趙春霞，江荷，李丹娜，花繼紅，史麗，徐嬌，王俊

（1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 急診ICU，云南 昆明 650101，2.云南省泌尿外科研究所 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

深部組織壓力性損傷 （deep tissue pressure injury，DTPI）是指長期壓力或聯(lián)合剪切力所致皮膚或皮下組織，表現(xiàn)為局部呈現(xiàn)持續(xù)指壓不變白的深紅色等，屬于壓力性損傷中的一類分期，損傷皮膚表現(xiàn)可能完整或不完整。 老年人、危重患者及脊髓損傷等感覺減退患者皮膚、皮下組織對壓力的耐受性相對較差，在皮膚發(fā)生可見損傷前，可能已出現(xiàn)不易發(fā)覺的深部軟組織損傷[1]。 研究證明，深部組織損傷測評通過“視、觸、查、問”的視覺觀察法識別與事實存在差異，依賴傳統(tǒng)經(jīng)驗而非循證的主觀評判僅能辯識出20%～40%組織損傷率， 且對深部組織壓力性早期識別存在的缺陷[2]。 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，壓力性損傷形成機制的研究重心從力學因素逐步趨向于生物學因素[3]，各類測量儀器運用于各種疾病的診斷，也為可檢測組織的病理變化來早期識別深部組織損傷發(fā)生，預示著深部組織壓力性損傷的早期測量不再局限于視覺評估。 2019 版《壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》提出：可考慮使用測量裝置或測量儀器作為皮膚評估工具為壓力性損傷防治提供新證據(jù)[4]。 筆者現(xiàn)將可應用的能行早期深部組織壓力性損傷識別的測量儀器研究進展綜述如下。

1 早期深部組織壓力性損傷的測量儀器

1.1 超聲成像測量儀（ultrasound，US） 超聲成像測量儀是利用探頭射出聲波掃查， 經(jīng)皮膚組織反射形成回聲特征：由淺至深依次表現(xiàn)為高回聲-稍高回聲-低回聲3 個回聲帶[5]。 通過回聲圖像鑒別表皮至皮下組織等深部組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)分層不清、筋膜不連續(xù)和不均勻低回聲區(qū)域等信息來識別皮下早期深部組織損傷， 病灶部位與周圍組織的區(qū)別。

超聲在醫(yī)學領(lǐng)域興起多年，而近年才有報道被應用于壓力性損傷的檢測， 研究發(fā)現(xiàn)存在壓力性損傷風險老人骨突處的超聲圖像大多顯示已有低回聲灶、不均勻低回聲等改變。 Kanno 等[6]對患者129 處骶骨和坐骨區(qū)進行超聲檢測，超聲結(jié)果顯示筋膜線中斷的低回聲影像為損傷前期的表現(xiàn)，與國內(nèi)葉梅等[7]的小樣本研究結(jié)果一致，超聲檢測的異質(zhì)回聲影像可提示存在有深部組織壓力性損傷。1 項由傷口護士對住院患者骶骨和足跟部皮膚分別進行視覺評估和超聲檢測的對比研究， 結(jié)果50 例患者視覺評估均診斷為1 期壓力性損傷，在使用超聲檢測后發(fā)現(xiàn)損傷達2 期的有16 例， 可見超聲檢測解決了不可見深部組織壓力性損傷觀察法的局限性[8]。 黃麗等[9]發(fā)表多種超聲技術(shù)聯(lián)合應用研究， 超聲影像能顯示原有組織結(jié)構(gòu)動態(tài)變化過程， 識別在持續(xù)應力作用下深部組織壓力性損傷發(fā)生。

超聲成像測量儀通過回聲圖像測量真皮厚度、組織結(jié)構(gòu)的致密度等， 在視覺評估可見前較早的檢測到隱匿的深部組織損傷。雖然超聲技術(shù)對設備、操作等均有高要求，但1 項可行性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)培訓可以提高醫(yī)護人員對超聲圖像辯析能力且無明顯差異[10]， 護士可獨立運用超聲作為壓力性損傷的評估工具或獲取專業(yè)人員指導，促進多學科合作。床旁超聲可視化診療， 輔助臨床護士早期實施目標導向性護理策略。

1.2 皮下水分（sub-epithelial moisture, SEM）測量掃描儀 人體皮膚表層具有電容性而深層卻具有導電性，皮下水分反映皮下組織的含水量、決定了其電容和導電性。 細胞壞死、凋亡和炎癥過程血管滲漏導致皮下水分變化，即深部組織損傷發(fā)生。 皮下水分測量掃描儀是通過傳感器測量皮膚表面電容、組織電阻抗、無量綱參數(shù)與表皮水分損失得出皮下水分值， 并生成反映皮下水分變化的光譜圖設備。

張庚贊等[11]提出皮下水分值可作為深部組織壓力性損傷的早期預測因子和可靠指標，在一定程度上反映壓力性損傷的發(fā)展。 Bates-Jensen 等[12]使用皮下水分測量掃描儀在多個護理機構(gòu)進行的1項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：異常皮下水分值早于視覺評估，皮下水分改變與深部組織壓力性損傷發(fā)生或繼發(fā)損傷有關(guān)；1 項針對8～16 歲兒童壓力性損傷評估的研究發(fā)現(xiàn)：受損組織的皮下水分值均高于周圍正常皮膚，研究結(jié)果與成人的一致，與1 期壓力性損傷相關(guān)。 Kim 等[13]進行皮下水分與壓力性損傷關(guān)系的研究，由傷口護士使用皮下水分測量掃描儀收集29 名老年人12 周內(nèi)不同部位皮下水分數(shù)值的改變，同時對比視覺評估，結(jié)果顯示：掃描儀測量指壓變白紅斑部位皮下水分值在1 期壓力性損傷出現(xiàn)之前增加一致，也說明深部組織壓力性損傷發(fā)生風險與皮下水分值呈正相關(guān)。 1 項可行性研究顯示：皮下水分值在視覺評估為壓力性損傷前5 d 就已增加， 增加50 單位提示應干預； 若增加100 單位，1 周后發(fā)生1 期壓傷的風險增加26%～32%，皮下水分值改變可作為早期深部組織壓力性損傷炎癥反應的客觀指標，與幾天后可見的壓力性損傷相關(guān)[14]。 然而，當患者存在嚴重的組織萎縮或惡病質(zhì)時，皮下水分值可能很低；而嚴重水腫或進行性淋巴水腫時，皮下水分值卻很高[15]。 Gershon 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，老年人骶尾部、足踝部壓力性損傷中心部位皮下水分值均明顯低于周圍直徑4 cm 處健康皮膚的皮下水分值，可能與局部缺血缺氧或組織壞死有關(guān)，與之前研究結(jié)果相駁。

皮下水分測量掃描儀可檢測出早期的深部組織損傷， 異常皮下水分值隨著皮膚組織含水量的改變而變化，改變早于視覺評估1 期壓力性損傷發(fā)生前，皮下水分可量化病理損傷的動態(tài)變化。 皮下水分掃描儀檢測影響因素多，國內(nèi)臨床研究少，皮下水分值受壓力影響會因患者體位不同、體壓的時間長短、測量時施加在探頭上的壓力不同存在混雜變量影響測量結(jié)果[15]。 皮下水分值改變多少可以提示有壓力性損傷風險或已發(fā)生，無統(tǒng)一標準，需針對不同人群進行多樣本判定值的研究。

1.3 紅外熱成像(Trillennium Medical Imaging,TMI)測量儀 人體作為紅外輻射源可產(chǎn)生不同的溫度場。紅外熱成像測量儀就是通過獲取溫度場信號，以彩色數(shù)字圖像反映皮膚相對溫差，不受強光影響、靈敏度高、成像效果好。 通過皮膚溫度檢測，直接反映局部血供及氧合狀態(tài)[2]，臨床可早發(fā)現(xiàn)壓瘡、糖尿病足、關(guān)節(jié)病等疾病皮膚炎癥壞死的表現(xiàn)[17]，為判斷皮膚病灶部位提診療證據(jù)，進行損傷的評估預防、愈合監(jiān)測等。

Judy 等[18]使用智能紅外熱成像監(jiān)測皮膚組織的溫度變化，檢測數(shù)據(jù)對比視覺評估，證實了紅外熱成像可對壓力性損傷的風險部位精準定位， 比評估量表具有更強的敏感性與準確性。 日本有報道一種便攜式熱像儀被用作壓力性損傷評估的輔助工具，拍攝的圖片可以客觀地觀察到傷口床及周圍皮膚的溫差變化，存在損傷的區(qū)域溫度較低，且低溫的皮膚均在7 d 后損傷加重[19]。江小瓊等[20]應用紅外熱成像儀監(jiān)測415 例ICU 患者側(cè)臥位時骶尾部皮膚溫度變化趨勢， 獲取動態(tài)熱成像圖分析得出皮膚相對溫差與壓力性損傷發(fā)生存在負相關(guān)的結(jié)論，差異越大，損傷風險越大， 在一定程度上反映深部組織壓力性損傷的進展過程，尤其在入院的第4-第5 天風險增加6.63 倍。

紅外熱成像測量儀作為一種可操作性的數(shù)字化檢測技術(shù)， 可通過監(jiān)測皮膚溫度的數(shù)值變化反映組織灌注及代謝狀況， 損傷發(fā)生前后皮膚溫度分布的規(guī)律性變化， 相對溫差值是預測壓力性損傷早期發(fā)生發(fā)展的重要標志。 但紅外熱成像僅限于接近皮膚表面溫度的測量， 不太可能通過局部溫度變化檢測到皮下深部組織的損傷[21]。同時易受患者體溫或環(huán)境溫度等多種內(nèi)外因素影響， 需要擴大相關(guān)影響因素的研究驗證紅外熱成像檢測的有效性。

1.4 近紅外光譜（near-infrared spectroscopy imag ing,NIRS）測量儀 人體對穿透皮膚組織的近紅外線光（波長700～1000 nm） 具有低吸收和高散射特性， 人體組織在不同氧合狀態(tài)下血紅蛋白對近紅外光吸收特性不同。 近紅外光譜測量儀是應用光學技術(shù)，利用氧合血紅蛋白、還原血紅蛋白與水吸收光譜不同， 實時監(jiān)測微循環(huán)障礙患者局部組織氧含量和血流動力變化[22]。 局部組織氧含量是反映深部組織壓力性損傷的指標之一。

Day 等[23]研究用近紅外光譜探測持續(xù)臥位狀態(tài)骶骨部血流動力學變化， 與無體壓的基線有較大差異，結(jié)果顯示：近紅外光譜監(jiān)測功能隨時間的變化可闡明壓力性損傷的發(fā)展機制。 有研究者將近紅外光譜運用于深部組織壓力性損傷管理， 提出局部組織氧含量是評價深部組織壓力性損傷風險的可靠指標。 張龍等[24]應用該設備測量壓力性損傷高危部位組織的血氧狀況， 結(jié)果顯示持續(xù)壓力作用易導致組織灌注不足，應加強局部組織氧含量檢測，尤其當局部組織氧含量下降至60%時組織壓力性損傷發(fā)生。

皮膚組織氧合狀態(tài)發(fā)生有害變化， 是深部組織壓力性損傷早期形成的原因。 在檢測局部組織氧含量的眾多測量設備中，近紅外光譜測量儀具有無創(chuàng)、便捷的特點。 但僅從局部血氧判斷受多因素影響的壓力性損傷是不夠的，可結(jié)合Braden 量表評估有利于提高早期深部組織壓力性損傷診斷的效率。 但國內(nèi)研究樣本量少， 還需擴大樣本量研究來鞏固這些證據(jù)。

1.5 激光多普勒血流儀（laser-doppler flowmetry,LDF） 激光多普勒血流儀是監(jiān)測人體組織微循環(huán)血流灌注的一種儀器， 皮膚灌注壓 （skin perfusion pressure, SPP）能夠客觀評價微血管功能[25]。 局部皮膚持續(xù)受壓易導致血流灌注量降低， 當皮膚灌注壓≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時提示血管反應性受損，不受皮膚血流變化等的影響[26]，皮膚灌注壓可作為臨床識別壓力性損傷風險的可靠指標之一。

近年來激光多普勒血流儀被用于長期臥床等易發(fā)生壓力性損傷的患者， 以進行早期深部組織壓力性損傷風險識別及傷口預后的評估， 能直觀地了解到患者皮膚微循環(huán)血供情況。 Liao 等[27]使用激光多普勒血流儀測量皮膚對缺血的應激反應性研究，通過平均皮膚血流量評估微血管功能， 從而評判患者的微血管功能受損與壓力性損傷風險的關(guān)系[28]。 值得注意的是， 測量部位和患者動脈血液流動情況會影響外周灌注的數(shù)值， 因此分析時應綜合患者具體情況進行判讀。于彬彬等[28]的創(chuàng)新性研究，用Braden量表評估和激光多普勒血流儀監(jiān)測危重患者骶尾部組織經(jīng)皮氧分壓， 可為壓力性損傷早期監(jiān)測和預防提供依據(jù)。

激光多普勒血流儀能夠簡單快速地測量低水平的皮膚灌注壓和經(jīng)皮氧分壓，具有創(chuàng)傷小、可重復的優(yōu)勢， 有助于臨床進行血流量和血管功能的實時監(jiān)測，較早發(fā)現(xiàn)皮膚低灌注狀態(tài)，識別深部組織壓力性損傷和皮膚衰竭的風險。而重癥患者，低灌注的危險因素易導致急性皮膚衰竭發(fā)生， 目前尚不明確如何使用此技術(shù)對皮膚衰竭與壓力性損傷進行鑒別，有待開展更多研究論證。

2 展望

臨床護士和傷口專業(yè)人員需要無創(chuàng)測量儀器來檢測皮下組織的早期改變， 獲取皮下組織中無法通過視覺觀察到的病理現(xiàn)象[3]，為壓力性損傷防治提供證據(jù)。 經(jīng)研究證識應用超聲、皮下水分、紅外熱成像、近紅外光譜測量儀和激光多普勒血流儀，可對不可見皮下組織損傷進行測量， 測量指標的異常提示與壓力性損傷發(fā)生存在相關(guān)性， 可預測早期深部組織壓力性損傷發(fā)生，為臨床護理工作提供了可定性、定量的評價指標，較視覺評估更早更可靠，有助于早期實施目標導向性護理策略[29-30]。以上測量儀各有優(yōu)缺點，對風險或不可見組織狀態(tài)的評估，尚未無統(tǒng)一的評判標準，還需要進一步的實踐，實現(xiàn)最佳證據(jù)的臨床應用。

相比超聲的臨床運用更廣泛， 有醫(yī)療積累的臨床資料和經(jīng)驗， 克服了其他儀器測量受多種因素的影響，從可視化技術(shù)上較好的解決護理難題[31]，有望可視化影像技術(shù)在護理領(lǐng)域的推廣應用。 未來在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域，護士能像臨床醫(yī)生一樣，在工作中除傳統(tǒng)意義上的視覺評估和經(jīng)驗學外， 學習借助測量儀器獲得可靠循證依據(jù)，做到精準測量和早期評估。針對臨床上可展開的測量技術(shù)， 護士需加強相關(guān)知識的儲備學習、實現(xiàn)知識的轉(zhuǎn)化和應用，讓科技推動護理快速發(fā)展。