示列表結(jié)合臨床心理學(xué)咨詢在一定程度上能夠緩解癌癥病人對其子女健康狀況及患病后家庭關(guān)系的擔(dān)憂，并促進(jìn)病人的疾病自我管理。

4.3 提高醫(yī)患溝通效率 一方面，問題提示列表能夠提高病人在醫(yī)患溝通中的參與程度，增加病人在醫(yī)患溝通中提問的數(shù)量，從而提高溝通效率[29]。荷蘭一項研究開發(fā)并測試了食管癌手術(shù)病人問題提示列表，測試結(jié)果顯示，使用問題提示列表的病人在醫(yī)患溝通中參與度更高，提出問題的平均數(shù)量由應(yīng)用列表前的8個增至12個[32]。另一方面，在使用問題提示列表之后，病人能夠提出更加具有疾病針對性的問題[33]，同樣達(dá)到了提高溝通效率的目的。除此之外，Dimoska等[34]的研究也表明，在問題提示列表的指引下，病人在醫(yī)患溝通中提出的問題對于疾病的自我管理及疾病預(yù)后更加重要，體現(xiàn)了列表的高效性。

4.4 提高病人滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系 Renovanz等[35]提出，外科問題提示列表能夠促使病人及家屬在術(shù)前提出更多有關(guān)手術(shù)細(xì)節(jié)和麻醉類型的問題，降低了手術(shù)前后對治療效果的心理落差感，優(yōu)化了病人圍術(shù)期的滿意度。另外，病人、家屬及醫(yī)務(wù)人員共同參與問題提示列表的研制，展現(xiàn)了合作精神，在一定程度上改善了醫(yī)患關(guān)系[36]。

5 問題提示列表的局限性

問題提示列表作為新型溝通工具的一種，其局限性不容忽視。一方面，問題提示列表的效果存在爭議，多個研究曾表明問題提示列表能夠增加病人問題數(shù)量，提高溝通效率。而Amundsen等[37]將列表應(yīng)用于癌癥病人的預(yù)后討論，應(yīng)用后問題數(shù)量較前未見明顯差異。另一方面，在Jacobs等[38]的研究中問題提示列表的臨床實用性受到了一些外科醫(yī)生的質(zhì)疑，原因在于其認(rèn)為列表的使用可能導(dǎo)致咨詢的時間延長。除此之外，由于文化差異，問題提示列表的使用范圍較為局限?，F(xiàn)階段在歐美國家應(yīng)用較為廣泛，而在我國相關(guān)研究較少，且國內(nèi)外文獻(xiàn)均極少提及其量化效果。Amundsen等[39]也曾提出，問題提示列表仍需根據(jù)各地文化背景進(jìn)行文化調(diào)適后方可應(yīng)用?？傮w而言，問題提示列表的研制與應(yīng)用還未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，現(xiàn)階段難以指導(dǎo)我國的臨床工作，我國研究者現(xiàn)階段仍需對問題提示列表的臨床應(yīng)用效果展開進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)

美國霍普金斯大學(xué)一項研究中指出，病人向醫(yī)務(wù)人員提出問題是其主動參與醫(yī)患溝通的主要途徑，問題提示列表是就這一過程展開干預(yù)的有效方法[9,40]。自“問題提示列表”作為一種溝通干預(yù)方式被提出以來，呈現(xiàn)出應(yīng)用范圍廣、應(yīng)用方式多樣、應(yīng)用過程簡便的特點，經(jīng)研究證實，能有效緩解病人焦慮情緒、促進(jìn)醫(yī)患溝通、提高病人滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系。

現(xiàn)階段我國醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻，各大醫(yī)療機構(gòu)仍習(xí)慣性沿用疾病知識講座、小組討論、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等干預(yù)方式以期促進(jìn)醫(yī)患溝通、滿足病人信息需求、改善醫(yī)患關(guān)系，多無創(chuàng)新。這些方式雖然已經(jīng)被證實有良好成效，但不僅在時間和資本上耗費大、受益病人數(shù)量也十分有限，不利于大范圍地進(jìn)行臨床推廣。而問題提示列表耗費小、應(yīng)用簡單且效果得到了國外研究的初步驗證，與現(xiàn)有的溝通干預(yù)方式協(xié)同使用能夠更好地促進(jìn)病人參與醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患溝通質(zhì)量。

到目前為止，美國、澳大利亞、法國、荷蘭等國家的研究者已經(jīng)就不同病種設(shè)計了專病問題提示列表，在少數(shù)地區(qū)已經(jīng)投入臨床應(yīng)用并初步探討了其使用效果及醫(yī)患溝通雙方的使用意愿，而直至2014年，我國才有研究者初次將“問題提示列表”納入治療決策輔助方案中[41]?，F(xiàn)階段我國有關(guān)問題提示列表定義與研制過程的文獻(xiàn)較少，涉及的病種較局限，且均未評價其應(yīng)用效果、討論其作用機制。問題提示列表在我國以何種方式應(yīng)用、其在不同病種中的具體效果有待研究者進(jìn)一步探討。因此，本研究通過綜述的方式詳細(xì)介紹了問題提示列表的定義、研制步驟與應(yīng)用方式，分析了列表在實踐過程中的利與弊，以期為今后相關(guān)研究奠定理論基礎(chǔ)。